線粒體腦肌病1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

呂曉民,郎 悅,張微觀劉,呂 洋

(1.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春130021；2.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 影像科，吉林 長春130021)

*通訊作者

線粒體腦肌病1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

呂曉民1,郎 悅1,張微觀劉1,呂 洋2*

(1.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春130021；2.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 影像科，吉林 長春130021)

線粒體腦肌病(mitochondrial encephalomyopathy，ME)是線粒體功能異常導(dǎo)致的多系統(tǒng)疾病，以腦和肌肉受累最多，為遺傳代謝相關(guān)性疾病，細(xì)胞核基因和線粒體基因異常均可導(dǎo)致其發(fā)生[1]。該病臨床表現(xiàn)多樣、各類型臨床癥狀存在重疊，臨床工作中需與其它疾病審慎辨析。本科室曾診斷線粒體腦肌病1例，現(xiàn)將臨床資料、影像學(xué)及病理特點(diǎn)報告如下，并結(jié)合文獻(xiàn)對其臨床特點(diǎn)及輔助診斷手段進(jìn)行討論。

1 臨床資料

男性，45歲。因反應(yīng)遲鈍、認(rèn)知功能減退8年，為復(fù)查病情于2015年1月20日就診。患者既往兩次腦梗死病史，遺留反應(yīng)遲鈍及記憶力下降及雙耳聽力下降。因反復(fù)腦梗死且青年時期發(fā)病，行肌肉活檢病理見周邊不整深染紅纖維(RRF)，確診為線粒體腦肌病。2013年9月和2014年1月先后兩次無明顯誘因出現(xiàn)言語困難、精神行為異常、頻繁抽搐，給予奧卡西平等治療，癲癇控制良好，認(rèn)知功能無明顯改善。既往2014年活動性結(jié)核病史，規(guī)律抗結(jié)核治療并自述結(jié)核病穩(wěn)定；糖尿病及高血壓病史。查體：血壓158/94 mmHg，心率73次/分，神清，言語欠流利，認(rèn)知力下降，反應(yīng)速度慢，記憶力、計算力、定向力差，四肢肌力正常，肌張力查體不配合。雙下肢腱反射減弱，雙側(cè)病理征陰性。

2014年1月磁共振頭部平掃:雙側(cè)額顳頂葉、海馬、左側(cè)小腦見大致對稱性長及短T1稍長T2信號，F(xiàn)LAIR高信號，DWI見上述部位高信號；雙側(cè)額顳頂葉腦溝、小腦腦溝及蛛網(wǎng)膜下腔增寬。2016年1月磁共振頭部平掃：雙側(cè)額顳頂枕葉、雙側(cè)腦室旁見大片狀T1WI低信號，T2WI高信號，壓水壓脂呈高信號，腦內(nèi)異常信號呈對稱性分布；各腦溝腦裂增寬加深，腦回明顯變細(xì)。2014年1月腦電圖：中度異常腦電圖，彌散性慢波活動增多，中央?yún)^(qū)、雙側(cè)額區(qū)、顳區(qū)可見尖波及尖慢復(fù)合波。簡易智能狀況檢查量表：16分。蒙特利爾認(rèn)知評估量表：9分，日常生活活動能力量表：53分。乳酸(Lac) 4.2 mmol/L(正常值0.5-1.7 mmol/L)。

2 討論

線粒體腦肌病是一組因線粒體結(jié)構(gòu)和功能異常導(dǎo)致的以腦和肌肉受累為主的多系統(tǒng)疾病，其臨床表現(xiàn)因DNA突變程度不同而呈現(xiàn)多樣性，因此臨床診斷存在一定難度。臨床上需注意與ME鑒別的疾病包括腦梗死、腦炎等。本案例患者為中年男性，病程初期以卒中樣表現(xiàn)起病，且具有高血壓病、糖尿病等腦血管病危險因素，發(fā)病時頭部DWI見高信號異常病灶，極易與急性腦血管病混淆。因此，對于卒中樣發(fā)作的患者，應(yīng)關(guān)注其血液中乳酸水平、身材發(fā)育情況、偏頭痛病史、影像學(xué)病灶是否符合血管分布等信息，警惕線粒體腦肌病的可能。此外，對于反復(fù)卒中發(fā)作的患者，應(yīng)動態(tài)觀察其頭部影像學(xué)病灶的變化。該患者2015年1月頭部DWI檢查可見皮層及皮層下高信號，1年后可見病灶的消失和轉(zhuǎn)移，這種病灶經(jīng)數(shù)月消失的現(xiàn)象符合MELAS病灶可逆性、游走性的特點(diǎn)[2]，支持線粒體腦肌病的診斷。

近年來，線粒體腦肌病的影像學(xué)檢測手段，在磁共振灌注成像上取得了新的進(jìn)展。對于存在高乳酸血癥的線粒體腦肌病急性期患者，其顱內(nèi)血管由于高乳酸作用而舒張，引起顱內(nèi)病灶血流量(cerebral blood flow，CBF)及血容量(cerebral blood volume，CBV)增多，與腦梗死、腦炎等灌注成像中病灶處CBF、CBV減少形成對比，較好地區(qū)分了線粒體腦肌病與腦梗死、腦炎[3]。此外，磁共振波譜分析(magnetic resonance spectroscopy，MRS)對鑒別卒中病灶和線粒體腦肌病病灶亦具有意義。MRS具有測定局部病灶乳酸含量的功能。ME中MELAS型的患者，顱內(nèi)病灶處乳酸較高，MRS檢查中可見病灶處顯示出升高的乳酸峰及降低的NAA(N-乙酰天門冬氨酸)峰[4]，可與其它腦損傷鑒別。

該患者的診斷主要依據(jù)骨骼肌病理檢查。RRF是線粒體腦肌病最典型的病理表現(xiàn)。據(jù)Collins等報道[5]，30至50歲者RRF出現(xiàn)率達(dá)1%以上、50歲以上者RRF出現(xiàn)率達(dá)2% 以上時提示線粒體腦肌病。此外，如果骨骼肌病理檢查中出現(xiàn)SDH染色下血管壁強(qiáng)染的SSV現(xiàn)象，亦可顯著提示線粒體腦肌病[6]。

對于伴有抽搐發(fā)作的線粒體腦肌病，腦電圖具有一定鑒別診斷作用。線粒體腦肌病部分典型病例可顯示以枕部為主的周期性偏側(cè)癇樣放電(periodic lateralized epileptiform discharge，PLED)，即為間隔1-2秒周期性反復(fù)出現(xiàn)在一側(cè)半球或一側(cè)局部的棘波、棘慢復(fù)合波、尖波或多棘波等癇樣放電波形。該波形出現(xiàn)的部位有助于線粒體腦肌病與其它急性腦損傷的鑒別——ME的常見部位為枕部，而急性腦血管病、腦炎等急性腦損傷PLED的常見部位為額顳部[7]。但PLED尚屬一種少見波形，本病例中未觀察到。

線粒體腦肌病的治療目前尚無特效辦法，近年有研究顯示MELAS患者在疾病早期補(bǔ)充NO前體物質(zhì)L-精氨酸和L-瓜氨酸具有一定治療效果[8]。此外，基因治療作為新興的治療手段，是目前研究的熱點(diǎn)，值得進(jìn)一步探索。

[1]Suomalainen A and Isohanni P.Mitochondrial DNA depletion syndromes-Many genes,common mechanisms[J].Neuromuscular Disorders,2010,20(7):429.

[2]李國雄 陽,王鳳鳴.MELAS型線粒體腦肌病的MRI診斷[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2009,14(3):144.

[3]Ikawa M,Yoneda M,Muramatsu T,et al.Detection of preclinically latent hyperperfusion due to stroke-like episodes by arterial spin-labeling perfusion MRI in MELAS patients[J].Mitochondrion,2013,13(6):676.

[4]楊喜彪,徐嚴(yán)明,何 度,等.MEL AS綜合征的MRI和MRS表現(xiàn)及臨床意義[J].放射學(xué)實(shí)踐,2014，29(2):149.

[5]Collins S,Byrne E and Dennett X.Contrasting histochemical features of various mitochondrial syndromes[J].Acta Neurol Scand,1995，91(4):287.

[6]Murphy JL,Ratnaike TE,Shang E,et al.Cytochrome c oxidase-intermediate fibres:importance in understanding the pathogenesis and treatment of mitochondrial myopathy[J].Neuromuscul Disord,2012，22(8):69.

[7]劉曉燕.臨床腦電圖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006,444.

[8]El-Hattab AW,Emrick LT,Hsu JW,et al.Impaired nitric oxide production in children with MELAS syndrome and the effect of arginine and citrulline supplementation[J].Mol Genet Metab,2016,117(4):407.

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