顱眶溝通間葉性軟骨肉瘤1例

李 劍，姜 新，張成斌，高靜娜，王 穎，劉 洋，劉 野*

(1.吉林大學第二醫院 病理科，吉林 長春130041;2.吉林大學第一醫院 放療科，吉林 長春130021;3.吉林大學第一醫院 病理科，吉林 長春130021;4.吉林大學第一醫院 病案室，吉林 長春130021;5.吉林大學第一醫院 眼二科，吉林 長春130021)

顱眶溝通間葉性軟骨肉瘤1例

李 劍1，姜 新2，張成斌3，高靜娜3，王 穎4，劉 洋5，劉 野3*

(1.吉林大學第二醫院 病理科，吉林 長春130041;2.吉林大學第一醫院 放療科，吉林 長春130021;3.吉林大學第一醫院 病理科，吉林 長春130021;4.吉林大學第一醫院 病案室，吉林 長春130021;5.吉林大學第一醫院 眼二科，吉林 長春130021)

1 病例資料

患者，男，29歲，1年前無明顯誘因出現左眼視力下降，左側眼球突出，并且逐漸加重，左眼視物不見10余天。眼科檢查：右眼視力0.4，左眼視力無光感。左眼球突出，角膜透明，瞳孔擴大，直徑約6mm，直接對光反射消失，間接對光反射靈敏。左眼眼底視乳頭色淡，界清，C/D=0.6，血管走行及比例大致正常，黃斑中心凹反射清。眼多排CT平掃：左側額顳部顱板下方及眼眶內見不規則形軟組織密度影，大小約5.4 cm×5.2 cm×4.0 cm，邊界不清，其內可見多發斑點狀鈣化密度影，鄰近額顳部內板骨質欠規整，左側眶上壁及外側壁骨質破壞，病變與左側上直肌分界欠清，左側外直肌及視神經受壓移位。左側眼球向前突出。磁共振頭部平掃加普通增強：左側額顳部經視神經管延伸至眶內見片狀稍長T1、稍長T2信號，dark-fluid呈稍高信號，增強掃描呈明顯欠均勻強化，最大層面大小約為5.2 cm×4.8 cm×3.9 cm，病灶與鄰近腦膜關系密切，鄰近腦組織、視神經及左側側腦室前角略受壓；中線結構稍向右側移位。病理大體檢查：送檢褐色不整形組織1堆，體積5 cm×3 cm×2 cm，切面褐色、實性、質韌。局部組織骨樣硬。鏡下改變：腫瘤內見島狀分布

的非典型透明軟骨及軟骨樣基質，其周邊見致密的未分化間葉細胞，細胞排列成血管外皮瘤樣或片狀，細胞短梭形、類圓形及多角形，核深染，胞質少，細胞異型性較小，核分裂象可易見。腫瘤間質內見較多鹿角狀血管間隙。免疫組化結果：CD99(+)，Bcl2(+)，Vimentin(+)，SMA(散在+)，S-100(軟骨細胞+)，Ki-67(+30%)，其余CK、EMA、CD34、CD68、CgA、NSE、Inhibin-α均為陰性。病理診斷：骨外間葉性軟骨肉瘤。

2 討論

間葉性軟骨肉瘤(mesenchymal chondrosarcoma,MC)是軟骨肉瘤較少見的亞型,該腫瘤約占原發性軟骨肉瘤的2%-10%，發病率為0．2-0．7/10萬[1]。約2/3發生在骨組織，以額骨、頜骨、肋骨、脊椎骨、盆骨較多，偶爾發生在跟骨、舌骨，發生于骨外者常見于硬腦(脊)膜、眼眶、四肢或軀干、腹膜后、腎組織，偶見于腦實質、甲狀腺、迷走神經等[2，3]。本例腫瘤大部分位于左側額顳部，經視神經管延伸至眶內，腫瘤與臨近腦膜關系密切，其發生部位較為罕見。骨外間葉性軟骨肉瘤(extraskeletal mesenchymal chondrosareoma，EMC)發病年齡低于普通型軟骨肉瘤，以15-35歲間的青少年最多見，女性略多見。臨床癥狀與發生部位有關，常以局部疼痛、腫脹和腫塊為主要癥狀。發生于眼眶者常出現突眼、視力下降、視物痛，顱內及髓內可引起嘔吐、頭痛，以及各種運動及感覺缺失。本例患者僅以視力下降及眼球突出為主要癥狀，無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等其它臨床癥狀。因患者過去有屈光不正病史，對于視力下降未予重視，因此病程較長。

EMC的影像學表現與內生性軟骨瘤及普通型軟骨肉瘤相似，表現為進行性的邊界不清的溶骨性破壞，伴早期和廣泛的骨皮質斷裂，骨殼輕度硬化，病變可侵及周圍軟組織，很少有骨膜反應，多數腫瘤內有不規則的斑點樣鈣化顆粒，偶有界線不清的骨化條索。

EMC大體常表現為有包膜或浸潤性生長的分葉狀腫塊，大小不一，切面呈灰白色、有光澤，質地中等偏硬，有砂礫感，局灶鈣化、骨化，有時可見軟骨樣半透明區。鏡下可見由成片的未分化間葉細胞和島狀非典型透明軟骨構成的雙向分化結構，二者交界多較清晰，有時互相交錯，且有過渡。軟骨的含量多少不等，偶爾可見骨樣基質和骨組織。未分化間葉細胞呈圓形、卵圓形或短梭形，核深染，胞漿稀少，部分形態與PNET相似；部分形態呈血管外皮瘤樣。但此兩種形態與預后無關[4]。目前該腫瘤并無特異性的分子標記物，普遍認為原始間葉細胞表達vimentin、CD99，可局灶性表達Bcl2、NSE、SMA；軟骨區域瘤細胞表達S-100，不表達EMA、GFAP、CKpan、desmin和Syn等。有文獻報道rum2[5]及Sox9[6]在所有EMC的腫瘤細胞中呈陽性表達，可作為鑒別診斷的重要免疫組織化學標記。Muller[7]等認為EMC的腫瘤細胞基質中含Ⅱ型膠原，在典型的軟骨島區和小細胞區的細胞外基質中存在，其可作為一種特異性和敏感性指標用于鑒別間葉軟骨肉瘤和其他小細胞性惡性腫瘤，特別是在顯微鏡下缺乏明顯的軟骨基質形成的病例中，腫瘤細胞外基質中Ⅱ型膠原的陽性表達則有助于EMC的診斷。

雖然經典的EMC具有雙相分化構型，但兩種腫瘤成分的比例可以相差很大，除應充分取材外，必須與其它腫瘤性疾病相鑒別。(1)Ewing肉瘤/PNET、分化低的滑膜肉瘤：兩種腫瘤均缺乏軟骨島結構，Ewing肉瘤/PNET可見菊形團及假菊形團結構，但病變內缺乏軟骨結構，免疫標記腫瘤細胞可表達CD99和部分神經內分泌標記物，rum2、Sox9及Ⅱ型膠原有助于診斷；滑膜肉瘤呈雙向分化，即可表達Vimentin、CK和EMA。(2)化生性腦膜瘤：可出現軟骨和骨成分，但大部分缺乏未分化間葉細胞成分，免疫組化標記CD99陰性，EMA陽性。(3)血管外皮瘤：當腫瘤以間葉成分為主或活檢穿刺組織內未見軟骨成分時，易誤診為血管外皮瘤。免疫組化血管外皮瘤CD34陽性，網狀纖維染色示網狀纖維圍繞單個腫瘤細胞有助于診斷。

本瘤惡性度高，容易復發和并可發生廣泛轉移，常見經血道轉移至肺和骨。有文獻報道其5年生存率42%-68%，十年生存率28%-32%。治療首選手術完整切除，術前化療可使腫瘤體積縮小、局限，術后可選擇放療或化療。由于此腫瘤的侵襲性較強，當發生于顱內及眶內時，很難完全手術切除，因此術后常常輔以放療降低復發風險，但是其效果仍存在較多爭議。部分學者認為應用伽馬刀治療顱內EMC可以取得較好的療效，但由于病例較少，此種方法仍有待進一步驗證[8]。

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吉林省科技廳青年科研基金項目(20130522179JH)

1007-4287(2017)07-1279-02

2016-05-14)

*通訊作者