麻醉用藥對長Q-T間期綜合征影響

吳 楠， 馬奔卉， 李艷輝， 麻海春

(吉林大學第一醫院 麻醉科，吉林 長春130021)

*通訊作者

麻醉用藥對長Q-T間期綜合征影響

吳 楠， 馬奔卉， 李艷輝， 麻海春*

(吉林大學第一醫院 麻醉科，吉林 長春130021)

長QT間期綜合征(LQTS)，是指心電圖上QT間期延長，伴T波和(或)u波形態異常，臨床表現為室性心律失常，暈厥和猝死的一組綜合征。其病因包括先天性和獲得性兩個方面，獲得性LQTS主要由各種藥物引起。QT間期延長可能發展為室性心律失常如尖端扭轉性室速(TdP)，繼而發展為室顫甚至猝死。現代麻醉中不同麻醉用藥可能誘發心臟復極時間延長，心電圖上表現為QT間期延長。本文主要綜述目前已知各種麻醉用藥對QT間期的影響。

1 正常QT間期與QT間期延長

1.1 正常QT間期

正常QT間期代表心室除極和復極總時長，是QRS波起始至T波終點的時限(如圖1)。QT間期主要受心率影響，許多公式用于校正心率對QT間期影響即校正過的QT間期(QTc)，其中Bazett公式(QTc=QT/√RR)最為常用。

圖1 心電圖示QT間期

1.2 QT間期延長

通常QTc <420 ms，而QTc >440 ms時即認為QT間期延長。女性QTc長于男性，雌激素介導的心臟復極貯備減少可能是女性對藥物所致QT間期延長更加敏感原因。男性及女性QTc正常及異常值具體見表1。QTc間期>500 ms或其較基礎值變化>60 ms即為高度異常，這種情況下發生TdP或心臟事件的危險性增加2-3倍。TdP是一種依賴于QT間期延長的特殊室性心律失常，是介于室性心動過速與心室顫動之間的惡性心律失常，心電圖特點為QRS波以基線為軸，每5-20個心跳電軸向相反方向扭轉，心室率為150-200次/分，RR間期不等。TdP可演變為心室顫動，易發生猝死，是QT間期延長導致的最嚴重心律失常。

長QT間期綜合征包括先天性和獲得性，前者主要由編碼心臟離子通道的基因突變引起，如SCN5A鈉離子通道，獲得性長QT間期綜合征通常由導致QT間期延長的各種藥物引起，如部分抗心律失常藥。

表1 正常和延長的QT間期值

1.3 QT間期延長相關危險因素

圍術期大量誘因可致QT間期延長，如女性、高齡、電解質異常(低鉀、低鎂、低鈣血癥)、心動過緩、完全房室傳導阻滯、中樞神經系統損傷、部分抗心律失常藥物、抗精神病藥、抗抑郁藥、抗生素、止吐藥及某些麻醉藥物等。QT間期延長使患者面臨室性心律失常風險，甚至出現TdP或心源性猝死[1]。

單獨藥物引起的QT間期延長不足以啟動致TdP反應鏈，心電描記QT間期延長不是評價藥物致TdP的唯一指標。有研究表明評估TdP最重要的指標還包括QT間期離散度(QTD)和透壁復極離散度(TDR)。

2 麻醉藥物對QTc影響

2.1 術前用藥與鎮靜

咪達唑侖作為抗焦慮藥和術前用藥并不影響QTc，根據Owczuk R等人[2]的研究，咪達唑侖不改變TDR，因此長QT間期綜合征患者應用咪達唑侖可能相對安全，其他苯二氮卓類藥物對QTc影響尚未檢索到相關數據。抗膽堿能藥阿托品、格隆溴銨作為術前用藥抑制腺體分泌，可延長QTc，術前QTc延長患者應避免使用此類藥。

Hammer GB等人[3]研究顯示顯示右旋美托咪定明顯抑制竇房結和房室結功能，延長兒童QTc。一項右美托咪定對腰麻下行膝關節置換術患者QTc影響研究顯示，右美托咪定可改善腰麻下行膝關節置換術成年患者導致的QTc 延長。

2.2 吸入麻醉藥

吸入麻醉藥氟烷、恩氟烷、異氟烷、地氟烷、七氟烷均延長QTc，機制可能為抑制鉀離子跨膜電流(IK)[4]。每種吸入麻醉藥對慢K+通道和快K+通道影響程度不同，從而導致QTc延長程度不同。盡管研究表明七氟烷延長心臟復極時間，但不影響TDR，故七氟烷致心律失常性較低。有報道稱[5]七氟烷導致TdP，這些報道中可能存在其他混淆因素，故結果值得推敲。Kazanci D等人[6]研究發現地氟烷同時延長QTc和QTD，但未出現嚴重的心率失常，這一結論尚需進一步明確地氟烷對長QT間期綜合征患者的臨床意義。普遍認為，長QT間期綜合征患者圍術期接受β受體阻滯劑治療前提下，吸入麻醉藥通常是安全的。

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2.3 靜脈麻醉藥

2.3.1 丙泊酚 現有研究對丙泊酚關于QTc影響意見不一。Kim DH等人[7]研究認為丙泊酚延長QTc，部分學者認為丙泊酚縮短QTc，Hume-Smith HV等人[8]表明丙泊酚對QTc沒有影響，此外，丙泊酚不影響TDR[8]。在健康患者中，丙泊酚可快速逆轉七氟烷誘發的QTc延長，這對某些長QT間期綜合征患者可能是有益的。

2.3.2 氯胺酮 氯胺酮對QT間期的影響目前沒有報道。但長QT間期綜合征患者不建議使用氯胺酮，因其擬交感活性可能誘發TdP[9]。

2.3.3 依托咪酯 Owczuk R等人[10]報道稱依托咪酯不影響心臟復極，對QT間期無影響，因此對于長QT間期綜合征患者，使用依托咪酯誘導相對安全。

2.4 阿片類鎮痛藥

許多阿片類藥物是K+離子通道阻滯劑，但不是所有阿片類藥物均引起QTc間期延長。目前已證實丙氧酚與QTc延長和TdP相關。即使丙氧酚常規治療劑量也可引起QTc延長[11]。

2.4.2 芬太尼、瑞芬太尼 芬太尼只檢索出麻醉誘導期對QTc影響相關研究，芬太尼不延長麻醉誘導期間QTc，且可能對QT間期改變是保護性作用[8]。同樣，Cafiero[12]發現瑞芬太尼不延長QTc間期，瑞芬太尼可作為具有心律失常風險患者麻醉鎮痛的一種安全選擇。

2.4.3 美沙酮、羥考酮 美沙酮劑量依賴性阻滯快K+離子通道，并延長QTc。據報道，美沙酮誘發TdP見于接受高劑量治療(>200 mg/day)或近期增加藥量患者。因此Cupp M[13]建議接受長期美沙酮治療患者，治療前行基礎心電圖檢查，同時治療期間動態監測心電圖變化。

Fanoe S等人[14]報道羥考酮抑制K+通道，盡管親和力很低。且用于治療患者慢性良性疼痛時，羥考酮對QTc延長呈劑量依賴性。

2.4.4 曲馬多 曲馬多為μ-阿片受體激動劑，同時抑制中樞神經元對去甲腎上腺素再攝取和釋放，和(或)抑制5-羥色胺再攝取。Robert B[11]等人認為曲馬多對心臟電生理影響的研究較小，未檢索到與QTc相關數據。

2.5 非阿片類鎮痛藥

2.5.1 塞來昔布 塞來昔布是環氧化酶-2(COX-2)抑制劑，過去有報道稱新發TdP可能與塞來昔布相關，但該結果受長QT間期綜合征或其他心律失常病史干擾，未來仍需更多大樣本隨機對照試驗證實該結論。

2.5.2 雙氯芬酸 雙氯芬酸被報道影響大鼠主動脈平滑肌細胞K+通道，研究者不認為這將導致QTc發生改變[15]。

2.6 肌肉松弛藥

去極化肌松藥琥珀酰膽堿延長QTc間期，維庫溴銨和阿曲庫銨不影響QTc，維庫溴銨因不影響自主神經系統，更適合用于長QT間期綜合征患者麻醉管理。有文獻稱潘庫溴銨能誘發室性心律失常，但因年份久，其機制及準確性有待驗證。

2.7 術后用藥

2.7.1 止吐藥-氟哌利多、5-羥色胺受體拮抗劑 氟哌利多通過抑制快K+通道延長QTc，因治療劑量可誘發TdP，2001年FAD發出“黑匣子”警告。 5-羥色胺受體拮抗劑昂丹司瓊、格拉司瓊和多拉司瓊均延長QTc，通過抑制K+通道，但很少誘發TdP。盡管如此，上述藥物不建議用于長QT間期綜合征患者。Sang-Hyun K等人[16]研究指出0.3 mg雷莫司瓊與4 mg昂丹司瓊預防術后惡心嘔吐對QT間期影響相似，均不引起健康患者QTc延長。這一結果與之前研究不一致，作者認為可能存在測量儀器差異。

2.7.2 肌松藥拮抗劑 膽堿酯酶抑制劑通常與抗膽堿藥一起使用，后者尤其是阿托品延長QTc，膽堿酯酶抑制劑本身對心臟復極影響不明確。Lock G等人[17]研究顯示新斯的明對QTc影響較小。

2.8 局麻藥對QTc影響

局部麻醉藥(布比卡因、左旋布比卡因和羅哌卡因)對QTc和TDR無顯著影響[18]。利多卡因是酰胺類局麻藥，屬于Ib類抗心律失常藥，能輕度縮短心臟復極時間。有報道稱靜脈注射利多卡因可治療QTc延長患者發生尖端扭轉性室速事件。

綜上所述，QTc延長不是孤立的術后現象，對全身麻醉來說這一現象常見。目前一致認為對健康患者QTc無影響的藥物有咪達唑侖、依托咪酯、阿芬太尼、芬太尼、瑞芬太尼、維庫溴銨和阿曲庫銨。當前安全平穩的麻醉管理，常需多種藥物甚至兩種以上麻醉方式聯合應用，麻醉藥物及麻醉輔助藥物聯合應用對QTc影響將更加復雜，未來研究需關注不同麻醉技術聯合應用對患者QTc影響，及不同圍麻醉期藥物相互作用對QTc影響。

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1007-4287(2017)07-1288-03

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