強直性脊柱炎合并髖關節累及患者骨質疏松癥發病概況及相關因素分析

TanChing-Yuan 戴岷 談裔 胡大偉

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院風濕科，上海 200001

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種主要累及脊柱和骶髂關節為主的慢性全身性疾病，常見癥狀為腰骶部僵硬和疼痛，晚期可發生脊柱強直[1]。AS的基本病理改變是肌腱、韌帶附著點炎，炎癥過程中可引起局部骨侵蝕破壞，以及纖維化、鈣化或新骨形成。骨質疏松癥是炎癥性關節炎的一個特征，但在AS患者并未引起大家重視。有報道顯示，AS并發骨質疏松癥的患病率為18.7%～62%，發病原因及發病機理尚不明確[2-3]。髖關節受累是AS患者預后不良的重要因素，也是AS致殘的重要原因[4]，為此筆者探討AS合并髖關節累及的患者骨質疏松發病情況和可能的相關因素。

1 材料與方法

1.1 資料收集

收集2011年6月-2015年6月年來上海仁濟醫院風濕科就診的合并有髖關節累及的AS患者82例，其中男性68例，女性14例，年齡17～56歲，并以80名年齡和性別相匹配的健康對照者(67名男性和13名女性)作為對照進行研究。所有患者AS診斷均符合修改后的AS紐約標準[5]，并排除全身性疾病或相關的藥物等引起的繼發性骨質疏松。對每個AS患者，收集的資料包括年齡、身高、體重、發病年齡、病程、外周關節炎史、目前的治療方法等。實驗室檢查包括血常規和生化檢查、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)和C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平、HLA-B27等。所有患者常規進行胸腰椎X線片及骨盆正位片。

1.2 疾病活動性評估

體格檢查并記錄外周關節受累情況。強直性脊柱炎疾病活動指數(bath ankylosing spondylitis functional index，BASDAI)用于評估疾病的活動性[6]。該指數包含6個方面：疲勞、脊柱疼痛、外周關節疼痛和/或腫脹、晨僵持續時間和程度，并進行評分。總分數從0分到10分，分數越高表明疾病活動性越強。脊柱活動度用強直性脊柱炎的計量指數(bath ankylosing spondylitis metrology index，BASMI)評估。患者的功能狀況用強直性脊柱炎功能指數(bath ankylosing spondylitis functional index，BASFI)評價，強直性脊柱炎的影像學指標測定采用BASRI-t評分進行分級。

1.3 骨密度(bone mineral density，BMD)測定

采用雙能X線吸收儀進行骨密度測量(Hologic QDR 4500，Waltham，USA)，分別測定腰椎1～4和股骨近端骨密度。骨量異常診斷標準：按照WHO雙能X線的診斷標準，-2.5≤T≤-1.0時診斷為骨量減少；T<-2.5時，診斷為骨質疏松。腰椎和股骨頸只要有一個部位存在骨量減少或骨質疏松，就可診斷為骨量減少或骨質疏松。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組基本資料比較

AS患者和正常對照組的年齡、性別、身高、體重和體重指數差異無統計學意義，見表1。

表1 AS組與正常對照組基本資料Table 1 Basic data in AS group and normal controls

2.2 AS患者的臨床特征

AS患者82例(男性68例，女性14例)，年齡17～56歲，平均30.6歲，身高(171±7.3) cm，體重(64.02±11.02) kg，體重指數(22.1±3.9) kg/m2，病程(3.4±4.7)年，HLA-B27陽性率為92.68%，血沉為48.4(6.0～120) mm/h，C反應蛋白為36.4(4.0～109) mg/dl。其中70例患者處于活動期，即BASDAI≥4，脊柱痛視覺模擬評分≥4，ESR升高。78例AS患者服用非甾體類消炎藥或柳氮磺胺吡啶治療，6例患者曾用TNF-α拮抗劑治療。整個病程曾做骨密度檢測的AS患者共4例，其中僅2例曾抗骨質疏松治療(維生素D或雙磷酸鹽)。

2.3 骨量減少及骨質疏松發病情況

AS合并髖關節累及患者骨量減少或骨質疏松發生率(78.05%)明顯高于健康對照組(32.5%)；與正常對照組比較，AS合并髖關節累及的患者表現出更高的骨量減少(46.3% VS 27.5%)和骨質疏松(31.7% VS 5%)發生率。見表2。

表2 AS患者及正常對照組骨量減少及骨質疏松發病率比較Table 2 Comparison of low BMD and osteoporosis rate between AS patients and normal controls

2.4 骨密度水平

與正常對照組比較，AS合并髖關節累及患者腰椎骨密度水平及股骨頸部位骨密度水平均明顯降低，差異有顯著統計學意義(P<0.001)。見表3。

表3 AS患者及正常對照組骨密度水平的比較Table 3 Comparison of BMD levels between AS patients and normal controls

注：*與正常對照組相比，P<0.001。

2.5 相關性分析

相關性分析顯示，只有ESR與腰椎骨密度顯著正相關(r=0.086,P=0.008)，而年齡、身高、體重、病程、CRP、BMI、BASDAI、BASFI、BASMI等與腰椎骨密度無明顯相關性。股骨頸部位骨密度與身高(r=0.121，P=0.001)、體重(r=0.222，P<0.001)、CRP水平(r=0.079，P=0.011)及BASDAI(r=0.303，P=0.021)呈顯著或極顯著的相關性，而與年齡、病程、BMI、BASFI、BASMI及BASRI-t評分等無明顯相關性。

3 討論

AS是一種與HLA-B27相關的炎癥性脊柱關節病，大多40歲前發病，男性多見，主要以中軸關節慢性炎癥為主，也可累及周圍關節及關節周圍組織[1,5]。近半數AS患者以下肢大關節如髖、膝、踝炎癥為首發癥狀，特別是反復髖關節受累的患者，往往導致嚴重致殘，患者行走、下蹲和坐位困難，部分或完全喪失生活自理能力，預后差[4,7]。筆者對AS患者常規進行骨密度檢測，并建立相應的數據庫。本文作為相關研究的一部分，選擇伴有髖關節受累的AS患者為對象，探討其骨質疏松發病情況及可能相關因素。

近來研究表明，骨質疏松是AS的一個常見并發癥，甚至在疾病的早期即可能出現，如不予重視，晚期可能出現骨折、關節畸形等嚴重并發癥，甚至危及生命[2,8]。Vinder等[9]研究顯示，AS患者腰椎或股骨頸部的骨密度低于健康對照且與疾病活動性和病程無關。但也有報道顯示，AS患者股骨頸部的骨密度降低，但腰椎骨密度不低于健康對照[10]。本研究表明，AS合并髖關節受累的患者骨代謝異常發生率高，其中腰椎或股骨頸部骨量減少達46.3%，骨質疏松達31.7%，發生率明顯高于正常健康對照。AS合并髖關節受累的患者腰椎和股骨頸部骨密度水平均明顯低于健康對照組，且差異有統計學意義。尤其值得注意的是，這些AS患者中僅有4例既往曾做過骨密度的測定，這4例患者中有2例因骨質疏松服用鈣劑、維生素D及二磷酸鹽進行抗骨質疏松治療，提示AS患者骨密度檢測率及抗骨質疏松治療率極低，AS并發骨質疏松遠未受到醫務人員的重視，未將骨密度檢測作為AS患者常規檢測指標進行評估。

骨質疏松癥可發生于不同性別和年齡，但多見于絕經后婦女和老年男性。AS患者大多發病于40歲以前，年輕男性多見。AS骨密度降低的原因未明，可能與炎癥、遺傳因素、骨代謝異常、維生素D缺乏等有關[8,11-12]。以往研究表明，AS患者骨密度降低與疾病活動性的關系尚不明確。有報道顯示AS患者骨量降低與ESR、CRP及疾病活動度無關[13]，但也有資料顯示，AS患者腰椎骨密度與ESR、CRP負相關，股骨頸骨密度與ESR、CRP不相關；BASRI積分與AS骨密度降低有關[9]。筆者對AS合并髖關節累及的患者骨質疏松可能的相關因素進行了分析，顯示ESR與腰椎骨密度顯著相關，而股骨頸骨密度與身高、體重、CRP水平及BASDAI有顯著或極顯著的相關性，提示炎癥指標ESR及CRP水平升高、高疾病活動度亦是AS患者骨丟失的危險因素。

嚴重骨質疏松癥患者容易發生脊椎變形及椎體壓縮性骨折[2,14]。有研究顯示，脊柱亦是AS患者容易發生骨折的一個關鍵部位。不同的研究報道AS患者椎體骨折發生率也不相同[15]。此外，骨贅形成是AS患者椎體受影響的重要特征，尤其是病情晚期患者，大多有椎體骨贅形成，脊柱活動受限。一些研究顯示，腰椎骨贅形成對腰椎骨密度的檢測有一定的影響，也有報道顯示腰椎骨密度值與脊椎壓縮性骨折之間沒有關聯[16]。本研究結果顯示，AS組腰椎骨密度值明顯低于對照組，這可能與所選患者處于AS病程早期或者腰椎骨贅形成尚未發生有一定關系。此外，在本研究中僅發現一例患者出現腰椎壓縮性骨折。筆者將對這些AS患者進行長期隨訪，已經發生骨質疏松的患者積極給予抗骨質疏松治療，并定期檢測骨密度，監測其骨質疏松及椎體壓縮性骨折的情況。

總之，AS合并髖關節受累的患者腰椎和股骨頸部位骨密度較正常人明顯降低，高疾病活動度、炎癥指標ESR及CRP水平升高是AS合并髖關節受累患者骨丟失的危險因素。對有髖關節受累的AS患者，臨床上一方面要積極治療，控制病情活動，同時要定期檢測骨密度，及時給予抗骨質疏松治療。