質(zhì)量控制小組在減少躁動患者非計劃性拔管中的價值分析

婁艷華 邵寒梅 胡惠賢 周用桂

質(zhì)量控制小組在減少躁動患者非計劃性拔管中的價值分析

婁艷華 邵寒梅 胡惠賢 周用桂

目的探討質(zhì)量控制(QC)小組活動在減少躁動患者非計劃性拔管(UEX)中的應用效果。方法116例留置導尿的躁動患者作為研究對象, 將2015年1～6月留置導尿56例患者設為對照組, 將2015年7～12月留置導尿60例患者設為觀察組。對照組留置導尿期間采用常規(guī)護理, 觀察組成立QC小組,按照PDCA循環(huán)法, 對躁動患者UEX進行現(xiàn)狀調(diào)查, 分析躁動患者UEX的原因, 針對主要原因制定措施, 組織實施, 實施6個月后對效果進行評價總結(jié)。結(jié)果觀察組患者UEX發(fā)生率為3.3%, 明顯低于對照組的32.1%, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。結(jié)論開展QC小組活動不僅降低了躁動患者UEX發(fā)生率,還充分調(diào)動了護士主觀能動性和工作積極性, 值得在臨床應用中推廣。

質(zhì)量控制活動；躁動患者；尿管；非計劃性拔管

神經(jīng)外科患者易出現(xiàn)躁動, 留置氣囊導尿管后會出現(xiàn)尿道刺激征, 發(fā)生非計劃性拔管(unplanned extubation, UEX)的風險較高［1］。為此, 本科開展了題為“降低躁動患者UEX比率”的質(zhì)量控制(quality control, QC)活動, 歷時6個月。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1. 1一般資料 選取2015年1～12月在本科住院留置導尿的躁動患者116例。選取標準：醫(yī)療診斷至少為腦挫裂傷、腦出血、腦動脈瘤之一；格拉斯哥昏迷量表 (GCS)評分為8分以上并留置雙腔氣囊導尿管。將2015年1～6月留置導尿56例患者設為對照組, 將2015年7～12月留置導尿60例患者設為觀察組。

1. 2方法 對照組留置導尿期間采用常規(guī)護理, 觀察組按照PDCA循環(huán)的4個階段、8個步驟進行護理。成立QC小組, 分工如下：圈長1名, 秘書1名, 組員8名, 小組共10人,均由護士自愿報名擔任, 請本區(qū)護士長任督導員, 起監(jiān)督和指導作用。活動頻率：2周1次。

1. 2. 1P階段 ①找問題：針對本科2015年1～6月18例患者UEX的現(xiàn)狀(發(fā)生率為32.1%), 拋出活動的主題是如何降低躁動UEX的比率。②找原因：圈長安排人員自制調(diào)查表, 內(nèi)容包括患者年齡、留置尿管日期, 尿管固定方法、拔管前已有的防護措施、拔管時患者的意識狀態(tài)、GCS評分,是否使用鎮(zhèn)靜劑, 有無家屬, 家屬是否知道患者拔管的危險性, 有無重新置管等進行調(diào)查。③針對調(diào)查結(jié)果, 組織全科護士發(fā)揮“頭腦風暴”效應, 對已發(fā)生的18例非計劃性拔除尿管的患者, 運用魚骨圖從“人、機、物、法、環(huán)”5個方面進行原因分析及討論。通過魚骨圖的逐層分析, 小組成員從7個末端原因, 找出其中6個為主要原因：護理人員不夠重視；躁動患者約束帶固定方法欠牢固；尿管固定方法不妥；家屬不夠重視；宣教不到位；監(jiān)控力度不夠［2］。④6個月內(nèi)將患者UEX的比率降低到5%以下, 圍繞這一目標, 應用5W1H方法, 小組成員制定出切實可行的措施。

1. 2. 2D階段 按照計劃措施實施, 具體實施方法如下。①加強教育, 人人重視。護士長利用早上交班時間, 對全體護理人員進行思想教育, 強調(diào)意外拔管的危害, 充分調(diào)動和發(fā)揮人人參與安全管理的意識, 加強巡視。對于意識不清、躁動不安且留置導管的患者, 護士針對性的加強巡視, 隨時觀察約束效果, 管道外露長度及固定情況納入床邊交接班必查內(nèi)容。②躁動患者實施正確有效的肢體約束, 組織護理人員進行約束帶固定方法的培訓, 要求人人必須掌握, 并進行理論及現(xiàn)場操作考核, 考核成績記入層級培訓手冊, 作為日后護士晉升的參考數(shù)據(jù)。③改良尿管的外固定方法。常規(guī)對患者尿管進行球囊內(nèi)固定+蝶形膠布固定。石麗琴［3］指出予煩躁不安的患者留置導尿時, 固定導尿管不要過緊, 留有牽拉的余地。所以本研究中將患者尿管在距離尿道口約10～15 cm的位置用蝶形膠布固定在大腿內(nèi)上1/3處。張慶等［4］指出臨床上對留置導尿男患者采用從大腿上方繞行的外固定方法, 可增加患者舒適度, 并有效降低泌尿系感染的機會, 同時減少皮膚壓痕、導管扭曲折疊引流不暢的不良事件發(fā)生率。本研究對所有患者, 不分男女, 均將尿管繞行大腿上方, 然后將尿袋經(jīng)褲腳穿出, 固定在床尾約1/3處。特別指出本固定方法一定要使用康維抗返流尿袋(康樂保公司生產(chǎn)), 因該尿袋有120 cm超長導管, 完全不影響患者翻身, 更換床單［5］。④加強與患者及家屬的溝通, 引起患者家屬的重視［6］。⑤對患者家屬進行詳細的健康宣教, 囑家屬不可隨意幫患者解除約束, 告知發(fā)生自行拔除尿管的危險性。⑥加強監(jiān)督, 護士長不定期抽查躁動患者的尿管固定方法及約束帶的使用和固定方法, 對在活動實施過程中存在的問題及時反饋給圈長,圈長再和組員一起分析探討并及時調(diào)整措施, 再按照新措施實施, 保證QC活動的順利開展［7-9］。

1. 2. 3C階段 按照計劃實施6個月, 收集的60例患者,發(fā)生非計劃拔管2例, UEX發(fā)生率為3.3%, 達到了預定目標5%以下。

1. 2. 4A階段 圈長負責把QC活動成果標準化, 納入層級培訓內(nèi)容。本次QC活動進展順利, 無遺留未解決問題。

1. 3觀察指標 比較兩組UEX的發(fā)生率。

1. 4統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組患者UEX發(fā)生率為3.3%, 明顯低于對照組的32.1%, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1兩組患者UEX發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

QC活動是指一個組織, 以質(zhì)量為中心, 以全員參與為基礎(chǔ), 目的是解決和改善工作中的質(zhì)量問題［10］。此次QC活動的實施增強了團隊精神和凝聚力, 同時也普及法律意識及自我保護能力。提高了護士主動發(fā)現(xiàn)問題, 解決問題的能力,如在一次小組會議討論中, 有護士提出, 在用蝶形膠布固定尿管時, 盡量固定在肢體偏癱的一側(cè), 這樣就可以使有力的那只手遠離尿管, 減少患者UEX的可能性。2周1次的小組會議, 給大家提供了共同溝通和交流的平臺, 針對科室難題,共同尋找良策。充分調(diào)動了護士的工作主動性, 積極性, 創(chuàng)造性及參與管理的意識, 提高了護士的工作熱情、責任心,還能加強護患溝通, 減少護患矛盾。

本次研究結(jié)果顯示, 觀察組患者UEX發(fā)生率為3.3%, 明顯低于對照組的32.1%, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。由此可見, 在QC活動中, 通過標準的制定、執(zhí)行、改進和修訂等循環(huán),每循環(huán)一次, 原有的標準要修改一次, 標準提高了, 質(zhì)量也就提高了一個層次, 使護理質(zhì)量不斷提高。對照組18例UEX患者, 有12例造成黏膜損傷, 尿道大出血, 均是請泌尿外科醫(yī)生會診, 重新留置三腔導尿管, 予生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗3 d后尿液變清, 無再出血；有4例重置尿管后見少量血尿,無作特殊處理；有2例可自行排尿。實驗組2例UEX患者, 1例是術(shù)后6 h女性患者, 已清醒, 要求夜班護士拔除尿管,護士怕患者未能自行排尿, 未拔除, 后患者自行拔除, 因氣囊水不足5 ml, 未造成尿道出血, 患者可自行排尿；另1例是煩躁患者, 因家人松開約束帶造成患者自行拔除, 尿道有少量出血, 予重置尿管后行膀胱沖洗一次, 無再出血。

綜上所述, 開展QC小組活動不僅降低了躁動患者UEX發(fā)生率, 還充分調(diào)動了護士主觀能動性和工作積極性, 值得在臨床應用中推廣。

［1］ 邢文英. QC小組基礎(chǔ)教程.北京:原子能出版社, 1998:8.

［2］ 李愛文, 李春霞, 謝雅瑩, 等. QC活動在減少躁動患者非計劃拔除胃管中的應用效果. 國際護理學雜志, 2015(16):2255-2257.

［3］ 石麗琴.留置導尿患者護理中的循證護理.中外醫(yī)學研究, 2012, 10(13):92-93.

［4］ 張慶, 管玉梅.男患者留置導尿體外引流管兩種固定位置效果比較.護理學雜志, 2012, 27(20):73-74.

［5］ 馮青云, 張冬英, 劉美芹, 等. 護理品質(zhì)改進活動降低老年病人非計劃性拔除胃管發(fā)生率. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報, 2014, 20(20): 3199-3202.

［6］ 覃秋旺. 品管圈活動在降低留置胃管非計劃性拔管率中的應用. 臨床護理雜志, 2016, 15(4):68-70.

［7］ 何影, 李歡, 李文強. 品管圈活動降低胃管非計劃性拔管率的評價. 中國校醫(yī), 2016, 30(8):634-635.

［8］ 馮麗欽, 牛玉萍, 展麗元, 等. 分時段人性化保護性約束對CCU預防留置胃管患者非計劃性拔管的效果觀察. 中國循環(huán)雜志, 2013(s1):255-256.

［9］ 施宇, 劉文平, 李秋儒. 腦卒中患者非計劃性拔除胃管的臨床分析與應對措施. 吉林醫(yī)學, 2013(8):1557-1559.

［10］ 陳桂蘭, 王芬, 戴秀娟, 等. 品管圈活動在降低留置胃管患者非計劃性拔管率中的應用. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(18): 75-77.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.13.105

2017-04-13］

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