乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程

中國肝炎防治基金會， 中華醫學會感染病學分會， 中華醫學會肝病學分會

防治指南

乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程

中國肝炎防治基金會， 中華醫學會感染病學分會， 中華醫學會肝病學分會

肝炎， 乙型； 母嬰傳播； 臨床管理； 共識

母嬰傳播是HBV的重要傳播途徑，加強慢性HBV感染孕婦及其所分娩嬰兒的規范化管理是切斷母嬰傳播的有效途徑，為規范我國HBV母嬰阻斷臨床管理，我們組織感染病學、肝病學、免疫學與產科學專家參照國內外公認乙型肝炎防治指南[1-5]和最新研究成果[6-8]形成《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》，包括從初次產檢的篩查到嬰兒乙型肝炎免疫接種效果的評價，共10個連續的環節。

1 篩查

所有在門診初次產檢的孕婦，按要求篩查乙型肝炎、梅毒和艾滋病[9]，其中HBV血清標志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc；若HBsAg陰性，提供檢測結果咨詢，并指導常規孕期保健；若HBsAg陽性，需繼續評估乙型肝炎相關病情。

2 評估

對于HBsAg陽性的孕婦，需進一步檢測HBV DNA水平、肝功能生化指標和上腹部超聲。(1)若HBV DNA陽性，排除其他相關因素后，出現ALT顯著異常，≥5×正常值上限(ULN)，或診斷為肝硬化者，在充分溝通和知情同意的情況下，經感染科醫生或肝病科醫生評估后，建議給予替諾福韋酯(TDF)或替比夫定(LdT)進行抗病毒治療；(2)若HBV DNA陽性，ALT 在≥2×ULN～<5×ULN時可繼續觀察，如果觀察期間ALT≥5×ULN，則按2(1)處理；如果ALT<2×ULN，則按2(3)處理；如果隨訪至妊娠24周ALT仍在≥2×ULN～<5×ULN，在充分溝通和知情同意的情況下，給予TDF或LdT進行抗病毒治療；(3)若HBV DNA陽性，ALT正常或僅輕度異常(ALT<2×ULN)、無肝硬化表現，建議暫不處理，繼續隨訪觀察。在隨訪期間，如果出現ALT持續升高(ALT≥2×ULN)，則根據ALT水平按2(1)或2(2)處理，注意加查TBil和PTA。

3 妊娠期管理[1]

肝功能正常或輕度異常的未服用抗病毒藥物的孕婦，在妊娠中期檢測HBV DNA水平(推薦用高靈敏試劑檢測)，根據HBV DNA水平，決定是否需要進行抗病毒治療，以阻斷母嬰傳播。(1)若孕婦HBV DNA≥2×106IU/ml，在充分溝通和知情同意的情況下，可于妊娠24～28周給予TDF或LdT進行抗病毒治療。分娩前應復查HBV DNA，以了解抗病毒治療效果及母嬰傳播的風險；(2) 若孕婦HBV DNA<2×106IU/ml，則不予干預，繼續觀察。

4 分娩管理

(1)分娩方式：分娩方式與母嬰傳播風險沒有確切關系[10-11]，根據產科指征決定分娩方式；(2)新生兒處理：新生兒出生后立即移至復蘇臺，離開母血污染的環境；徹底清除體表的血液、黏液和羊水；處理臍帶前，需再次清理、擦凈臍帶表面血液等污染物，按操作規程安全斷臍。

5 停藥時機

以阻斷母嬰傳播為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，產后即可停藥；以治療乙型肝炎為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，產后不建議停藥，停藥標準及時機可參照《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[1]中相關內容。

6 嬰兒免疫[1,12]

(1)出生12 h內，在大腿前部外側肌肉或上臂三角肌內注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)100 IU；(2)同時在另一側大腿前部外側肌肉或上臂三角肌內注射重組酵母乙型肝炎疫苗10 μg/0.5 ml，在嬰兒1月齡和6月齡時分別注射第2和第3針乙型肝炎疫苗(各10 μg/0.5 ml)；(3)若嬰兒第2針乙型肝炎疫苗延遲時間在3個月以內，則盡快補打第2針，第3針仍在6月齡時注射；若超過3個月，應盡快接種第2針疫苗，至少間隔2個月后可接種第3針；(4)低體質量兒(<2000 g)或早產兒的免疫接種：低體質量兒(<2000 g)或早產兒于出生12 h內接種HBIG 100 IU+重組酵母乙型肝炎疫苗10 μg/0.5 ml，并于1、2和7月齡各注射1針乙型肝炎疫苗10 μg/0.5 ml；如母親HBsAg不詳，則按母親HBsAg陽性處理，即于出生12 h內接種HBIG 100 IU+乙型肝炎疫苗10 μg/0.5 ml，同時盡快檢測母親HBsAg，如母親HBsAg陽性，嬰兒于1、2和7月齡各注射1針乙型肝炎疫苗10 μg/0.5ml；如母親HBsAg陰性，出院時或1月齡時接種乙型肝炎疫苗10 μg/0.5 ml，并在2和7月齡各注射1針乙型肝炎疫苗10 μg/0.5 ml。

注意在完成3針乙型肝炎疫苗注射后1個月，檢測HBsAg和抗-HBs，了解免疫應答和HBV母嬰阻斷情況。

7 母乳喂養

(1)母親未服用抗病毒藥物者，新生兒接受規范的聯合免疫之后，可以進行母乳喂養[1-2]；如母乳喂養期間母親出現乙型肝炎活動，可參照《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[1]中慢性乙型肝炎患者管理辦法處理；(2)以阻斷母嬰傳播為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，分娩后停藥，可以母乳喂養；(3)以治療乙型肝炎為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，分娩后繼續用藥，由于乳汁中存在少量的抗病毒藥物對嬰兒的安全性尚不清楚，目前不建議母乳喂養。但有研究表明，TDF在乳汁中藥物含量少、毒性有限[13]。

8 母親產后隨訪

(1)產后繼續服用抗病毒藥物者，按慢性乙型肝炎患者的隨訪方案進行隨訪，每3個月復查肝功能、HBV DNA；每6個月復查乙型肝炎血清標志物、甲胎蛋白、上腹部超聲和肝臟瞬時彈性成像檢查；(2)產后停藥者及未服用抗病毒藥物者，產后6～8周復查肝功能、HBV DNA。如果肝功能正常，以后每3～6個月復查肝功能、HBV DNA。如果肝功能異常，可參照《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[1]中乙型肝炎患者管理辦法處理。

9 嬰兒隨訪

嬰兒完成乙型肝炎全程免疫接種1個月后，抽靜脈血查HBsAg和抗-HBs，如HBsAg陽性，加查HBV DNA和肝功能。

10 嬰兒乙型肝炎免疫接種效果評價

嬰兒完成乙型肝炎全程免疫接種1個月后隨訪：(1)免疫接種失敗，發生母嬰傳播：HBsAg陽性，伴或不伴HBeAg陽性，以后按HBV感染者進行隨訪；(2)免疫接種無應答：HBsAg和抗-HBs均為陰性，無論抗-HBe及抗-HBc陽性與否，建議檢查HBV DNA，如果HBV DNA為陰性，則使用重組酵母乙型肝炎疫苗10 μg/0.5 ml，重復0-1-6程序，完成復種后1個月，檢測HBsAg和抗-HBs，了解免疫應答和HBV感染情況；(3)免疫接種成功：如果HBsAg陰性，同時抗-HBs陽性表明免疫接種成功。如果抗-HBs<100 mIU/ml，為低應答；如果抗-HBs≥100 mIU/ml，為中強應答。

乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程如圖1。

乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程編寫成員

主審:莊 輝

顧問：楊希忠 賈繼東 魏 來 段鐘平 崔富強 Po-Lin Chan

主編：侯金林

編者(按姓氏筆畫排序)：

丁 洋 毛 青 劉志華 李 杰 李增德

張 華 謝 青 韓國榮 竇曉光

圖1 乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程

[1] Chinese Society of Hepatology and Chinese Society of Infectious Diseases, Chinese Medical Association. The guideline of prevention andtreatment for chronic hepatitis B: a 2015 update[J]. J Clin Hepatol, 2015, 31(12): 1941-1960. (in Chinese) 中華醫學會肝病學分會， 中華醫學會感染病學分會. 慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)[J]. 臨床肝膽病雜志， 2015， 31(12)：1941-1960.

[2] Chinese Society of Gynecology and Obstetrics, Chinese Medical Association. The guideline of prevention for mother-to-child transmission of hepatitis B [J]. Chin J Obstet Gynecol, 2013, 48(2): 151-154. (in Chinese) 中華醫學會婦產科學分會產科學組. 乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南 [J]. 中華婦產科雜志, 2013, 48(2): 151-154.

[3] TERRAULT NA, BZOWEJ NH, CHANG KM, et al. AASLD guidelines for treatment of chronic hepatitis B[J]. Hepatology, 2016, 63(1): 261-283.

[4] SARIN SK, KUMAR M, LAU GK, et al. Asian-Pacific clinical practice guidelines on the management of hepatitis B: a 2015 update[J]. Hepatol Int, 2016, 10(1): 1-98.

[5] European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines: management of chronic hepatitis B virus infection [J]. J Hepatol, 2012, 57(1): 167-185.

[6] ZHANG H, PAN C, PANG Q, et al. Telbivudine or lamivudine use in late pregnancy safely reduces perinatal transmission of hepatitis B virus in real-life practice[J]. Hepatology, 2014, 60(2): 468-476.

[7] HAN GR, CAO MK, ZHAO W, et al. A prospective and open-label study for the efficacy and safety of telbivudine in pregnancy for the prevention of perinatal transmission of hepatitis B virus infection[J]. J Hepatol, 2011, 55(6): 1215-1221.[8] PAN CQ, DUAN Z, DAI E, et al.Tenofovir to prevent hepatitis B transmission in mothers with high viral load[J]. N Engl J Med, 2016, 374(24): 2324-2334.

[9] National Health and Family Planning Commission of the People′s Republic of China. Action plan to prevent mother-to-child transmission of AIDS, syphilis, and hepatitis B (2015)[EB/OL]//http: //www.nhfpc.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2015/06/20150615151817186.docx. (in Chinese) 國家衛生和計劃生育委員會. 預防艾滋病、梅毒和乙型肝炎母嬰傳播工作實施方案(2015年版)[EB/OL]//http: //www.nhfpc.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2015/06/20150615151817186.docx.

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[13] BENABOUD S, PRUVOST A, COFFIE PA, et al. Concentrations of tenofovir and emtricitabine in breast milk of HIV-1-infected women in Abidjan, Cote d′Ivoire, in the ANRS 12109 TEmAA Study, Step 2 [J]. Antimicrob Agents Chemother, 2011, 55(3): 1315-1317.

引證本文：Chinese Foundation for Hepatitis Prevention and Control; Chinese Society of Infectious Diseases, Chinese Medical Association; Chinese Society of Hepatology, Chinese Medical Association. Management algorithm for interrupting mother-to-child transmission of hepatitis B[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(7): 1214-1217. (in Chinese) 中國肝炎防治基金會， 中華醫學會感染病學分會， 中華醫學會肝病學分會. 乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(7): 1214-1217.

(本文編輯：朱 晶)

Management algorithm for interrupting mother-to-child transmission of hepatitis B

ChineseFoundationforHepatitisPreventionandControl;ChineseSocietyofInfectiousDiseases,ChineseMedicalAssociation;ChineseSocietyofHepatology,ChineseMedicalAssociation

hepatitis B; mother-to-child transmission; clinical management； consensus

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.07.003

2017-06-08；

2017-06-08。

侯金林，電子信箱：jlhousmu@163.com。

R512.62

B

1001-5256(2017)07-1214-04