經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)專家共識(shí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)介入學(xué)組

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)專家共識(shí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)介入學(xué)組

門(mén)體分流術(shù), 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)； 共識(shí)

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS)是指經(jīng)頸靜脈入路從肝靜脈穿刺肝內(nèi)門(mén)靜脈，在肝靜脈與門(mén)靜脈之間建立門(mén)-體分流道，以達(dá)到降低門(mén)靜脈壓力、治療食管胃靜脈曲張破裂出血和頑固性腹腔積液等一系列門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥的微創(chuàng)介入治療技術(shù)。自20世紀(jì)80年代末R?ssle等[1]首次采用TIPS成功治療1例門(mén)靜脈高壓靜脈曲張出血伴大量腹腔積液患者以來(lái)，該技術(shù)廣泛用于治療門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥，適應(yīng)證也逐步擴(kuò)展[2-3]。TIPS技術(shù)20世紀(jì)90 年代初被引入中國(guó)，在徐克等[4]國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展TIPS 的一批介入放射學(xué)專家的不懈努力下，TIPS技術(shù)得以在全國(guó)范圍內(nèi)大力推廣，并取得了可喜的成績(jī)[3,5-24]。經(jīng)過(guò)近30年的不斷探索和發(fā)展，對(duì)TIPS的適應(yīng)證、禁忌證、技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、血管內(nèi)支架的選擇和術(shù)后并發(fā)癥等方面的認(rèn)識(shí)已經(jīng)有了明顯提升[2,25]。為了進(jìn)一步規(guī)范TIPS的臨床應(yīng)用并提高療效，中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)介入學(xué)組組織有關(guān)專家，參考近年來(lái)國(guó)內(nèi)外同類文獻(xiàn)并結(jié)合我國(guó)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在最新門(mén)靜脈高壓或TIPS相關(guān)專家共識(shí)或指南的基礎(chǔ)上[2-3,5-28]，經(jīng)反復(fù)討論后初步達(dá)成以下共識(shí)，以期對(duì)臨床實(shí)踐起到指導(dǎo)作用。

本共識(shí)以已發(fā)表的文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，主要面向臨床醫(yī)師，在應(yīng)用中兼顧靈活性。采用證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和推薦強(qiáng)度系統(tǒng)。證據(jù)質(zhì)量分為高(A)、中(B)、低或極低(C)3個(gè)等級(jí)，推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)(1)、弱(2)2個(gè)等級(jí)[29](表1)。證據(jù)質(zhì)量越高，推薦強(qiáng)度越強(qiáng)。在沒(méi)有明確證據(jù)存在的條件下，推薦意見(jiàn)主要基于參與討論專家的共識(shí)。

表1 證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和推薦強(qiáng)度分級(jí)系統(tǒng)內(nèi)容

1 TIPS 適應(yīng)證

1.1 急性食管靜脈曲張出血的推薦意見(jiàn)

(1)“挽救性”TIPS：肝功能Child-Pugh A 級(jí)經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療失敗的急性出血，覆膜支架TIPS可以作為挽救措施(B，1)。

急性食管胃靜脈曲張出血是肝硬化患者的致命性并發(fā)癥，6周病死率高達(dá)15%～20%[30]。目前，急性靜脈曲張出血的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是血管活性藥物(特利加壓素或生長(zhǎng)抑素等)聯(lián)合內(nèi)鏡治療(內(nèi)鏡套扎)，并盡早使用抗生素。對(duì)于經(jīng)藥物及內(nèi)鏡治療5 d內(nèi)不能控制的出血或再出血，可選擇“挽救性”TIPS治療[26]。15項(xiàng)觀察性研究的結(jié)果顯示，TIPS對(duì)急性靜脈曲張出血患者的出血控制率達(dá)90%～100%[31]。

(2)早期TIPS：對(duì)于食管靜脈曲張及Ⅰ型、Ⅱ型食管胃靜脈曲張(GOV1 和GOV2)急性出血的患者，在初次藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療后，若存在治療失敗的高危因素(Child-Pugh 評(píng)分C 級(jí)<14 分或Child-Pugh 評(píng)分B 級(jí)有活動(dòng)性出血)，應(yīng)在72 h 內(nèi)(最好在24 h 內(nèi))行覆膜支架TIPS 治療(A，1)。

Monescillo等[32]通過(guò)測(cè)量肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)，將急性靜脈曲張出血患者分為高危組(HVPG≥20 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)和低危組(HVPG<20 mm Hg)，發(fā)現(xiàn)對(duì)高危組早期(24 h內(nèi))實(shí)施TIPS，較藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療的出血控制失敗率(分別為12%和50%)以及6周病死率(分別為35%和62%)顯著降低[32]。但HVPG為侵入性操作，僅在少數(shù)較大醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以開(kāi)展，廣泛應(yīng)用受限。多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)結(jié)果顯示，對(duì)急性靜脈曲張出血的高危患者，在出血后72 h內(nèi)行覆膜支架TIPS，與采用藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療相比，控制急性出血失敗或再出血率顯著減低，近期或遠(yuǎn)期生存率明顯提高，并且肝性腦病(HE)的發(fā)生率沒(méi)有增加[33-34]。一項(xiàng)歐洲大樣本(n=2168)國(guó)際多中心注冊(cè)研究結(jié)果提示，早期TIPS 可以改善Child C 級(jí)患者的生存，對(duì)Child A級(jí)、Child B級(jí)的生存無(wú)明顯影響[35]。但也有學(xué)者通過(guò)觀察性研究得出相反的結(jié)果，認(rèn)為早期TIPS較標(biāo)準(zhǔn)治療并未明顯改善患者的生存[36]。因此，仍需要大樣本的多中心RCT進(jìn)一步評(píng)估早期TIPS的實(shí)際價(jià)值。

1.2 預(yù)防食管靜脈曲張?jiān)俪鲅耐扑]意見(jiàn)

預(yù)防食管靜脈曲張?jiān)俪鲅獣r(shí)，TIPS 或外科手術(shù)都可以作為內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療失敗后的二線治療，而對(duì)于肝功能較差的患者，則優(yōu)先選擇覆膜支架TIPS(A，1)。

首次靜脈曲張出血后，如果不采取預(yù)防措施，1～2年內(nèi)再出血的發(fā)生率高達(dá)60%，病死率高達(dá)33%[37]。一個(gè)納入了12項(xiàng)RCT 的Meta 分析顯示，與內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療相比，TIPS降低了再出血的發(fā)生率，但增加了HE的發(fā)生率，兩種治療方法在改善患者生存方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[38]。但上述研究采用的均為裸支架，隨著覆膜支架的使用，TIPS支架的通暢率明顯改善。但采用覆膜支架TIPS與內(nèi)鏡聯(lián)合藥物預(yù)防再出血的多中心RCT對(duì)比結(jié)果顯示，二者在改善生存方面的差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[39]。因此，在更強(qiáng)有力的證據(jù)出現(xiàn)之前，覆膜支架TIPS仍然為預(yù)防再出血的二線措施。

1.3 胃靜脈曲張出血的推薦意見(jiàn)

對(duì)保守治療難以控制的急性胃靜脈曲張出血的患者，TIPS 可考慮作為挽救措施，同時(shí)還要栓塞曲張靜脈(B，1)。胃底靜脈曲張破裂出血[GOV2和孤立性胃靜脈曲張1 型(IGV1)]有較高的早期再出血率，可優(yōu)先考慮覆膜支架TIPS 控制急性出血(B，1)。對(duì)出血得到控制的GOV2 和IGV1 患者，首選TIPS 預(yù)防曲張靜脈再出血(B，1)。

胃靜脈曲張最常采用Sarin分級(jí)進(jìn)行評(píng)估和管理[40]。Sarin分級(jí)主要包括以下4種：(1)GOV1：食管靜脈曲張沿胃小彎延伸至賁門(mén)以下；(2)GOV2：食管靜脈曲張延伸至胃底；(3)IGV1：曲張靜脈僅位于胃底；(4)孤立性胃靜脈曲張2型(IGV2)：曲張靜脈位于胃的其他部位。GOV2和IGV1通常被稱為“賁門(mén)胃底曲張靜脈”。胃曲張靜脈的出血風(fēng)險(xiǎn)與曲張靜脈的位置(IGV1>GOV2>GOV1)、大小、紅色征及肝功能不全嚴(yán)重程度相關(guān)[40-41]。

急性胃曲張靜脈出血首選治療與食管靜脈曲張出血類似，包括液體復(fù)蘇、血管活性藥物、抗生素和診斷性內(nèi)鏡等。對(duì)保守治療難以控制的急性胃靜脈曲張出血，挽救性TIPS可以使高達(dá)95%的患者獲得迅速止血[42]。對(duì)于再出血風(fēng)險(xiǎn)較高的胃底曲張靜脈出血(GOV2和IGV1)，可以優(yōu)先考慮行TIPS。

GOV1再出血的預(yù)防策略與食管曲張靜脈類似。TIPS預(yù)防胃靜脈曲張?jiān)俪鲅男Чc預(yù)防食管靜脈曲張?jiān)俪鲅喈?dāng)[43]。TIPS治療組胃靜脈曲張?jiān)俪鲅l(fā)生率明顯低于內(nèi)鏡下注射組織膠，但TIPS組HE發(fā)生率較高，且生存率未改善[44-45]。需要注意的是，胃靜脈曲張出血患者的術(shù)前門(mén)靜脈壓力梯度(portal venous pressure gradient，PPG)通常低于食管靜脈曲張出血患者[43]。因此，單純的減壓治療可能不是最佳治療方法，應(yīng)在減壓的同時(shí)聯(lián)合曲張靜脈或自發(fā)性分流道栓塞[2]。對(duì)于存在較大自發(fā)性胃-腎、脾-腎分流道的患者，或有TIPS禁忌證的患者(如高齡、頑固性HE、肝功能較差等)，可以考慮行球囊導(dǎo)管閉塞下逆行性靜脈栓塞術(shù)(ballon-occluded retrograde cransvenous obliteration, BRTO)[46-49]。

1.4 頑固性腹腔積液、肝性胸腔積液和肝腎綜合征的推薦意見(jiàn)

(1)對(duì)肝硬化頑固性或復(fù)發(fā)性腹腔積液：對(duì)肝硬化頑固性或復(fù)發(fā)性腹腔積液患者，建議優(yōu)先考慮覆膜支架TIPS 治療。對(duì)有心臟舒張功能障礙(二尖瓣口舒張?jiān)缙诜逯?舒張晚期血流峰值≤1)、年齡>60 歲、膽紅素>3 g/L、血小板計(jì)數(shù)<75×109/L 或血鈉濃度<130 mmol/L 的頑固性腹腔積液患者，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡TIPS 的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。

頑固性腹腔積液是肝硬化失代償期的嚴(yán)重并發(fā)癥，中位生存時(shí)間僅6～12個(gè)月。TIPS可以顯著改善頑固性腹腔積液患者尿鈉排泄和血肌酐水平[50]。RCT和Meta分析結(jié)果顯示，對(duì)于頑固性腹腔積液采用裸支架TIPS與大量抽放腹腔積液聯(lián)合白蛋白治療相比，TIPS 控制腹腔積液療效更佳，但TIPS術(shù)后HE的發(fā)生率顯著升高。二者改善生存的效果仍存在較大分歧[51-62]。Bureau等[63]的RCT研究結(jié)果顯示，覆膜支架TIPS可以在明顯改善復(fù)發(fā)性腹腔積液生存的情況下不增加發(fā)生HE的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有心臟舒張功能障礙[64]、年齡>60歲、膽紅素>3 g/L、血小板計(jì)數(shù)<75×109/L或血鈉濃度<130 mmol/L的頑固性腹腔積液患者[61,65]，預(yù)后較差。因此，對(duì)于這些患者應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡TIPS治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。

(2)肝性胸腔積液：TIPS 能有效控制肝性胸腔積液，是治療頑固性肝性胸腔積液的重要方法，但需確認(rèn)保證經(jīng)低鹽飲食及利尿劑治療無(wú)效(B，2)。

肝性胸腔積液是由腹腔積液通過(guò)腹腔-胸腔直接通道進(jìn)入胸腔引起的，少數(shù)患者可以不伴有臨床顯著腹腔積液[50]。TIPS可以降低肝性胸腔積液的復(fù)發(fā)率和減少胸腔穿刺放胸腔積液的頻率。TIPS術(shù)后肝性胸腔積液完全緩解率和部分緩解率分別為65%和15%，TIPS 術(shù)后30 d生存率約80%，而1年生存率為48%～64%[66-72]。由于缺少對(duì)照研究，目前還不明確TIPS是否能改善肝性胸腔積液患者的生存。值得注意的是，TIPS是唯一可以同時(shí)解決肝性胸腔積液和頑固性腹腔積液的治療手段。

(3)肝腎綜合征(hepatorenal syndrome，HRS)：TIPS 可以作為HRS 的一項(xiàng)探索性治療方法，尤其對(duì)于Ⅱ型HRS 患者，其治療地位的確定依靠進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)表的結(jié)果(B，2)。

HRS是嚴(yán)重肝病患者在排除其他明確的原因后出現(xiàn)的腎功能衰竭表現(xiàn)[73]。HRS可分為2型，其中1型屬于快速進(jìn)展的急性腎衰竭(2周內(nèi)肌酐水平>2.5 g/L)，通常伴有引起肝功能及其他臟器嚴(yán)重衰竭的誘因(如自發(fā)性腹膜炎等)；2型表現(xiàn)為進(jìn)展平穩(wěn)的中度腎衰竭。肝硬化伴頑固性腹腔積液的患者易并發(fā)2型HRS，同時(shí)在出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎時(shí)2型會(huì)進(jìn)展為1型，1型HRS的預(yù)后比2型HRS差[74]。TIPS可有效提高腎小球?yàn)V過(guò)率，增加腎臟血流量，降低血肌酐及醛固酮水平[75-77]。Brensing等[75]報(bào)道，1型和2型HRS患者TIPS術(shù)后1年的生存率分別為20%和70%。目前尚缺乏TIPS與其他治療的對(duì)照研究，TIPS在HRS中的應(yīng)用仍然在探索中。

1.5 布加綜合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)的推薦意見(jiàn)

推薦所有BCS 患者接受抗凝治療(B，2)。對(duì)經(jīng)球囊擴(kuò)張治療失敗或不適宜接受球囊擴(kuò)張治療的患者應(yīng)在抗凝治療的基礎(chǔ)上接受TIPS 治療(A，1)。混合型BCS 患者考慮行TIPS 治療前，應(yīng)先采用球囊擴(kuò)張及支架置入開(kāi)通下腔靜脈(A，2)。BCS-TIPS 評(píng)分可用于評(píng)估接受TIPS 治療的BCS患者的預(yù)后，評(píng)分≥7 分者接受TIPS 治療后預(yù)后較差，應(yīng)考慮行肝移植治療(B，2)。

BCS是指肝靜脈流出道阻塞所致的一組病癥，可發(fā)生于自肝靜脈起至下腔靜脈及右心房的任意水平。BCS按照其阻塞位置可分為單純下腔靜脈型(僅有下腔靜脈受累)、單純肝靜脈型(僅有一支或多支肝靜脈受累)和混合型(下腔靜脈和一支及以上肝靜脈受累)[78]；按照阻塞處的病變特點(diǎn)可分為膜性阻塞、短段狹窄、腔內(nèi)血栓、纖維條索化、非特異性改變等[79]。

目前我國(guó)BCS的病因尚未完全清楚，約70%的患者存在高凝狀態(tài)[80]，推薦所有患者接受抗凝治療。BCS 的介入治療主要包括球囊擴(kuò)張和TIPS。存在膜性梗阻或短段狹窄的BCS患者接受球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架植入療效顯著[81-82]。我國(guó)BCS患者常見(jiàn)的阻塞類型是下腔靜脈型、混合型膜性阻塞及短段狹窄。因此，接受球囊擴(kuò)張治療可使多數(shù)患者受益[83-84]。對(duì)于經(jīng)球囊擴(kuò)張治療后癥狀改善不明顯的患者或不適宜接受球囊擴(kuò)張治療的患者，尤其是存在廣泛肝靜脈閉塞、出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的門(mén)靜脈高壓及食管胃底靜脈曲張等嚴(yán)重并發(fā)癥、嚴(yán)重肝瘀血伴有進(jìn)行性肝功能惡化的患者，推薦其接受TIPS治療[79,85]。混合型BCS患者同時(shí)存在下腔靜脈阻塞和肝靜脈阻塞，如果在未開(kāi)通下腔靜脈時(shí)行TIPS手術(shù)，一方面不能使患者更多獲益；另一方面，若后續(xù)癥狀復(fù)發(fā)需要開(kāi)通下腔靜脈時(shí)，TIPS支架的存在也增加了球囊擴(kuò)張手術(shù)的難度。因此，對(duì)于混合型BCS患者推薦先行球囊擴(kuò)張及支架植入開(kāi)通下腔靜脈后再行TIPS手術(shù)[85]。TIPS手術(shù)中使用覆膜支架能夠顯著降低支架功能障礙的發(fā)生率，有利于保證TIPS的長(zhǎng)期有效性[86]。TIPS術(shù)后患者1年和5年生存率分別可達(dá)88%和78%，HE發(fā)生率與其他方法治療的肝硬化患者接近[87]，而支架功能障礙發(fā)生率略高于其他方法治療的肝硬化患者，可能與BCS患者多有骨髓增殖性疾病等血栓前高凝狀態(tài)有關(guān)[88]。BCS-TIPS評(píng)分≥7分者接受TIPS治療后預(yù)后可能較差，應(yīng)考慮肝移植治療。但該評(píng)分僅適用于TIPS治療的患者，用于評(píng)估接受其他治療的BCS患者預(yù)后準(zhǔn)確性不佳[89]。

1.6 門(mén)靜脈血栓(portal vein thrombosis，PVT)的推薦意見(jiàn)

TIPS 在肝硬化或非肝硬化PVT 患者中是可行的，但當(dāng)存在門(mén)靜脈海綿樣變性、門(mén)靜脈纖維化或肝內(nèi)門(mén)靜脈血栓時(shí)，其失敗率和并發(fā)癥相對(duì)較高(B，1)。如果患者無(wú)肝移植計(jì)劃，且門(mén)靜脈或腸系膜上靜脈開(kāi)通不完全時(shí)，可以考慮將支架延伸到門(mén)靜脈或腸系膜上靜脈(B，1)。肝硬化或非肝硬化PVT患者在合理抗凝的基礎(chǔ)上血栓仍進(jìn)一步加重、存在抗凝禁忌證或6 個(gè)月抗凝治療無(wú)反應(yīng)后可以考慮行TIPS(A，1)。

以往PVT曾被作為T(mén)IPS的相對(duì)禁忌證[25]，隨著影像手段的進(jìn)步及操作經(jīng)驗(yàn)的積累，這一觀念正在逐步改變。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，TIPS治療伴有門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥的肝硬化PVT患者可行、有效，技術(shù)成功率達(dá)75%～100%，術(shù)后PVT 的開(kāi)通率達(dá)70%～100%[90-92]。TIPS手術(shù)成功率與PVT的程度和范圍直接相關(guān)[90]。手術(shù)失敗往往和肝內(nèi)門(mén)靜脈完全閉塞、門(mén)靜脈海綿樣變或血栓延續(xù)至腸系膜上靜脈遠(yuǎn)端有關(guān)。在TIPS經(jīng)驗(yàn)比較豐富的醫(yī)療中心，在經(jīng)皮經(jīng)肝或經(jīng)皮經(jīng)脾途徑標(biāo)記門(mén)靜脈的輔助下，這類患者也可以獲得較高的手術(shù)成功率(48.1%～100.0%)[90-91,93]。有關(guān)TIPS 在非肝硬化PVT 中的作用目前的研究較少[94-95]。需要指出的是，在上述研究中，TIPS的指征是門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥，而非PVT 本身，PVT 多在術(shù)前檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)[96]。

對(duì)于伴有PVT的肝移植候選者，TIPS可以用來(lái)再通門(mén)靜脈，并維持其通暢。成功施行TIPS后，在不抗凝的情況下，80%的患者可獲得門(mén)靜脈再通，超過(guò)1/3患者血栓完全消失，這可能是由于TIPS術(shù)后血流量增加(血流沖刷效應(yīng))引起的[90]。

1.7 其他 TIPS對(duì)少見(jiàn)出血部位(如異位曲張靜脈、門(mén)靜脈高壓性胃病等)、肝肺綜合征、肝竇阻塞綜合征/靜脈閉塞病等疾病的療效僅見(jiàn)于個(gè)案報(bào)道，不同研究結(jié)果間也存在較大差異。鑒于目前臨床數(shù)據(jù)較少，暫不作明確推薦。

2 TIPS 禁忌證

2.1 絕對(duì)禁忌證

(1)充血性心力衰竭或重度瓣膜性心功能不全。

(2)難以控制的全身感染或炎癥。

(3)Child-Pugh評(píng)分>13分或者終末期肝病評(píng)分>18分。

(4)重度肺動(dòng)脈高壓。

(5)嚴(yán)重腎功能不全。

(6)快速進(jìn)展的肝衰竭。

(7)肝臟彌漫性惡性腫瘤。

(8)對(duì)比劑過(guò)敏。

2.2 相對(duì)禁忌證

(1)先天性肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張(Caroli病)、膽道阻塞性擴(kuò)張。

(2)肝臟體積明顯縮小。

(3)多囊性肝病。

(4)門(mén)靜脈海綿樣變。

(5)中度肺動(dòng)脈高壓。

(6)重度或頑固性HE。

(7)膽紅素>3 g/L。

(8)重度凝血病。

3 TIPS 術(shù)前檢查和評(píng)估

TIPS術(shù)前檢查和評(píng)估內(nèi)容主要包括實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能等)，影像檢查(了解肝后段下腔靜脈、肝靜脈與門(mén)靜脈的位置關(guān)系，PVT范圍及程度等)，上消化道內(nèi)鏡(對(duì)曲張靜脈進(jìn)行分類)[97]。肝硬化患者，應(yīng)首先明確肝硬化病因和診斷，全面檢查并發(fā)癥，排除顯性HE患者。頑固性胸腔積液或腹腔積液患者，術(shù)前應(yīng)行胸腔穿刺術(shù)或腹腔穿刺術(shù)。值得注意的是，對(duì)所有準(zhǔn)備接受TIPS的患者，建議行超聲心動(dòng)圖檢查以排除顯著收縮性或舒張性心功能不全[98-99]。對(duì)于超聲心動(dòng)圖上收縮性肺動(dòng)脈壓>50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、充血性心力衰竭、三尖瓣反流或心肌病的患者建議進(jìn)行右心置管來(lái)進(jìn)一步排除肺動(dòng)脈高壓(平均肺動(dòng)脈壓>45 mm Hg為重度肺動(dòng)脈高壓、平均肺動(dòng)脈壓35～45 mm Hg 為中度肺動(dòng)脈高壓、平均肺動(dòng)脈壓25～34 mm Hg為輕度肺動(dòng)脈高壓)[28]。

4 TIPS 技術(shù)操作流程和重要注意事項(xiàng)

4.1 門(mén)靜脈顯像 必要時(shí)先行間接門(mén)靜脈造影術(shù)，有條件者可行肝靜脈球囊阻斷逆行CO2造影術(shù)[100]。

4.2 麻醉 根據(jù)醫(yī)療中心的條件、操作者的經(jīng)驗(yàn)以及患者狀態(tài)決定麻醉方法。該技術(shù)可在局部麻醉下完成。對(duì)于年老、兒童或?qū)μ弁茨褪苄圆畹幕颊呖陕?lián)合使用異丙酚和瑞芬太尼。對(duì)于急性出血且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者可采用全身麻醉和氣管插管。

4.3 頸內(nèi)靜脈穿刺 通常選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，如果右側(cè)頸內(nèi)靜脈由于解剖等原因無(wú)法穿刺成功，可以嘗試穿刺左側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈[101]。鼓勵(lì)采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺(尤其對(duì)于伴有頸內(nèi)靜脈解剖異常或頸內(nèi)靜脈血栓的患者)，可以減少穿刺并發(fā)癥。

4.4 肝靜脈插管 頸內(nèi)靜脈穿刺成功后，將導(dǎo)絲送入下腔靜脈，調(diào)整導(dǎo)絲進(jìn)入肝右靜脈或肝中靜脈，將穿刺系統(tǒng)選擇性插入肝靜脈，測(cè)量并記錄游離肝靜脈壓。有條件者建議準(zhǔn)確測(cè)量HVPG[102]。如果無(wú)法進(jìn)行肝靜脈置管，可以進(jìn)行超聲引導(dǎo)下肝靜脈穿刺[103]。如果無(wú)可用肝靜脈，可以直接從下腔靜脈穿刺門(mén)靜脈[104]。

4.5 門(mén)靜脈穿刺 門(mén)靜脈穿刺常用的定向方法包括影像資料、門(mén)靜脈造影、CO2逆行造影和實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)等。在這些方法的指導(dǎo)下，通常選擇距離最短、彎曲角度最小的門(mén)靜脈進(jìn)行穿刺。對(duì)于肝靜脈、門(mén)靜脈走行及位置關(guān)系相對(duì)復(fù)雜的患者(如肝右葉萎縮、BCS、PVT)，術(shù)前CT和MRI可以幫助操作者判斷從肝靜脈穿刺門(mén)靜脈的最佳途徑。對(duì)肝靜脈萎縮、閉塞或?qū)ふ依щy的門(mén)靜脈高壓患者，可以選擇第二肝門(mén)附近的下腔靜脈肝后段進(jìn)行門(mén)靜脈穿刺。

4.6 建立門(mén)腔通道 從肝靜脈穿刺門(mén)靜脈成功后，通過(guò)注射對(duì)比劑判斷所穿刺管腔是否為肝內(nèi)門(mén)靜脈分支。判斷準(zhǔn)確無(wú)誤后，用超滑導(dǎo)絲調(diào)整進(jìn)入脾靜脈或腸系膜上靜脈進(jìn)行直接門(mén)靜脈造影，測(cè)量基線水平的門(mén)靜脈壓力、下腔靜脈壓力，計(jì)算門(mén)靜脈和下腔靜脈壓力差，作為PPG。

4.7 球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)及血管內(nèi)支架植入術(shù) 沿導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管并擴(kuò)張穿刺道，通常采用8 mm球囊。結(jié)合球囊擴(kuò)張時(shí)的切跡及血管造影結(jié)果選擇合適的血管內(nèi)支架，定位后釋放。釋放支架時(shí)要注意各種支架的特性。隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，覆膜支架TIPS可以顯著降低支架功能障礙，但對(duì)HE和生存無(wú)明顯影響[105]。如果使用TIPS專用支架(美國(guó)Gore and Associates 公司Viatorr 支架)，遠(yuǎn)心端覆膜部分應(yīng)開(kāi)始于門(mén)靜脈和肝實(shí)質(zhì)的匯合處，近心端應(yīng)到達(dá)肝靜脈下腔靜脈入口處，同時(shí)避免支架過(guò)度進(jìn)入下腔靜脈或右心房，以免增加今后肝移植手術(shù)的難度。對(duì)于非TIPS專用支架，近心端標(biāo)準(zhǔn)同上，支架下端應(yīng)盡可能順應(yīng)門(mén)靜脈走行。對(duì)于術(shù)中支架兩端位置欠佳者，可直接疊放支架予以矯正。檢查血流通過(guò)支架的順暢性，并再次測(cè)量門(mén)靜脈和脾靜脈壓力及下腔靜脈壓力，計(jì)算PPG。

4.8 術(shù)后PPG的測(cè)量和最佳閾值 PPG的測(cè)量建議選擇門(mén)靜脈-下腔靜脈壓力梯度(在清醒或輕度鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下，分別在門(mén)靜脈主干和下腔靜脈支架引流處測(cè)量，對(duì)于急診TIPS，建議在患者狀態(tài)穩(wěn)定后重復(fù)測(cè)量PPG)[106]。有些醫(yī)療中心采用門(mén)靜脈壓力與右心房壓力的差值作為PPG，但由于右心房壓力代表胸腔壓力，比腹壓略低，并不能很好地體現(xiàn)跨肝臟的壓力梯度。門(mén)靜脈-下腔靜脈壓力梯度要比門(mén)靜脈-右心房壓力梯度低2.5 mm Hg[107]。對(duì)于曲張靜脈破裂出血，PPG降低到12 mm Hg 或以下，曲張靜脈再出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低[108]。PPG比基線水平降低50%以上可以顯著降低曲張靜脈再出血風(fēng)險(xiǎn)[109]。對(duì)于胃底曲張靜脈，目前最佳PPG尚未確定，通常認(rèn)為預(yù)防胃底靜脈曲張破裂出血所需的壓力要低于12 mm Hg[99]。頑固性腹腔積液患者術(shù)后最佳PPG 尚不清楚，推薦降至8 mm Hg以下。由于腹腔積液的形成不僅與門(mén)靜脈高壓相關(guān)，而且受到腎功能的影響，因此很難確定頑固性腹腔積液患者的降壓最佳閾值[54]。

4.9 門(mén)體側(cè)支血管的栓塞 是否在TIPS手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行側(cè)支血管栓塞目前仍存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)納入6項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果顯示，TIPS術(shù)中聯(lián)合曲張靜脈栓塞較單獨(dú)TIPS降低了再出血發(fā)生率，而支架狹窄、HE發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[110]。伴有頑固性HE的肝硬化患者中，71%的患者存在脾腎分流道。因此，栓塞大的自發(fā)性門(mén)腔分流道可以作為頑固性HE的一個(gè)治療靶點(diǎn)，從而有效降低HE的發(fā)生[111]。門(mén)體側(cè)支血管栓塞可在門(mén)腔靜脈通道建立以后直接栓塞，也可以在支架植入后進(jìn)行。

推薦意見(jiàn)：肝靜脈置管后建議準(zhǔn)確測(cè)量HVPG(B，1)。支架上端應(yīng)達(dá)到肝靜脈入下腔靜脈口，非TIPS專用支架下端應(yīng)順應(yīng)門(mén)靜脈走行(B，1)。PPG的測(cè)量建議選擇門(mén)靜脈-下腔靜脈壓力梯度(B，1)。對(duì)曲張靜脈出血，建議PPG 降低到12 mm Hg 以下或降低50%(A，1)。對(duì)頑固性腹腔積液患者實(shí)施TIPS治療，HVPG降低的要求雖然目前尚無(wú)明確證據(jù)，但推薦降至8 mm Hg以下(C，2)。

5 TIPS 并發(fā)癥及處理

5.1 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 目前TIPS操作相關(guān)并發(fā)癥并不常見(jiàn)，而且會(huì)隨著操作者經(jīng)驗(yàn)的提高而減少。其中腹腔內(nèi)出血是最嚴(yán)重的TIPS 操作相關(guān)并發(fā)癥。誤穿刺肝動(dòng)脈、膽管、肝外門(mén)靜脈，操作時(shí)導(dǎo)絲引起腸系膜血管壁撕裂傷均可造成腹腔出血，肝被膜穿刺傷亦可造成出血；此外，部分患者的肝臟縮小，且伴發(fā)的張力性腹腔積液使肝臟上移，也將增加穿刺至肝外門(mén)靜脈造成血管壁撕裂傷出血的風(fēng)險(xiǎn)。多數(shù)出血是為自限性，可通過(guò)植入覆膜支架進(jìn)行止血。對(duì)于大出血患者應(yīng)密切觀察，必要時(shí)行外科開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)。其他并發(fā)癥如誤穿刺入膽囊膽管致門(mén)靜脈膽管瘺或膽汁性腹膜炎、穿刺后感染或膿腫形成、心律失常、支架移位等較少見(jiàn)。

5.2 支架功能障礙 裸支架TIPS后1年分流道狹窄率高達(dá)50%[25]，覆膜支架TIPS 后1 年支架功能障礙發(fā)生率降至12%[112]。支架的位置與術(shù)后支架功能障礙的發(fā)生有密切聯(lián)系，支架上端盡可能接近肝靜脈入下腔靜脈口，非TIPS專用支架門(mén)靜脈端應(yīng)順應(yīng)血管走行，以降低術(shù)后狹窄率[113]。TIPS術(shù)后是否進(jìn)行抗凝尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

5.3 HE TIPS 術(shù)后1 年HE 發(fā)生率為15%～48%，多出現(xiàn)在術(shù)后1～3 個(gè)月[2]。目前對(duì)HE 分級(jí)多參照West-haven 標(biāo)準(zhǔn)[114]。年齡>65 歲、肝功能較差、術(shù)前HE史或術(shù)前輕微HE是TIPS術(shù)后HE的主要預(yù)測(cè)因素[115]。目前尚無(wú)措施可以有效預(yù)防TIPS 術(shù)后HE。利福昔明、拉克替醇以及術(shù)后輸注白蛋白都不能有效預(yù)防TIPS術(shù)后HE的發(fā)生[116]。使用小直徑支架是否可以預(yù)防術(shù)后HE的發(fā)生，目前仍存在爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

TIPS術(shù)后HE的治療首先應(yīng)積極尋找及祛除誘因。治療HE的主要藥物包括乳果糖、利福昔明、門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸、支鏈氨基酸等，對(duì)以上治療無(wú)效的頑固性HE患者，可以選擇支架限流或封堵術(shù)改善HE，但隨著門(mén)靜脈壓力的升高，曲張靜脈出血或腹腔積液可能會(huì)復(fù)發(fā)[117]。對(duì)于伴有粗大自發(fā)性門(mén)腔分流道的患者，可以通過(guò)栓塞或封堵粗大自發(fā)性門(mén)腔分流道來(lái)改善HE[111]。部分頑固性HE是由肝功能惡化引起而非過(guò)度分流導(dǎo)致，即使給予限流或封堵分流道也不會(huì)明顯改善[118]。因此，采用支架限流或封堵術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)綜合考慮，權(quán)衡利弊。目前，肝移植被認(rèn)為是難治性HE的最終治療方法。

推薦意見(jiàn)：推薦使用覆膜支架預(yù)防TIPS 術(shù)后支架功能障礙的發(fā)生，應(yīng)盡可能選用TIPS 專用支架(A，1)。目前尚無(wú)有效的方法預(yù)防TIPS 術(shù)后HE(B，1)。對(duì)于伴有粗大自發(fā)性門(mén)腔分流道的患者，可以通過(guò)栓塞或封堵粗大自發(fā)性門(mén)腔分流道來(lái)改善HE(C，2)。對(duì)肝功能較好的頑固性HE 患者，可以選擇支架限流或封堵術(shù)改善HE(B，2)。

TIPS將傳統(tǒng)的外科分流模式改變?yōu)楦蝺?nèi)分流模式，兼?zhèn)鋭?chuàng)傷小、無(wú)需全身麻醉以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。早期TIPS可以改善高危急性曲張靜脈出血患者的生存。覆膜支架TIPS在改善頑固性或復(fù)發(fā)性腹腔積液生存方面的證據(jù)逐漸增強(qiáng)。在其他情況下，TIPS通常作為肝硬化消化道出血保守治療或標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后的二線治療方法。對(duì)于PVT 或BCS等肝臟血管疾病，哪些患者可以從TIPS中最大獲益目前仍有待進(jìn)一步的研究。TIPS術(shù)后HE等并發(fā)癥仍制約著TIPS的廣泛應(yīng)用，改良穿刺、分流路徑或限制分流的支架研發(fā)值得期待。

執(zhí)筆者：陳輝，呂勇，王秋和，殷占新，何創(chuàng)業(yè)，左羅，邵晶(第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院消化介入科)

專家共識(shí)委員會(huì)成員(按照姓氏拼音順序排序)：程英升(上海市第十醫(yī)院介入科)；程永德(介入放射學(xué)雜志編輯部)；崔進(jìn)國(guó)(白求恩國(guó)際和平醫(yī)院放射診斷科)；單鴻(廣州中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院放射介入科)；高宏(中華放射學(xué)雜志編輯部)；顧建平(南京市第一醫(yī)院放射影像科)；郭志(天津腫瘤醫(yī)院介入治療科)；韓國(guó)宏(第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院消化介入科)；姜衛(wèi)劍(解放軍火箭軍總醫(yī)院血管神經(jīng)外科)；李麟遜(江蘇省人民醫(yī)院放射科)；李肖(四川大學(xué)華西醫(yī)院介入診療中心)；李選(北京大學(xué)第三醫(yī)院介入血管外科)；李彥豪(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院放射介入科)；劉兆玉(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科)；盧再鳴(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科)；陸驪工(珠海市人民醫(yī)院)；歐陽(yáng)強(qiáng)(上海新華醫(yī)院放射科)；任偉新(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射介入科)；史紅(中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社)；滕皋軍(東南大學(xué)中大醫(yī)院放射科)；王峰(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科)；王建華(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院介入科)；徐克(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科)；殷占新(第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院消化介入科)；翟仁友(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院放射科)；張曉冬(中華放射學(xué)雜志編輯部)；鄭傳勝(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院放射介入科)；鐘紅珊(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科)；周石(貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入科)；朱康順(廣州中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院介入科)；鄒英華(北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科)

利益沖突 本共識(shí)未受到相關(guān)設(shè)備、材料和藥物企業(yè)的影響。

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(本文編輯：王 瑩)

Expert consensus on transjugular intrahepatic portosystemic shunt

InterventionalGroup,ChineseSocietyofRadiology,ChineseMedicalAssociation

portasystemic shunt, transjugular intrahepatic； consensus

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.07.004

2017-06-06；

2017-06-06。

陜西省科技統(tǒng)籌創(chuàng)新工程計(jì)劃(2013KTCL03-05)；2011年度西京醫(yī)院學(xué)科助推計(jì)劃(XJZT11Z05)；2010年度西京醫(yī)院學(xué)科助推計(jì)劃(XJZT10Z07)

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R657.34

B

1001-5256(2017)07-1218-11

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