不同評分系統對失代償期肝硬化患者短期和中期死亡風險預測能力的比較

凡小麗， 文茂瑤， 沈 怡， 楊 麗

(四川大學華西醫院 消化內科， 成都 610041)

論著/肝纖維化及肝硬化

不同評分系統對失代償期肝硬化患者短期和中期死亡風險預測能力的比較

凡小麗， 文茂瑤， 沈 怡， 楊 麗

(四川大學華西醫院 消化內科， 成都 610041)

目的 比較Child-Turcotte-Pugh(CTP)評分、MELD評分、MELD-Na評分、iMELD評分以及MESO指數對失代償期肝硬化患者3、12個月死亡風險的預測價值。方法 回顧性分析2014年1月1日-2014 年12月31日于四川大學華西醫院消化內科住院的269例失代償期肝硬化患者的資料。計算患者入院48 h以內評估得到的上述評分分值，并對所有患者隨訪至1年以上。滿足正態分布的計量資料組間比較若方差齊性采用t檢驗；不滿足正態分布的計量資料組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗；采用logistic回歸分析法進行多因素分析、Hosmer-Lemeshow檢驗各模型擬合度、Kaplan-Meier生存分析法對生存率進行分析。結果 3個月內死亡患者25例，12個月內死亡患者38例；TBil、肌酐、尿素、Alb、WBC、PT、INR、血鈉、入院時是否合并肝性腦病、腹水程度、入院時CTP評分、MELD評分、MELD-Na評分、iMELD評分、MESO評分、既往是否出現肝性腦病、出院后是否對因治療等因素在12個月內死亡患者與存活患者間差異均有統計學意義(P值均<0.05)；CTP評分、MELD評分、MELD-Na評分、iMELD評分以及MESO指數都是影響預后的獨立危險因素(比值比分別為2.020、1.252、1.088、1.114、1.368,P值均<0.01)。對患者入院日起3個月內和12個月內死亡風險進行預測，CTP評分、MELD評分、MELD-Na評分、iMELD評分以及MESO指數中CTP評分的受試者工作特征曲線下面積(AUC)最高(3個月的AUC分別為0.823、0.789、0.775、0.770、0.796；12個月的AUC分別為0.834、0.798、0.777、0.801、0.804)。用各項評分的受試者工作特征曲線的判斷值行12個月內生存分析，5種評分方法都能很好地區分患者12個月以內的累積生存率 (P值均<0.05)。結論 CTP評分、MELD評分以及3個MELD相關評分都能很好地預測肝硬化患者短期和中期的死亡風險。對于中國人群，CTP評分對肝硬化患者死亡風險的預測能力可能相對較好。

肝硬化； 預后； 對比研究

2016年，美國肝病學會實踐指南再次強調了肝硬化門靜脈高壓危險分層的重要性[1]。肝硬化一旦發生失代償，中位生存時間將降為1.8年，5年內無肝移植病死率高達85%[2-3]。因此，臨床治療中需要可靠的評分系統對失代償期肝硬化患者的預后進行評估，為臨床治療的選擇和預后判斷提供依據。

Child-Turcotte-Pugh(CTP)評分是目前國內外應用最廣泛的肝硬化生存率評估系統，其具有簡單、實用等優點，曾作為美國肝硬化患者進入美國器官共享網絡原位肝移植術候選人名單的依據[4-5]。2000年，Malinchoc等[6]首先提出了MELD評分，用于評估肝硬化門靜脈高壓患者行經頸靜脈肝內門體分流術的預后情況。如今，MELD評分已經被證實了其預測肝硬化患者預后的能力以及對肝移植患者進行先后排序的有效性[7-8]。

很多研究證明了低鈉血癥有助于預測肝硬化患者的死亡風險[9-11]。因此一些學者提出了基于原始MELD評分和血鈉濃度的評分，包括MELD-Na評分、MELD與血清鈉比值(MELD to SNa ratio,MESO指數)等[12-13]。D′Amico等[14]進行的系統評價中發現年齡是肝硬化患者預后的重要因素，2007年Luca等[15]又提出了另一個評分——iMELD評分，將血鈉濃度和年齡因素加入了原始MELD評分。

雖然大部分上述評分已經用于臨床實踐中，但哪一個評分相對更優良仍存在爭議。到目前為止，只有為數不多的研究進行了部分的評分用于對肝硬化患者預后的估計以及肝移植候選人生存時間評估的比較，包括CTP、MELD、MELD-Na、iMELD、MESO指數等[16-19]，研究認為MELD-Na、iMELD、MESO評分對預后的預測能力超過了CTP評分和MELD評分。但有學者提出，部分探索預后的研究并沒有將混雜因素進行校正，而單純進行受試者工作特征曲線(ROC曲線)的比較，可能導致了混雜因素的存在[20]。為此，筆者團隊按照嚴謹的納入與排除標準，應用更為嚴密的統計學方法，比較以上5種評分方法對肝硬化患者短期(3個月)和中期(12個月)死亡風險的預測價值，以期為臨床診療工作提供較為客觀的依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2014年1月1日-2014 年12月31日于本院消化內科住院的連續性失代償期肝硬化患者351例，進行回顧性分析。肝硬化的診斷經病史、癥狀和體征、生化和影像學檢查或肝活組織檢查證實[2]。失代償期肝硬化指的是肝硬化患者出現以下失代償事件之一：食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水和肝性腦病[1]。在收集病例過程中，以下患者排除:合并急性肝損傷者、合并肝細胞癌者、合并其他系統嚴重疾病者、合并惡性病變者、入院前已行經頸靜脈肝內門體分流術者、入院前已行肝移植者以及資料不完善者。隨訪過程中，12個月內因其他疾病死亡患者5例，失訪者62例，最終有269例患者納入研究。

1.2 臨床資料分析 通過查找病歷，獲得患者的一般資料，記錄患者入院時的臨床表現(如腹水、肝性腦病)，各實驗室檢查[如血漿Alb、肌酐、國際標準化比值(INR)、血清鈉]，出院后治療情況等。在入院48 h內完成所有評分值的計算。評估的主要終點是自住院第1天起3個月以及1年時患者死亡。

1.3 MELD、MELD-Na、iMELD評分和MESO指數的計算 MELD評分=9.57×ln[肌酐(mg/dl)]+3.78×ln[TBil(mg/dl)]+11.2×ln(INR)+6.43，結果取整數[6]；MELD-Na評分=MELD+ 1.59×(135-血清鈉) ，血清鈉>135 mmol/L者按135 mmol/L計算，<120 mmol/L者按120 mmol/L計算[9]；iMELD評分主要來源于MELD評分、年齡(歲)、血清鈉 (mmol/L)，iMELD評分=MELD+(0.3×年齡)-(0.7×血清鈉)+100[15]；MESO指數=MELD/血清鈉(mmol/L)×10[21]。

2 結果

2.1 一般資料 269例患者平均52(44～61.5)歲，男女構成比為198∶71;12個月內死亡38例(死亡組)；肝硬化病因的構成：乙型肝炎來源與非乙型肝炎來源比例為129∶140。269例患者中，53(19.7%)例患者發生過食管胃底靜脈曲張破裂出血，191(71.0%)例患者有不同程度的腹水，而只有12(4.5%)例患者入院時伴有肝性腦病的發生。269例患者的CTP評分、MELD評分、MELD-Na評分、iMELD評分、MESO指數分別為7.0(6.0～9.0)、11.0(9.0～14.0)、11.0(9.0～15.0)、 30.0(25.0～35.3)、 0.8(0.6～1.0)。

2.2 肝硬化患者12個月內死亡的危險因素分析 將可能影響肝硬化結局的因素進行單因素分析，發現入院時TBil、肌酐、尿素、Alb、WBC、PT、INR、血鈉、入院時是否合并肝性腦病、腹水程度、入院時CTP評分、MELD評分、MELD-Na評分、iMELD評分、MESO評分、既往是否出現肝性腦病、出院后是否對因治療等因素在12個月內死亡組與存活組間差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表1)。將上述有統計學差異的各項指標納入5個協變量不同的二分類logistic回歸模型進行混雜因素的校正：(1)模型1，自變量為 CTP評分、肌酐、尿素、WBC、INR、血鈉、既往是否出現肝性腦病、出院后病因治療進行校正；(2)模型2，自變量為MELD評分、尿素、WBC、PT、血鈉、入院時是否合并肝性腦病、腹水程度、既往是否出現肝性腦病、出院后病因治療進行校正；(3)模型3，自變量為MELD-Na評分、尿素、WBC、PT、入院時是否合并肝性腦病、腹水程度、既往是否出現肝性腦病、出院后病因治療進行校正；(4)模型4，自變量為iMELD評分、尿素、WBC、PT、血鈉、入院時是否合并肝性腦病、腹水程度、既往是否出現肝性腦病、出院后病因治療進行校正；(5)模型5，自變量為MESO指數、尿素、WBC、PT、血鈉、入院時是否合并肝性腦病、腹水程度、既往是否出現肝性腦病、出院后病因治療進行校正。結果發現，在校正了可能的混雜因素后，各個評分均為肝硬化患者預后的獨立危險因素。對上述5個logistic回歸模型進行H-L擬合優勢度檢驗，發現除了模型4，其余幾個模型擬合度較好(P值均>0.05)(表2)。

2.3 不同評分對肝硬化預后分辨度的比較 患者入院日起3個月內死亡風險的預測價值，CTP評分的AUC最高；患者自入院日起12個月內死亡風險的預測價值，CTP評分的AUC仍然最高，但只有MELD-Na和MESO在12個月內對死亡風險的預測能力差異有統計學意義(P<0.05)(圖1，表3)。

2.4 不同評分12個月生存分析比較 將患者按不同的入院評分是否高于判斷值進行分類后，log-rank比較后都可以顯著地區分12個月的累積生存率(P值均<0.05)。圖2為CTP評分和MELD評分按各自截斷值繪制的生存曲線。

3 討論

CTP評分和MELD評分是評估肝硬化患者以及肝移植術候選人疾病嚴重程度及預后的經典模型。在MELD評分提出的最初幾年，大量的研究[22-23]都認為MELD評分的評估效能優于CTP評分。但也有一些研究[16,24-25]并不這樣認為。MELD-Na、iMELD、MESO等MELD相關性評分提出的時間不長，但很多研究[12-13,15,21]也發現了它們的有效性，甚至超越了經典的CTP評分和MELD評分。

表1 肝硬化患者12個月內死亡危險因素的單因素分析

圖1 不同評分對失代償期肝硬化患者結局的預測能力的對比 a:3個月； b:12個月表2 不同模型預測失代償期肝硬化患者12個月內死亡風險的logistic回歸分析和校準檢驗

注：95%CI， 95%可信區間

圖2 不同CTP評分和MELD評分患者12個月的生存分析結果對比 a: CTP評分>7與≤7的患者相比，P<0.05; b: MELD評分>11與≤11的患者相比，P<0.05; +代表刪失數據表3 不同評分系統對3個月和12個月死亡的預測能力

評分AUC95%CI截斷值敏感度特異度陽性似然比陰性似然比P值3個月 CTP評分0.8230.772～0.86797285.665.020.33<0.0001 MELD評分0.7890.735～0.836128069.672.640.29<0.0001 MELD-Na評分0.7750.720～0.823128463.522.300.25<0.0001 iMELD評分0.7700.715～0.81934.547678.693.570.31<0.0001 MESO評分0.7960.743～0.8430.898467.622.590.24<0.000112個月 CTP評分0.8340.784～0.877792.1161.92.420.13<0.0001 MELD評分0.7980.745～0.8451186.8462.772.330.21<0.0001 MELD-Na評分0.7770.722～0.8251281.5865.82.390.28<0.0001 iMELD評分0.8010.749-0.84734.3076.3280.954.010.29<0.0001 MESO評分0.8040.751～0.8490.8786.8466.672.610.62<0.0001

本研究發現上述5個評分都為影響肝硬化患者預后的獨立危險因素，在對肝硬化患者進行短期和中期預后的評估時，無論是在對入院后3個月內還是12個月內死亡風險評估上，CTP的預測價值都最高，雖然Z檢驗提示與其他評分相比并沒有統計學差異。在本研究中對影響肝硬化患者預后的其他因素進行了校正，建立了與死亡結局相關的危險因素模型，探索了與肝硬化患者1年死亡結局相關的危險因素。用H-L檢驗評估不同logistic模型對死亡預測和實際死亡數量之間的準確性[26]，只有模型4的P<0.05，其他幾個模型P值均>0.05，說明其余4個評分構成的不同模型對肝硬化12個月內的死亡結局預測準確性較高，在實際臨床工作中，應用型較強。

近年來，有少數研究[16-19]已經進行了不同評分對肝硬化患者預后評估的比較。Cheng等[16]比較了(PDD-ICG)清除試驗、CTP評分、MELD評分和MELD-Na評分對失代償期乙型肝炎肝硬化患者不同時期預后的評估價值，發現在對12個月預后進行評估時，CTP評分的AUC為0.880，高于其他評分，這與本研究結論相同，即CTP評分在評估能力上并不比MELD評分和MELD相關評分低。Biselli等[17]評估了CTP評分和5個MELD相關評分對肝移植候選者優先性的短期評估(分別為3個月和6個月)，發現MELD-Na和iMELD評分更好。其他兩項研究[18-19]并未涉及CTP評分與其他評分的比較，而側重于MELD評分與MELD相關評分的比較，故在這些研究中，CTP評分的預測價值是否優于MELD評分以及MELD相關評分尚不清楚。將本研究和Cheng等[16]以及Biselli等[17]的研究進行對比，有以下發現：(1)Cheng等的研究人群為乙型肝炎肝硬化患者，本研究患者肝硬化的主要病因也為HBV，而歐美國家肝硬化的病因主要是酒精與丙型肝炎，因此患者病因的類似可能是結論一致的原因之一；(2)Biselli等是對肝移植候選人進行評估，而在進入肝移植等候隊列時本身就有一定的條件限制，不同于本研究中對所有失代償期肝硬化患者進行評估，故病情嚴重程度的差異可能是導致結論不同的原因。因此，本研究和其他部分研究結果不完全一致的原因與肝硬化患者的主要病因和納入患者的肝硬化嚴重程度有關。同時，我國肝硬化患者就醫環境相對較差，濫用利尿劑以及院外非正規靜脈補液的現象比較嚴重，導致入院時患者電解質紊亂[27]，鈉離子濃度可能無法準確反映水潴留導致的低鈉血癥，可能是本研究中MELD-Na以及MESO評分預測能力相對較低的原因之一。本研究患者入院時及時的腹部彩超，以及肝性腦病狀態的準確評估使得腹水和肝性腦病的判斷相對客觀，可能是CTP評分優于MELD以及MELD相關評分的原因,也是目前國內許多醫院仍然應用CTP評分來評估肝硬化患者預后的部分原因。

CTP評分簡潔方便，雖然經典，被很多研究已證實其有效性，但本身的確存在一定的主觀性，不同水平醫院以及診治水平可能會使CTP評分產生差異[28]。同時，本研究的資料為單中心來源，納入的患者較少，回顧性研究本身具備一定的局限性，還需多中心、多地區、更大規模人群的研究來驗證。在研究設計方面，本研究因患者數量限制，未能將不同并發癥入院的患者進行亞組分析來比較不同評分對相應并發癥預后的預測能力，同時，納入對象中只包括了住院的患者，未能將僅在門診就診患者納入評估，也是本研究的偏倚所在。

雖然MELD評分仍是大部分國家用來評判肝移植患者優先權的參考標準，但MELD評分及MELD相關評分的確也存在一些局限性。醫院間不同的檢測方法會導致測出的肌酐水平不同；相同水平的肌酐值在男女性別代表了不同的腎損傷程度，而這一不同點在MELD評分和MELD相關評分中并未涉及；不同實驗室之間INR檢測也會有一定的差異[29-31]。這些都在一定程度上影響了對肝硬化病情評估的準確性和對肝移植候選者生存時間評判的準確性。肝性腦病是影響肝硬化患者預后的重要因素，MELD評分未將其納入，可能也是缺陷的原因之一。

總之，5種評分系統均能較好預測肝硬化患者的短期和中期預后，其中CTP評分預測肝硬化預后較好，仍然具有較大的臨床應用價值。但仍需不斷摸索與開發新的更加完善的評分系統，以期為臨床工作提供參考和判斷。

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引證本文：FAN XL, WEN MY, SHEN Y, et al. Comparison of the abilities of five scoring systems to predict short-term and medium-term death risks in patients with decompensated cirrhosis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(7): 1284-1290. (in Chinese) 凡小麗， 文茂瑤， 沈怡， 等. 不同評分系統對失代償期肝硬化患者短期和中期死亡風險預測能力的比較[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(7): 1284-1290.

(本文編輯：林 姣)

Comparison of the abilities of five scoring systems to predict short-term and medium-term death risks in patients with decompensated cirrhosis

FANXiaoli,WENMaoyao,SHENYi,etal.

(DepartmentofGastroenterology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

Objective To compare the abilities of Child-Turcotte-Pugh (CTP) score, Model for End-Stage Liver Disease (MELD), MELD combined with serum sodium concentration (MELD-Na), integrated MELD (iMELD), and MELD to SNa ratio (MESO) to predict short-term and medium-term death risks in patients with decompensated cirrhosis at months 3 and 12. Methods The records of 269 patients with decompensated cirrhosis in Department of Gastroenterology, West China Hospital, Sichuan University from January 1 to December 31, 2014 were retrospectively analyzed. The CTP, MELD, MELD-Na, iMELD, and MESO scores were evaluated for these patients within 48 hours after admission and these patients were followed up for at least 12 months. The predictive abilities of these five scoring systems were evaluated by the area under the receiver operating characteristic curve (AUC) at months 3 and 12. Comparison of continuous data was conducted usingttest (for data with normal distribution and homogeneity of variance) or Mann-WhitneyUtest (for data with non-normal distribution), while comparison of categorical data was conducted usingχ2test. Meanwhile, logistic regression analysis, Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test, and Kaplan-Meier survival analysis were performed. Results Twenty-five (9.29%) and thirty-eight (14.13%) of all patients died within 3 months and 12 months, respectively. There were significant differences between the patients who died and survived within 12 months in total bilirubin, creatinine, urea, albumin, white blood cell count, prothrombin time, international normalized ratio, serum sodium, the presence or absence of hepatic encephalopathy on admission, degree of ascites, the CTP, MELD, MELD-Na, iMELD, and MESO scores on admission, history of hepatic encephalopathy, and treatments for these factors after discharge (allP<0.05). The multivariate logistic regression analysis revealed that all five scores were independent prognostic factors for the patients (odds ratios: CTP=2.020, MELD=1.252, MELD-Na=1.088, iMELD=1.114, MESO=1.368; allP<0.01). At month 3, CTP score had the highest AUC (0.823), followed by MESO (0.796), MELD (0.789), MELD-Na (0.775), and iMELD (0.770) scores. At month 12, the AUC values for CTP, MELD, MELD-Na, iMELD, and MESO were 0.834, 0.798, 0777, 0.801, and 0.804, respectively. Therefore, CTP score was best in predicting the death risks within 3 and 12 months. The Kaplan-Meier curves showed that these five scoring methods clearly distinguished 12-month cumulative survival rates for these patients (allP<0.05). Conclusion CTP score, MELD score, and three MELD-related scores can reliably predict both short-term and medium-term death risks in patients with decompensated cirrhosis. Moreover, CTP score may have a better ability to predict death risks in patients with decompensated cirrhosis in China.

liver cirrhosis； prognosis； comparative study

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.07.016

2016-12-16；

2017-01-05。

凡小麗(1990-)，女，主要從事肝硬化門靜脈高壓的研究。

楊麗，電子信箱：yangli_hx@scu.edu.cn。

R575.2

A

1001-5256(2017)07-1284-07