以家庭醫生為核心的醫養結合模式探索

顧雯燁+茅燕芬+趙琦+沈安

摘 要 老齡化問題日益加重，上海市提出的“9073”養老服務體系建設緩解了部分養老問題，但大部分選擇居家養老的老人由于日托照料機構少、利用率低等問題，其護理需求無法得到滿足；已入住機構養老老人的醫療護理需求因養老機構醫療護理能級不足也無法得到滿足，供需失衡問題日益突出。針對目前養老中的醫療需求，政府明確提出結合社區衛生改革現況依托基層醫療服務機構探索適宜的醫養結合模式。上海市長寧區程家橋街道社區衛生服務中心將家庭醫生簽約服務與“9073”養老服務體系相結合，探索形成以家庭醫生為核心的醫養結合服務新模式，逐步完善社區老年人的養老機制和服務模式。同時通過新模式的探索分析總結其優勢和存在問題，并以此提出進一步政策建議。

關鍵詞 老齡化；家庭醫生；醫養結合

中圖分類號：R197.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）14-0020-04

Exploring the mode of elderly care combined with medical care based on family doctors as the core

GU Wenye1， MAO Yanfen1， ZHAO Qi2， SHEN An1（1.Chengjiaqiao Community Health Service Center of Changning District， Shanghai 201103， China； 2.School of Public Health of Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT With the increasingly serious aging problem， the government of Shanghai proposes 9073 system of elderly care service， which solves parts of the problems， however most of the aged choose to live at home due to the lack of day care institutions and the low utilization rate so that the nursing needs are not met. The medical and nursing needs of the elderly who have been admitted to the institution cannot be met because of inadequate medical and nursing care in the nursing institutions， and the imbalance between supply and demand has become increasingly prominent. Aiming at the medical demands of aging care， the government puts forward clearly to explore the suitable mode of combination of medical care and endowment with community health reform depending on basic medical institutions. Chengjiaqiao Community Health Service Center of Changning District combines the community family doctor signing service with 9073 system of elderly care service to explore the formation of a new service mode of family doctors as the core of the medical support combined with endowment and gradually improves the elderly community pension mechanism and service mode. Meanwhile， by exploring and analyzing the advantage and the disadvantage of the new mode， the advice and policy will be proposed further.

KEY WORDS aging； family doctor； old-age care combined with medical care

隨著老齡化問題的日益突出，我國面臨著沉重的養老問題，尤其是老年人的醫療需求逐步加重[1]。如何探索滿足老年人多樣化、多層次的養老需求，提高老年人的健康水平是目前亟待解決的問題[2]。發達國家通過養老服務整合、養老機構向醫、護型機構轉型等方式探索新的養老模式，為我們提供了借鑒[3]。2013年《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》[4]中明確提出要推進醫療機構和養老機構之間的合作，探索適宜的醫養結合模式。2014年，上海市提出進一步完善“9073養老服務體系”，但是新體系中機構集中養老供需失衡的問題依然沒有得到有效緩解。結合我國的發展情況、文化傳統和已搭建的基本醫療網底，應依托基層醫療服務機構，建立相應的醫養結合服務體系[5]。2015年，上海市長寧區程家橋街道社區衛生服務中心在長寧區衛生和計劃生育委員會的支持下，逐步探索了“以家庭醫生為核心的醫養結合模式”，完善了社區老年人的養老機制和服務模式。

1 長寧區社區養老模式

1.1 長寧區老齡化問題日益突出

國際人口學會編著的《人口學詞典》[6]定義：當一個國家或地區65歲以上的老年人口比例達到7%、或60歲以上人口比例達到10%，則被稱為“老齡化社會”，65歲以上人口比例超過14%、或60歲以上人口比例達到20%，稱為“老齡社會”。全國老齡工作委員會發布的研究報告[7]指出，中國從1999年開始步入老齡化社會。2010年第6次全國人口普查數據顯示，中國60歲及以上人口為177 648 705人，占13.3%（比2000年上升2.9%），其中65歲及以上人口為118 831 709人，占8.9%（比2000年上升1.9%）[8]。截止到2014年底，中國60歲以上老人占總人口15.5%，達到了2.12億。上海市戶籍人口1 438.69萬人，60歲及以上老年人口413.98萬人，占總人口的28.8%。長寧區位于上海市中心城區西部，常住人口69.86萬人，平均預期壽命84.13歲，60歲及以上老年人17.57萬人，居上海市首位，社區居民養老問題尤為突出。

1.2 社區居民養老為亟待解決的首要問題

老年人的需求包括物質需求、醫療保健需求和精神文化需求等多方面。隨著我國疾病譜的變化，老年人慢性病多病共患的現象尤為普遍，對健康、醫療服務的需求也日益增加。另外，隨著空巢老人的不斷增加，老年人對生活照料、精神慰藉等需求的問題也日益顯現[9]。我國第6次人口普查數據顯示，每個家庭平均人口數從2000年的3.44人下降至2010年的3.10人，家庭規模由傳統大家庭向“421”家庭模式轉變，老年人與子女同住比例下降，導致單純依靠子女養老的傳統養老模式面臨極大挑戰，照顧老年人的負擔日益加重[10]。2011年《全國城鄉失能老年人狀況研究》顯示，2015年我國失能、半失能老年人將達到4 000萬人、1 240萬人，相比2010年分別增加了700萬人和160萬人[11]?，F代家庭模式的轉變、不斷增長的老齡人口、隨之而來的慢性病治療需求和失能老人的護理問題日益突出，導致養老過程中醫療服務壓力不斷增大，并為傳統的養老模式帶來巨大挑戰。

1.3 現有養老模式存在問題

“十一五”期間，上海市建立了“9073”養老服務體系，即90%的老年人居家養老、7%的老年人依托社區養老、3%的老年人依靠機構養老。2014年，上海市人民政府出臺了《關于加快發展養老服務業推進社會養老服務體系建設的實施意見》[12]中提出，需進一步完善本市“9073”養老服務格局，加快發展養老服務業、推進社會養老服務體系建設。但在新的養老格局中機構集中養老供需失衡問題日漸突顯。一方面，老年人入住養老院意愿偏低，主要因為社會養老機構的養老條件、尤其是醫療衛生條件較差[13]，無法滿足住院老人的醫療服務需求。另一方面，擁有優質醫療資源、可進行醫保支付的醫療機構的老年護理床位一床難求，無法充分發揮醫療效率，同時導致醫保資金浪費。

經統計，長寧區各家社區衛生服務中心共505張住院床位常年滿員，其中95.0%由老年病員長期占用。長寧區現有養老機構36家，床位共計5 283張，入住率為70.0%左右，入住老人中不少是“9073”體系中的居家養老對象。

養老機構設施有限，發展速度遠遠滯后于人口老齡化的發展需求，機構養老的缺陷和運行困難需要社會化養老服務體系的完善優化[14]，社區各類養老服務、老年護理的資源需要進一步的調整和合理利用。

2 “以家庭醫生為核心的醫養結合”特色養老模式

針對轄區老齡化、高齡化、空巢化和家庭小型化等社會問題，長寧區程家橋街道社區衛生服務中心（以下簡稱“中心”）通過以家庭醫生為核心的工作模式和以社區衛生服務中心為平臺的延伸服務，創新醫療機構與養老機構資源整合，在目標人群中開展疾病護理、生活照料和精神慰藉，逐步搭建了“以家庭醫生為核心的9073醫養結合模式”。

2.1 服務模式基本構架

2.1.1 以居家養老服務為基礎的家庭醫生簽約制服務

針對90%的居家養老對象，由中心家庭醫生提供簽約，在建立健康檔案的基礎上，為慢性病老人提供定期隨訪，為居家有醫療需求但行動不便的患者提供家庭病床服務。家庭醫生和社區護士每周約定時間進行上門服務，解決醫療、護理及康復等需求。

2.1.2 以日托訪視為基礎的家庭醫生簽約制服務

針對7%的社區養老對象，中心與街道合作，組織日托機構老人與家庭醫生簽約，建立健康檔案，由家庭醫生定期到日托機構進行訪視。日托機構老人發生疾病或病情變化時，由家庭醫生通過門診診療、建立家庭病床、收入中心住院或轉診到區域內綜合、?？漆t院等途徑，解決醫療需求。

2.1.3 定期巡診和雙向轉診為特色的服務模式

針對3%的機構養老對象，在養老機構內設的醫療機構初步診治基礎上，與家庭醫生合作開展定期巡診和雙向轉診。養老機構內因病情變化需要治療的老人轉入社區衛生服務中心，待病情穩定再轉回養老機構。當中心無空床位時，由中心負責將病區內病情穩定的患者轉往養老機構，以交換床位的方式解決床位緊張等問題，待患者病情穩定后再做進一步調整。

2.2 服務模式的特點與優勢

2.2.1 整合區域內的養老服務與醫療資源

養老機構歸民政局管轄，主要發揮機構養老功能，社區衛生服務中心屬衛生和計劃生育委員會管轄，主要為轄區內的社區居民提供基本醫療和保健服務。這些機構相互獨立，缺乏有效溝通，導致資源浪費。新的服務模式通過社區衛生服務中心與養老機構、老人日托中心簽約，加強了機構間的信息交流和資源的有效利用。通過確定服務內容、服務形式和流程實現了社區衛生服務機構與老人家庭資源、街道老人日托機構及社會福利院等資源的相互利用。

2.2.2 滿足各層級人群需求，緩解機構壓力

中心與合作養老機構簽訂了“醫養結合”項目服務協議書，在2015年為養老機構內75名住院老人全覆蓋完善了建立健康檔案、提供健康教育講座、健康咨詢和健康體檢等服務。家庭醫生簽約46名老人，簽約率為61.3%（其余老人未簽約原因主要為就醫習慣、醫?？ㄓ杉覍俅?、已和戶籍地所在社區衛生服務中心簽約等），納入慢性病（糖尿病、高血壓）規范管理35人；因病情需要建立家庭病床6人；因病情變化通過雙向轉診平臺向中心轉診住院3人，病情穩定后均已轉回養老機構；期間中心因無空床向養老機構周轉患者1人；同時通過中心與長寧區二級醫院搭建綠色轉診通道，共轉診2人。

新模式解決了老人養老時存在的就醫難問題，使老人無論在何處養老均能享受優質便捷的醫療服務，同時提高了醫療養老資源利用效率，解決了社區衛生服務中心住院患者周轉難、出院難等問題。

2.2.3 為保障老年人健康奠定基礎

以家庭醫生簽約為基礎，根據需求簽約養老院、日托機構養老人群，同時將居家老人作為家庭醫生簽約服務的重點和優先服務對象。為65歲以上老年人開展健康評估，中醫體質辨識和免費體檢，建立更新健康檔案；對罹患高血壓、糖尿病等慢性病的老人建立慢性病管理卡實施規范管理；在社區定期開展健康教育和健康咨詢，重點為居家養老人群提供全方位的預防保健和醫療服務，解決老年人的健康指導和醫療需求。

3 新模式發展中存在問題

3.1 需求與提供服務之間存在較大差距

大部分養老對象選擇居家養老，是由于日托照料機構少、利用率低，護理需求無法得到滿足。已入住養老機構的老人醫療護理需求也在逐漸增加，但養老機構大部分不設置內設醫療機構。

長寧區36家養老機構中，僅有11家配備了內設醫療機構。由于資金投入、體制機制等多種原因，這11家內設醫療機構醫護人員不足、醫療設備短缺、藥品種類少，且無法開展輔助檢查，因此自身醫療服務能力無法滿足有長期醫療需求的老人，因此其床位利用率常年維持在70.0%左右，導致機構養老資源浪費。

3.2 老年照護人力資源配置不合理

長寧區公立養老機構的50名老年照護人員中，男性4人、女性46人，均為非戶籍人員。護理員平均年齡54.78歲、其中40～50歲19人、50～60歲30人、60以上1人；學歷為文盲12人、小學20人、初中16人、高中2人，均只接受過基本生活護理培訓，持有護工上崗證。目前國內養老機構中普遍缺乏經過系統化培訓的照護人員，其原因為國內對老年照護存在認識誤區，認為只需解決老年人基本的生活起居問題即可，而對于專業技能的培養缺乏重視，僅有少數關于老年照護的項目在開展當中。在高校人才培養上，國外有老年照護專業，而我國在老年照護領域幾乎無專業人才，且愿意將老年照護作為專業和工作的年輕人較少，而需要照護的老年人日益增多，照護人員嚴重不足[3]。

4 對策與建議

4.1 建立以社區衛生服務中心為平臺的醫養結合服務模式

以居家養老和社區養老為主，機構養老為補充，能給老年人更多歸屬感和認同度，同時減少養老服務成本。醫養結合服務模式能夠充分發揮社區衛生服務中心熟練掌握轄區內居民健康信息的優勢，更好地滿足老年人的醫療需求。建議根據老年人生活自理能力分級提供相應醫療服務：對于生活自理能力較好，能自行出門活動、到醫療機構就診、到社區活動中心參與活動的90%的老年人，通過街道社區活動中心或日間照料機構與社區衛生服務站對接，由社區衛生服務站提供醫養結合服務；生活自理能力差，出門活動困難的7%的老年人，由醫生提供上門出診、建立家床等服務；已入住養老機構的3%的老年人，由醫生提供定期巡診、健康教育及建立家庭病床等服務。

4.2 加強醫養結合相關政策的支持和保障

養老機構、日托機構和醫療機構的合作主要以上級部門的規定和文件執行為主，需要政府制定切合實際的政策作為合作開展的基礎和保障。在養老機構增加收住失能需照護老人的情況下，需加強護理員的專業照護培訓，建議建立規范化的老年護理照護培訓。目前的試點內容規定由社區衛生服務中心的家庭醫生提供醫養結合服務，但基于家庭醫生人員緊缺、工作量長期處于飽和狀態及醫療定價機制不完善等現實問題，需要突破當前的人事與薪酬制度，根據工作量總量的核定合理增加人員編制、同時調整中心績效總額，保障醫務人員的合理工作報酬、提高醫務人員工作積極性，支撐醫養結合工作的開展。

4.3 引入社會力量，增加醫療服務輸出能力

在社區衛生服務中心醫療服務無法滿足大量醫療需求的實際情況下，建議發揮社區衛生服務中心統籌協調和質量監管的作用，制定醫養結合中各項醫療服務項目的具體工作規范和質控標準，并納入區域內醫療質控監管體系，由區衛生和計劃生育委員會牽頭組織專家組定期督查，保證醫療服務質量。同時加強對養老機構、社區托養機構的指導，建立協調監管體系。鼓勵醫療資源有余的二、三級醫院積極向康復醫院、老年護理醫院逐步進行轉型，引導社會醫療力量如民營醫療機構進入醫養結合領域，并走市場化機制進行合理定價，提高醫療機構向養老機構提供醫療服務的積極性。

4.4 發掘社區自身養老服務的潛力

社區居家養老是養老中的重要主體，隨著社會認同度的提高，社區作為老年人活動、社交的場所發揮著越來越重要的作用，社區應充分發揮和挖掘其服務潛力。應高效利用已有的各項資源，包括社區服務中心、老年人活動中心等服務設施及人力資源；利用各類自治組織，發揮街道老齡委、居委會、事務受理中心、心理咨詢站等的服務功能[9]；鼓勵社區老人自行組織各類自我管理小組，提供更多老年人力所能及的社區服務崗位，提倡老年人進行自行管理，快樂養老。

4.5 政府多部門合作，推進醫養結合工作

政府應當在推進醫養結合服務中起主導作用，建議多部門合作，統籌區內民政、衛生、醫保、財政及街道等部門，明確各自的職責分工。由民政部門支持公辦養老機構優先滿足特困老人、失獨老人、失能半失能、高齡等老人的基本養老需求；通過對養老機構增加財政投入設置內設醫療機構、充分利用信息化和互聯網功能，探索遠程診療、遠程監測等在醫養結合中的應用；與社區衛生服務中心或其他社會辦醫療機構建立簽約服務，共享醫療資源，確保滿足養老機構住院老人的醫療需求；建議街道鎮合理規劃，將社區日間照料中心、活動中心和養老機構等與社區衛生服務站臨近設置，便于老人相對集中的接受社區衛生服務中心的醫療服務。

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