侵襲性肺曲霉菌患者CT影像學與肺泡灌洗液半乳甘露聚糖檢測陽性之間關系

龔正，龔萍，金柱，張凌云，王永全，向光明，高寶安，陳世雄

（1.三峽大學呼吸病研究所宜昌市中心人民醫院，湖北宜昌443003；2.宜昌市秭歸縣人民醫院，湖北宜昌443600）

?胸部影像學?

侵襲性肺曲霉菌患者CT影像學與肺泡灌洗液半乳甘露聚糖檢測陽性之間關系

龔正1，龔萍2，金柱1，張凌云1，王永全1，向光明1，高寶安1，陳世雄1

（1.三峽大學呼吸病研究所宜昌市中心人民醫院，湖北宜昌443003；2.宜昌市秭歸縣人民醫院，湖北宜昌443600）

目的：觀察侵襲性肺曲霉菌（Invasive pulmonary aspergillosis，IPA）感染患者CT影像學特征與肺泡灌洗液半乳甘露聚糖（Galactomannan，GM）實驗陽性率之間的關系。方法：納入120例確診IPA感染患者，單因素Logistic回歸分析CT侵犯肺葉數、空氣新月征、暈輪征與肺泡灌洗液GM的關系。結果：IPA感染患者CT侵犯肺葉數、暈輪征與肺泡灌洗液GM實驗陽性率顯著相關。結論：CT影像學特征與肺泡灌洗液GM實驗陽性率顯著相關。

曲霉菌病；支氣管肺泡灌洗液；體層攝影術，螺旋計算機

侵襲性肺曲霉菌病（Invasive pulmonary aspergillosis，IPA）為威脅生命的機會性感染，多發于免疫抑制的患者，臨床表現為肺毛細血管侵襲性曲霉菌病[1]。由于器官移植、干細胞移植、化療及免疫抑制劑的使用，近10年發病率顯著升高，流行病學統計發現全球每年約有20萬IPA感染患者，死亡率高達30%～90%[2]。肺組織病理學檢查及真菌培養是診斷IPA的金標準，但檢測時間長，敏感性低及屬有創檢查，不能廣泛應用。影像學檢查及肺泡灌洗液半乳甘露聚糖（Galactomannan，GM）實驗檢測周期短，方法簡單，是診斷IPA的重要手段。本研究觀察我院120例確診IPA患者影像學特點及肺泡灌洗液GM，為疾病診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

收集本院2014年5月—2016年5月于我院住院期間經支氣管鏡檢查或經皮肺穿刺活檢病理學檢查確診的IPA感染患者120例。男60例，女60例，年齡20～82歲，平均（40±3.2）歲。納入標準：年齡大于20歲，根據歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協作組和美國國立變態反應和感染病研究院真菌病研究組（EORTC/MSG）共識[3]，確診為IPA感染。抗真菌治療前，患者在簽署知情同意書后經支氣管鏡留取肺泡灌洗液。所有患者均完成肺部CT檢查、電子支氣管鏡檢查。

1.2 實驗方法

收集患者肺泡灌洗液，酶聯免疫吸附實驗雙抗體夾心法測定血清GM。試劑盒購自Bio-Rad公司，按試劑盒說明書操作進行檢測。顯色溶液顯色至反應停止后使用酶標儀在450mm/630mm讀取吸光值。根據吸光值計算GM濃度。患者肺泡灌洗液GM數值計算公式：A指數=A測定/A標準血清。單次檢測A值大于0.7或兩次不同時點監測A數大于0.5為陽性。

1.3 統計學處理

采用SPSS 17.0統計學軟件分析數據，計數資料采用卡方檢驗。采用單因素邏輯回歸分析影像學侵犯肺葉數、空氣新月征及暈輪征與肺泡灌洗液GM實驗陽性相關性。

2 結果

2.1 患者CT影像病灶數目與肺泡灌洗液GM實驗陽性率相關性分析

通過優勢比分析患者CT影像病灶數目與肺泡灌洗液GM實驗陽性率之間的關系。先采用肺葉數分層分析，分析肺葉數與GM實驗陽性率之間的相關強度。然后通過單因素回歸分析評價肺葉數與GM實驗陽性率之間的關系。如表1所示，研究發現GM實驗陽性率與病灶侵犯1個肺葉數（OR=0.223，95%CI為0.103～0.483）、2個肺葉數（2.852，95%CI為1.346～6.042）、3個肺葉數、4個肺葉數、5個肺葉數相關。侵犯肺葉數越多，則OR值越高，提示侵犯肺葉數越多，則診斷為IPA的可靠性越高。單因素回歸分析發現侵犯肺葉數與GM實驗陽性率顯著相關。

表1 患者CT影像病灶侵犯肺葉數單變量分析（n=120）

2.2 患者暈輪征、空氣新月征與GM實驗陽性率關系

120例患者中，20例（16.67%）出現空氣新月征（圖1），其中13例患者肺泡灌洗液GM實驗陽性；有37例（30.83%）出現暈輪征（圖2），其中34例患者肺泡灌洗液GM實驗陽性。空氣新月征與GM實驗陽性率無相關性（1.459，95%CI為0.537～3.967），而暈輪征與GM實驗陽性率相關（15.543，95%CI為4.416～54.701）。

表2 患者CT暈輪征、空氣新月征變量分析（n=120）

圖1 男，56歲，肺曲霉菌病，右上肺可見空氣新月征。圖1a：治療前，病灶周圍可見暈征。圖1b：伏立康唑治療后3月，病灶周圍滲出部分吸收。圖2男，32歲，肺曲霉菌病，右上肺可見團塊影并暈輪征。圖2a：治療前，塊影病灶周圍可見暈征。圖2b：伊曲康唑治療后6月，病灶周圍滲出大部分部分吸收。Figure 1.Male,56 years old,IPA,the air crescent sign in the right upper lobe.Figure 1a:Halo sign around the lesions.Figure 1b:Surrounding effusion lesions were partially absorbed after 3-month voriconazole treatment.Figure 2.Male,32 years old,IPA,a mass with halo sign was shown in the right upper lobe.Figure 2a:Halo sign was shown around the lesion.Figure 2b:Surrounding effusion lesions were mostly absorbed after 6-month voriconazole treatment.

3 討論

GM為曲霉菌細胞壁中的一類多糖，在曲霉菌侵犯肺組織時可釋放吸收入血，血清中中性粒細胞可吞噬分解GM，中性粒細胞功能受損的血液系統疾病患者、化療后粒細胞缺乏患者血清GM濃度高，有較高的GM實驗陽性診斷率。而呼吸系統疾病患者免疫功能正常或稍低，GM實驗陽性率低于已報道的血液系統惡性腫瘤患者。確診為血液系統惡性腫瘤患者IPA的診斷中，GM的敏感性和特異性高達90%左右，多項大型臨床隨機對照研究發現GM實驗可有效預測侵襲性肺曲霉菌感染患者，從而減少高危血液病所致的免疫抑制患者經驗性抗曲霉菌治療[4]。大量研究證實肺泡灌洗GM實驗診斷IPA的敏感性和特異性高于血清GM實驗[5]。Mohammadi等[6]研究了16例IPA患者，以單次吸光值大于0.5為陽性值標準，肺泡灌洗液GM敏感性和特異性高達85.7%和93.3%。Maertens等[7]研究了99例血液系統疾病患者，以單次陽性值大于1.0為標準，肺泡灌洗液GM特異性高達93.0%（95%CL為0.88～0.99）。Sadique等研究發現3 d以內抗真菌治療不影響肺泡灌洗液GM實驗準確性。提示若患者不合并血液系統疾病，免疫功能正常的呼吸系統疾病患者，應行肺泡灌洗液GM實驗檢查，提高疾病診斷陽性率。IPA感染患者肺泡灌洗液GM濃度高于血清濃度，GM陽性率高于血清檢測，提示抗真菌治療前肺泡灌洗液GM實驗對診斷IPA較血清學監測更有價值，二者聯合監測可協同診斷。

CT影像學表現是診斷IPA的重要指標，肺部病灶動態改變是判斷疾病進展及觀察療效的重要方法，真菌感染肺葉數及侵犯范圍大小與病情嚴重程度相關，IPA感染患者肺部CT影像學常為多發病灶，早期多為斑片狀影，隨病灶擴散，可表現為周圍有暈輪征的多發實變病灶，危重患者病灶進展迅速，可進展為壞死基礎上的空洞，本研究發現真菌侵犯肺葉數的增加，優勢比隨之提高，肺泡灌洗液GM試驗陽性率隨感染曲霉菌肺葉數增加而升高。盡管侵犯肺葉數不屬于診斷IPA的特異性表現，但可作為診斷IPA的一個影像學表現的輔助指標。空氣新月征是IPA的典型影像學表現，雖然極少數結核患者及腫瘤患者影像學可表現空氣新月征，但空氣新月征仍然是侵襲性肺曲霉菌感染的較為可靠征象，通常提示疾病穩定期[8]，病理學表現為感染曲霉菌的周圍肺壞死組織溶解并被白細胞釋放蛋白分解酶溶解吸收，病灶炎癥趨于局限化，IPA處于恢復階段。有趣的是，本研究發現空氣新月征患者GM實驗多為陰性，空氣新月征與GM實驗陽性率無顯著相關性，推測可能為病灶趨于穩定，真菌處于休眠狀態，半乳甘露聚糖吸濃度顯著降低，肺泡灌洗液GM濃度較低，期待更多大樣本研究予以證實。暈輪征在病理上常提示肺出血。Kuhlman等[9]于80年代首次報道暈輪征是診斷IPA的重要特征，但暈輪征是一種非特異性表現，出血性疾病如惡性腫瘤、結核均可出現暈輪征。本研究發現IPA患者的暈輪征與GM實驗陽性率顯著相關。暈輪征提示曲霉菌侵犯血管，真菌多處于生長活躍期，毛細血管損傷后，滲出紅細胞局限于病灶周圍，為疾病快速進展表現，GM實驗陽性率可因此而顯著升高。

綜上所述，肺泡灌洗液GM實驗有助于IPA的診斷判斷。CT影像學特征結合肺泡灌洗液可作為IPA疾病診斷及治療的重要輔助指標。

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Relationship of CT imaging features and positive bronchoalveolar galactomannan for invasive pulmonary aspergillosis

GONG Zheng1,GONG Ping2,JIN Zhu1,ZHANG Ling-yun1,WANG Yong-quan1,XIANG Guang-ming1,GAO Bao-an1,CHEN Shi-xiong1
(1.Institute of Respiratory Diseases of the Three Gorges University,Yichang Center People’s Hospital,Yichang Hubei 443003,China;2.Zigui County People’s Hospital,Yichang Hubei 443600,China)

Objective:To evaluate relationship between CT imaging features and positive bronchoalveolar galactomannan(GM)for invasive pulmonary aspergillosis(IPA).M ethods:One hundred and twenty patients with IPA were enrolled in this study.The levels of GM were measured in bronchoalveolar lavage(BAL).Univariate logistic regression analysis was performed with GM in BAL and involved lung lobe number,existence of air crescent sign and halo sign.Result:The positive rate of GM in BAL is correlated with the number of involved lung lobes and existence of halo sign on CT.Conclusion:GM in BAL may be an important marker for diagnosing IPA,and GM in BAL is correlated with CT features.

Aspergillosis;Bronchoalveolar lavage fluid;Tomography,spiral computed

R563；R519.8；R814.42

A

1008－1062（2017）01－0027－03

2016-05-24；

2016-07-15

龔正（1978-），男，湖北宜昌人，主治醫師。E-mail：gongzheng119898@163.com

陳世雄，三峽大學呼吸病研究所宜昌市中心人民醫院，443003。E-mail：yccsyz@sohu.com

宜昌市醫療衛生科研基金項目（KFJ2013009）。