18F-FDG PET/CT在肺內多發病灶穿刺部位選擇中的臨床價值

楊超，丘建燊，張芨，雷娟，張鴻文

（南京軍區福州總醫院醫學影像科，福建福州350025）

18F-FDG PET/CT在肺內多發病灶穿刺部位選擇中的臨床價值

楊超，丘建燊，張芨，雷娟，張鴻文

（南京軍區福州總醫院醫學影像科，福建福州350025）

目的：探討18F-FDG PET/CT在選擇肺內多發病灶穿刺部位中的臨床價值。方法：164例經手術病理結果證實的經皮肺穿刺的患者，其中60例經18F-FDG PET/CT指導選擇穿刺部位，104例行CT增強指導選擇穿刺部位。結果：60例患者根據18F-FDG PET/CT指導選擇的穿刺部位，59例獲得準確病理結果，穿刺準確度98.3%，其中57例穿刺部位為SUV最濃聚處；104例患者根據CT增強指導選擇穿刺病灶，其中86例獲得準確病理結果，穿刺準確度82.7%。兩組對比差異有統計學意義（χ2=7.63，P＜0.05）。結論：依據18F-FDG PET/CT指導選擇SUVmax最高的病灶及位點作為穿刺部位，比根據CT增強指導選擇穿刺部位有更高的診斷準確度。

肺疾病；體層攝影術，螺旋計算機；正電子發射斷層顯像術

肺內多發病灶，在CT影像學表現可為同性質的結節病灶影像表現不同，稱為“同病異影”，也可表現為不同性質結節病灶相同的影像表現，稱為“異病同影”。正確判斷肺部多發病灶的性質，對肺部多發病灶診治方案的正確制定具有重要意義。CT引導下經皮肺穿刺是獲取肺內病灶病理診斷的重要手段之一。以往行CT引導下經皮肺穿刺，通常依靠CT增強片引導行肺穿刺，但有其局限性[1]。18F-FDG PET/CT可以從形態和功能成像兩個方面對腫瘤進行診斷，比胸部CT對肺內病灶診斷準確率有了很大提高，發揮了巨大的作用[2]。本文對比分析18F-FDG PET/CT與增強CT指導肺內多發病灶穿刺部位診斷準確度，以評估18F-FDG PET/CT對選擇肺內病灶穿刺部位中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2013年4月24日—2014年12月31日我院住院患者資料，均為肺內多發病灶，以嚴重出血傾向者、惡病質、嚴重心律失常、嚴重心功能不全、高度懷疑周圍性病變為血管性病變、不能長時間保持體位、不能屏氣者、肺氣腫、兩肺多發肺大泡者為穿刺活檢禁忌證，同時剔除穿刺操作失敗、穿刺病灶選擇無法由影像學判斷、穿刺因患者難以配合而中途終止的病例，經篩選后獲得行經皮肺穿刺且獲得病理結果患者164例，其中男116例，女48例，平均年齡58.40歲（19～95歲），所有患者以穿刺部位是否依據18F-FDG PET/CT選擇分為兩組。A組為穿刺部位經18F-FDG PET/CT選擇，共60例，其中男42例，女18例，平均年齡（60.45±13.43）歲（23～84歲），B組為僅行CT增強后選擇穿刺病灶，共104例，其中男74例，女30例，平均年齡（57.22±13.25）歲（19～95歲）。

1.2 檢查方法

1.2.118F-FDG PET/CT全身顯像

使用美國GE公司生產的Discovery LS型PET/CT掃描儀，先行多層CT掃描，再行PET采集。所用示蹤劑18F-脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18FFDG）由我院醫學影像科PET/CT中心GE公司回旋加速器（PET trace）和化學合成系統（多功能FDG合成模塊）生產，放射化學純度＞95%，劑量0.15～0.18mCi/kg。CT掃描參數：管電流120～150mA，管電壓120 kV，層厚5mm，層間隔為4.25 mm，視野（FOV）50 cm。PET圖像采集參數：層厚5mm，層間隔為4.25mm，FOV 50 cm，2D方式采集數據，有序子集期望值最大化（OSEM）重建圖像。所有行18FFDG PET/CT患者檢查前均禁食、水6 h以上，檢查當日空腹血糖濃度控制在3.9～6.5mmol/L。掃描范圍從顱頂到股骨近端。腫瘤的SUV=腫瘤對示蹤劑的攝取量X體重/注射劑量。根據病變位置選擇感興趣區（ROI）并測量標準攝取值（SUV），獲得病灶部位的SUVmax（標準攝取值最大值）。

1.2.2 CT增強掃描

使用Philips Brilliance 64層、256層CT行CT增強掃描，用高壓注射器經右側肘靜脈以3.0mL/s速率靜脈團注造影劑（優維顯，350mgI/mL），連續容積CT掃描后采集圖像示病灶獲取增強圖像。由1名初級醫師負責讀片，1名中級以上影像專業醫師負責審核。

1.2.3 CT引導下經皮肺穿刺

所有病患均由主治醫師以上職稱醫師負責穿刺，均在Philips Brilliance 64層CT引導下確定穿刺點，行經皮肺穿刺活檢術，常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉后進彈簧切割針，切割制定病灶腫塊組織，10%福爾馬林固定后送檢病理學檢查。獲取病理標本后，均由本院至少1名初級以上職稱病理醫師負責讀片，至少2名中級以上職稱病理醫師負責審核結果。

1.3 統計學方法

利用SPSS 8.0統計軟件對數據進行統計學分析。以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 準確率

穿刺前行18F-FDG PET/CT患者60例，57例經手術取得病理結果，2例經氣管鏡取得病理結果，1例經纖維支氣管鏡取得病理結果，其中59例穿刺病理結果與準確病理結果相符，1例穿刺病理結果為炎性滲出，未見惡性成分，術后病理證實為腺泡型腺癌，故認為其穿刺病理結果與術后病理結果不相符，穿刺準確率為98.3%，其中57例穿刺點活檢部位為SUVmax最濃聚處，3例未選擇SUVmax最濃聚處穿刺，其中1例為所有病灶均未見濃聚，選擇面積最大病灶行穿刺，1例為SUVmax最濃聚處靠近大血管，另1例SUVmax最濃聚處為空洞壁，后2例SUVmax最濃聚處均不宜作為穿刺位點，故選擇其他SUVmax較高病灶處行穿刺。104例患者僅根據CT增強指引，102例經手術取得病理結果，2例經纖維支氣管鏡取得病理結果，其中86例穿刺病理結果與準確病理結果相符，18例穿刺病理結果與準確病理結果不相符，穿刺準確率82.7%。依據18F-FDG PET/CT指導穿刺部位組與依據增強CT指導穿刺部位組有顯著差異（χ2=7.63，P＜0.05）。

2.2 病理

明確的病理診斷的164例肺部病變患者，其中惡性病變124例，良性病變40例，肺腺癌76例，鱗癌14例，肺小細胞癌11例，大細胞肺癌5例，轉移癌13例，肺肉瘤樣癌1例，原位癌及低分化不典型類癌3例，淋巴瘤1例，結核及肺肉芽腫13例，肺部真菌感染8例，矽肺1例，肺良性腫瘤1例，肺錯構瘤1例，肺炎性病變16例。具體診斷見表1。

表1 兩組病理診斷結果

2.3 并發癥

A組60例患者中，14例單純發生少量氣胸，3例單純發生穿刺部位出血，1例發生氣胸伴出血，并發癥發生率30%，B組104例患者中，26例單純發生氣胸，其中1例為大面積氣胸（氣胸面積＞30%，約60%），5例單純發生出血，1例為胸膜下積氣，并發癥發生率31.7%。氣胸、胸膜下積氣患者經胸腔閉式引流、吸氧、理療等處理后好轉，出血患者經止血處理后好轉，所有發生并發癥病例均未發生危及生命、致殘等嚴重后果。

圖1～7 男，52歲。圖1：穿刺前胸部CT增強；圖2：僅依據CT增強選擇病灶行穿刺；圖3：病理HE染色示未見惡性成分；圖4：PET/CT原穿刺病灶未見放射性濃聚；圖5：PET顯像示病灶異常放射性濃聚，SUVmax 12.2；圖6：依據PET/CT選擇放射性最濃聚處作為病灶穿刺點；圖7：病理HE染色示浸潤性肺腺癌。Figure 1～7.Male,52 years old.Figure 1 was the contrast-enhanced CT image.Figure 2 was the image of contrast-enhanced CT-guided biopsy.Figure 3 was HE stain image of no malignant lesion.Figure 4 showed no FDG uptake for the site of core needle biopsy.Figure 5 showed abnormal FDG uptake with SUVmax of 12.2.Figure 6 showed the site for core needle biopsy was high FDG uptake region on PET/CT.Figure 7 was the HE stain image which proved the diagnosis of adenocarcinoma by this second-time biopsy.

圖8～12 男，66歲。圖8：依據CT選擇穿刺部位；圖9：病理HE染色示患者穿刺標本為上皮樣肉芽腫伴機化性肺炎；圖10：PET顯像右上肺未見明顯異常放射性濃聚；圖11：PET/CT示右中肺近胸膜處結節異常反射性濃聚，SUVmax 3.9；圖12：右側胸壁結節切除標本病理HE染色示肺浸潤性腺癌胸壁轉移。Figure 8～12.Male,66 years old.Figure 8 showed contrast-enhanced CT-guided biopsy.Figure 9 was the histopathological result of epithelioid granuloma and organized pneumonia(HE stain).Figure 10 proved the biopsy site in the right upper lung did not uptake FDG on PET/CT.Figure 11 showed a FDG hypermetabolic nodule in the middle lobe of right lung(SUVmax=3.9).Figure 12 proved pleural metastasis by infiltrating adenocarcinoma(HE stain).

3 討論

18F-FDG PET/CT從分子水平研究病灶的糖代謝情況，對腫瘤的鑒別診斷、臨床分期、預后及療效評價等方面具有較高的靈敏度、特異性和準確性，具有獨特的優勢。其主要原因在于大多數腫瘤組織FDG代謝活性的增高，在18F-FDG PET/CT上可表現為該部位的異常濃聚，即體現FDG代謝活性的SUVmax，可以作為判斷占位性質的重要依據，對病灶性質的判斷及其活動性、侵襲性具有很好的判斷價值[3-6]。

目前18F-FDG PET/CT對于多發性肺部病變綜合診斷報道較少。本研究表明，根據18F-FDG PET/CT選擇穿刺病灶的患者，準確率為98.3%，高于利用CT增強確定穿刺部位患者的準確率82.7%，結果有統計學意義（χ2=7.63，P＜0.05）。同時高于既往本院研究中CT增強確定穿刺部位患者的準確率73.1%[7]，也高于國內其他醫院利用CT增強確定穿刺部位的準確率90.3%[8]。筆者認為，18F-FDG PET/CT指導多發肺部病變診斷性穿刺部位優勢在于：①穿刺前的定位定性以及對于腫瘤的分期：18F-FDG PET/CT能提供功能和解剖相結合的圖像，能精確區分腫瘤的大小、邊緣、形態及與周圍毗鄰的關系，特別是對于中央型肺癌，還能準確查找全身轉移灶，對腫瘤進行分期；Lardinois等報道，40例肺癌患者用18F-FDG PET/CT診斷準確率為98%，是臨床診斷肺癌的重要手段[9]。②18F-FDG PET/CT可明確顯示活性部分病灶（高濃聚灶）和大小，同一肺葉內另有其它結節時，18F-FDG PET/CT檢查可利用其SUV值提示這些結節是否為惡性，這些對穿刺活檢取材的選擇具有重要的指導意義；③對肺內病灶穿刺的安全性和有效性進行整合，肺內多發病灶的患者，其肺內濃聚病灶可能不宜行穿刺，如鄰近大血管、病灶內有空洞、病灶過小等，18F-FDG PET/CT可提供其他濃聚且適合穿刺的部位，從而達到安全有效的效果；④揀選不宜行肺穿刺的患者，部分患者全身已出現多發轉移，且基礎狀況較差，可能難以耐受穿刺，且即使使用肺穿刺手段，對其下一步的治療意義有限，18F-FDG PET/CT可揀選出本類患者，并可建議其采用如纖維支氣管鏡、胸腔鏡下活檢、淋巴結穿刺等手段以獲取病理。此外，就18F-FDG PET/CT本身而言，18F-FDG PET/CT較單獨采用CT對肺內病灶性質的判斷，還有提高診斷的準確率和特異性，以及假陰性較低的特點[10-11]。而假陰性較低意義重大，因為假陰性實際為漏診，它比假陽性對患者的危害性更大。

本研究選用18F-FDG PET/CT選擇穿刺病灶的患者中，95%選擇了SUVmax最高的部位進行穿刺。其主要原因在于PET能反映病灶部位的腫瘤活性[12]。與正常細胞相比，腫瘤組織細胞增生代謝及增殖加快，細胞膜葡萄糖載體增多和細胞內磷酸化酶的活性增高，使得腫瘤細胞內的糖酵解代謝明顯增加，對葡萄糖的攝取增加。FDG可相應地在腫瘤細胞內的積聚。18F-FDG是一種腫瘤示蹤劑，濃聚程度與細胞內葡萄糖的代謝水平高低呈正相關，進而能間接反應該部位的腫瘤細胞含量。一般說來，腫瘤惡性程度越高，FDG攝取越明顯。因此，對于擬行CT引導下經皮肺穿刺的患者，穿刺前行18F-FDG PET/CT，選擇最高SUVmax對穿刺部位進行，對于獲得準確的病理結果，具有重要意義。

以往作者的研究中，第一次穿刺未獲得明確病理診斷，再次穿刺時根據穿刺點18F-FDG PET/CT表現選擇在病灶放射性濃聚程度最高處（均與首次活檢穿刺位點不同），或者選擇了與首次穿刺活檢不同的病灶（根據SUVmax選擇了肺內放射性濃聚程度最高的病灶）。最終可獲得明確的病理結果[13]。而本研究中的3例患者，第一次穿刺未獲得明確病理結果，再次穿刺時根據18F-FDG PET/CT選擇放射性濃聚程度最高處進行穿刺，獲得了明確的病理結果，進一步證明了18F-FDG PET/CT對肺內多發病灶的選擇有指導作用。因此在條件許可下，應選擇SUVmax最高或較高的放射性濃聚病灶行穿刺。

本研究有部分行18F-FDG PET/CT患者，未選擇SUVmax最高的部位進行穿刺。分析原因，是由于其肺內病灶SUVmax最高的部位穿刺風險較大或難以操作，如該部位直徑過小、該部位為空洞或靠近大血管、心臟等，最終選擇了其他SUVmax較高的部位進行穿刺并獲得病理結果。此外，對于不宜行肺穿刺的患者，18F-FDG PET/CT可對其全身狀況進行評估，并發現全身病灶，對后期采用如纖維支氣管鏡、胸腔鏡下活檢、淋巴結活檢、其他部位穿刺等手段獲取病理提供幫助。由此可見，即使對于不宜行CT引導下經皮肺穿刺或SUVmax最高部位不適合穿刺的患者，18F-FDG PET/CT仍可為其他診斷方式的選擇提供參考。

總之，在條件允許的情況下，在擬行CT引導下經皮肺穿刺的患者中，利用18F-FDG PET/CT選擇穿刺部位較單純利用CT增強確定穿刺部位，可提高診斷準確率。根據最高SUVmax，選擇經皮肺穿刺部位，對于提高獲取標本的準確率具有重要臨床意義。

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Clinical value of18F-FDG PET/CT in puncture site selection for multiple lung lesions

YANG Chao,QIU Jian-rong,ZHANG Ji,LEI Juan,ZHANG Hong-wen
(Department of Medical Imaging,Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command,Fuzhou 350025,China)

Objective:To investigate the clinical value of18F-FDG PET/CT puncture site selection for multiple lung lesions.M ethod:A retrospective analysis of 164 patients with multiple lung lesions was performed,including 60 patients with preoperative18F-FDG PET/CT guided core needle biopsy and the rest 104 patients with contrast-enhanced CT guided biopsy.Results:Among the 60 patients with18F-FDG PET/CT guided core needle biopsy,fifty-nine had definite pathological diagnosis.The rates of technical success in acquiring samples was 98.3%,with 57 biopsy sites in the area of maximum SUV.In 104 patients contrast-enhanced CT guided biopsy,eighty-six had definite pathological diagnosis,the rate of technical success in acquiring samples was 82.7%.Difference of the two data sets was statistically significant(χ2=7.63,P＜0.05).Conclusions:Compared to CT-guided biopsy,18F-FDG PET/CT has higher diagnostic accuracy in selecting SUVmax areas in lesions as the puncture site.

Lung disease;Tomography,spiral computed;Positron-emission tomography

R563；R817.4；R814.42

A

1008－1062（2017）01－0030－05

2016-04-19；

2016-06-01

楊超（1989-），男，福建福州人，住院醫師。E-mail：1628111798@qq.com

張鴻文，南京軍區福州總醫院醫學影像科，350025。E-mail：zhanghw1983@126.com