ERCP術后LC難易程度評分系統的建立

劉志剛，王孝益，孫禮俠，陳圣林，劉昌闊，胡郁之，劉丹峰(蕪湖市第二人民醫院,安徽蕪湖 241001)

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ERCP術后LC難易程度評分系統的建立

劉志剛，王孝益，孫禮俠，陳圣林，劉昌闊，胡郁之，劉丹峰
(蕪湖市第二人民醫院,安徽蕪湖 241001)

目的 根據術前臨床資料建立膽囊結石合并膽總管結石患者逆行性胰膽管造影術(ERCP)術后行腹腔鏡膽囊切除術(LC)中轉開腹膽囊切除術的評分系統。方法 選取80例膽囊結石合并膽總管結石患者，根據其ERCP術后行LC是否中轉開腹分為中轉組與非中轉組，并對兩組術前臨床資料進行單因素分析，篩選出中轉開腹危險因素，再對其進行Logistic多元回歸分析，得出中轉開腹的獨立危險因素，再對該危險因素進行賦值，建立預測LC術中轉開腹可能性的評分系統。結果 術前1～3 d的CRP(>10 mg/L)、血清淀粉酶(>125 U/L)、凝血酶原時間(>14 s)、符合SIRS標準為膽囊結石合并膽總管結石患者行LC術中轉開腹膽囊切除術的獨立危險因素，并分別被賦值后(CRP>10 mg/L為6，≤10為0；血清淀粉酶>125 U/L為9，≤125 U/L為0；凝血酶原時間>14 s為8，≤14 s為0；符合SIRS標準為10，不符符合SIRS標準為0)，建立中轉開腹膽囊切除術的評分系統(0分組；1～10分組；11～20分組；21～30分組；30分以上組。相鄰兩組的實際中轉率比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 成功建立了腹腔鏡與術前十二指腸鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石EST術后LC術中轉開腹風險的評分系統。該系統評分越高，中轉開腹的可能性越大。

膽囊結石；膽總管結石;逆行性胰膽管造影術；腹腔鏡膽囊切除術；中轉開腹率；評分系統

膽囊結石、膽總管結石是膽道外科的常見病和多發病，據報道，10%～18%膽囊結石患者合并膽總管結石[1]。腹腔鏡聯合內鏡治療膽囊結石合并膽總管結石具有創傷小、疼痛輕、恢復快、瘢痕小等優點，因而受到眾多外科醫師的青睞。但有多數報道[2～5]認為術前經歷逆行性胰膽管造影術(ERCP)、內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)，會增加腹腔鏡膽囊切除術(LC)中轉率。與單純的膽囊結石行LC術相比，膽囊結石合并膽總管結石患者先行ERCP、EST，再行LC術中轉開腹的幾率要更大。而一旦中轉開腹，則患者需經歷更多手術創傷，更長時間的住院治療，術后并發癥發病率高[6]。2017年3月，我們根據患者術前臨床資料擬建立膽囊結石合并膽總管結石患者ERCP術后行LC中轉開腹膽囊切除術的評分系統。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月～2017年2月于本院接受先行ERCP、EST，再擇期行LC術的膽囊結石合并膽總管結石患者80例，男32例、女43例，年齡24～87歲，中位數年齡61.5歲。病史半個月～20年。患者伴有不同程度的腹痛、嘔吐、黃疸、發熱等。合并各類基礎疾病或特殊疾病史的患者共35例，其中合并急性胰腺炎6例，高血壓23例，糖尿病3例，冠心病6例，竇性心動過緩1例，全內臟反應綜合癥1例，溶血性貧血1例，肢體動脈硬化性閉塞癥1例，肝囊腫1例，腎結石1例；既往有腦外傷手術史1例，有結腸癌手術史1例；同時合并上述兩種或兩種以上疾病13例。患者術前均行B超、CT和(或)MRCP檢查確診。排除肝內膽管結石或狹窄及其他膽道疾病患者。

1.2 研究方法 患者均對癥支持治療,同時行常規術前準備,均先試行十二指腸鏡。插管成功后,注入造影劑明確膽道形態、結石大小、數量及位置,根據情況決定是否行EST,EST術切開長度0.5～1 cm。對較小的結石(直徑<1 cm), 送入氣囊或網籃直接套取,較大的結石先以碎石網籃粉碎后分次取出, 成功完成ERCP、EST術后再擇期行LC術。待兩鏡聯合手術成功完成后，收集所有患者的人口統計學資料：性別、年齡、肥胖(BMI≥35%)；合并癥：合并急性膽囊炎、合并膽源性胰腺炎；疾病病史：腹部手術史、高血壓病史、膽囊炎病史、疼痛發作時間；手術者；術前1～3 d的實驗室檢查結果、血白細胞計數、中性粒細胞百分比、ALT、AST、GT、ALP、LDH、TBL、DBL、CRP、血清淀粉酶、凝血酶原時間、血白蛋白、術前1～3 d的影像學檢查結果、膽囊壁厚度、膽總管直徑及符合全身炎癥反應綜合征(SIRS)標準的患者。SIRS的診斷標準[7]：①體溫<36 ℃或>38 ℃；②脈率>90次/min；③呼吸頻率>20次/min，PaCO2：<4.267 kPa(32 mmHg)；④外周血WBC>12.0×109/L(12 000/mm3)或<4×109/L(4 000/mm3)，幼稚細胞>10%。以上4項滿足其中2項則診斷為SIRS。

1.3 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。對術前臨床資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行單因素分析，篩選出中轉開腹的危險因素，再進行Logistic多元回歸分析。并根據所建轉開腹可能性函數各變量前系數對危險因素進行賦值，計算每個LC術病例的得分后，比較各得分組的實際轉開腹率差異。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

80例膽囊結石合并膽總管結石患者先經ERCP、EST成功清除膽總管結石后，再擇期行LC時，有63例患者成功進行LC(非中轉組)，17例患者中轉開腹膽囊切除術(中轉組)。其中4例因膽囊頸部結石嵌頓中轉開腹、另外13例中轉原因為膽囊三角解剖不清，其主要是由炎癥水腫、黏連致密、創面滲血嚴重而致。對中轉組與非中轉組單因素對比分析發現，LC中轉可能與患者術前1～3 d的CRP(>10 mg/L)、血清淀粉酶(>64 Winslow)、凝血酶原時間(>14 s)、符合SIRS標準以及術前合并急性胰腺炎等因素相關。進一步Logistic多元回歸多因素分析發現，CRP(>10 mg/L)、血清淀粉酶(>125 U/L)、凝血酶原時間(>14 s)、符合SIRS標準對LC中轉開腹的影響在統計學上有意義(P<0.05)，而合并膽源性胰腺炎對LC中轉開腹的影響無統計學上意義(P>0.05)，見表1。故CRP(>10 mg/L)、血清淀粉酶(>125 U/L)、凝血酶原時間(>14 s)、符合SIRS標準為LC中轉開腹的獨立影響因素。根據Logistic函數可知：LC術中轉開腹的可能性函數：P=ey/(1+ey)，y=-4.434+2.034×血清淀粉酶+2.012×凝血酶原時間+2.307×SIRS標準+1.765×CRP(危險因素存在時，變量取1，危險因素不存在時變量取0)。根據此函數，每個病例根據存在不同的危險因素，可計算出中轉開腹膽囊切除術的可能性(P)，但計算過于繁雜，使用不便。我們根據Logistic多元回歸的特點，對危險因素進行賦值：血清淀粉酶(>125 U/L為9分，≤125 U/L為0分)、凝血酶原時間(>14 s為8分，≤14 s為0分)、符合SIRS標準(滿足為10分，不滿足為0分)、CRP(>10為6分，≤10為0分)。任何病例根據其危險因素的不同計算其總得分，可查看位于不同的得分組，知其相應的LC中轉開腹膽囊切除術的可能性。對本院80例LC，根據其得分大小分為5組：0分組(理論P=0.012)；1～10分組(理論P=0.065～0.107)；11～20分組(理論P=0.341～ 0.477)；21～30分組(理論P=0.799～0.872)；30分以上組(理論P=0.976)。運用此評分系統對本研究的80例患者進行評分，結果0分組中轉與非中轉例數分別為0、33例，1～10分組中轉與非中轉例數分別為2、19例，11～20分組中轉與非中轉例數分別為7、10例，21～30分組中轉與非中轉例數分別為6、1例，30分以上組中轉與非中轉例數分別為2、0例。0分組實際中轉率為0；1～10分組實際中轉率為0.095；11～20分組實際中轉率為0.412；21～30分組實際中轉率為0.857；30分以上組實際中轉率為100%。中轉在每組中所占的比列隨得分的提高逐漸上升，即評分越高中轉率越高，且1～10分組、11～20分組、21～30分組相鄰組間比較均有統計學差異(P均<0.05)。5組的實際中轉率與理論上的中轉率高度相符，始終位于最小值與最大值之間，表明評分標準有效，5組間的區分合理。

表1 影響LC術中轉開腹的多因素回歸分析

3 討論

對于知道患者LC術前的危險因素卻不知道患者中轉開腹的可能性的大小，其在臨床工作中意義不大。我們建立評分系統，是為了更方便的指導臨床工作。本研究80例患者中17例中轉開腹膽囊切除術，中轉率為21%。其中4例因膽囊頸部結石嵌頓中轉開腹、另外13例中轉原因為膽囊三角解剖不清，其主要是由炎癥水腫、粘連致密、創面滲血嚴重相關，占76.5%。中轉開腹的危險因素術前指標包括：CRP(>10 mg/L)、血清淀粉酶(>125 U/L)、凝血酶原時間(>14 s)、符合SIRS標準。凝血酶原時間延長導致術中容易出血，CRP、符合SIRS標準表示炎性反應導致組織黏連，進而會出現膽囊三角的解剖不清。血清淀粉酶升高是因為EST后易發生高淀粉酶血癥、并發膽源性胰腺炎所致。而Shea等[8]分析了25 763例LC術，其中中轉開腹膽囊切除數1 400例(5.43%)。中轉開腹的原因：55.4%為膽囊三角致密黏連；20.8%為膽總管結石、膽道造影異常、懷疑膽囊癌等；14.7%為膽道損傷、術中出血等手術并發癥；9.1%為其它原因。本研究中轉率、中轉原因與報道的差異較大，可能原因：本研究患者術前均確診為膽囊結石合并膽總管結石，相對于單純性的膽囊結石，病情更復雜，手術難度更大；患者LC前均經歷ERCP、EST清除膽總管結石，而LC前經歷ERCP、EST是LC的危險因子[6]，會增加手術的中轉率[2～5]。

國外諸多文獻報道高齡、膽囊壁增厚、合并急性膽囊炎為LC中轉開腹的危險因素[9～11]。本研究中，高齡、膽囊壁增厚、合并急性膽囊炎無統計學意義，可能與樣本病例的選擇和樣本數量少有關。而合并膽源性胰腺炎在單因素分析中有統計學意義，但在多元回歸中并無統計學意義，認為合并膽源性胰腺炎是一個危險因素，但其不能作為獨立的危險因素。有文獻報道[9,10]男性作為獨立的危險因素，但亦有文獻報道[11]其不是獨立的危險因素，本研究男性亦未出現統計學意義。本文中的危險因素血清淀粉酶、凝血酶原時間、符合SIRS標準極少在單純性LC中轉開腹膽囊切除術中作為危險因素被統計，而CRP以前從未被作為危險因素統計，近來被逐漸認識作為危險因素[6，11]。而本文選擇作為統計指標是因為樣本均為膽囊結石合并膽總管結石且LC術前均經歷ERCP、EST手術。CRP、SIRS標準主要反映全身的炎癥狀況，其在本研究中主要反映膽囊炎、膽管炎、膽源性胰腺炎等炎癥程度，這些均是膽囊結石合并膽總管結石的常見膽源性并發癥。而凝血酶原時間主要反映凝血系統，其時間延長會影響LC時出血情況，影響手術視野。

在國外，有的學者以CART統計軟件計算各種危險因素樹狀組合時LC中轉開腹的可能性[10]，有的以Logistic多元回歸分析建立預測LC轉開腹函數，根據函數計算2n(n為危險因素的個數)種危險因素組合LC中轉開腹膽囊切除術的可能性[9]；有的以Logistic多元回歸分析建立中轉開腹函數，根據變量前系數予以危險因素賦值，根據LC病例的綜合得分計算中轉開腹的可能性，亦可按得分高低分組，計算各自得分組的實際中轉開腹率，任何LC病例的得分所對應的得分組，便可知道中轉開腹的可能性。本研究綜合使用后兩者的模型，計算出各種危險因素組合的中轉開腹可能性，根據Logistic回歸的特點予以賦值分組，并找出每組中轉開腹膽囊切除術可能性的臨界值，且相鄰兩組間均有統計學差異，使用起來更方便。然而，危險因素的選取和賦值會隨著樣本種類的選擇和樣本量的大小及醫學發展有所波動，部分得分組中轉開腹膽囊切除術的可能性有一定差異，但對大部分病例有重要參考價值。

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蕪湖市科技局重點項目(2014hnm18)。

孫禮俠(E-mail:slx64@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.25.017

R364.25

B

1002-266X(2017)25-0053-03

2017-03-26)