自制助推器在體外受精-胚胎移植中的應用效果

牛力華,李艷麗,郝天羽(遼寧醫學院,遼寧錦州00；濟南軍區總醫院)

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自制助推器在體外受精-胚胎移植中的應用效果

牛力華1,李艷麗2,郝天羽2
(1遼寧醫學院,遼寧錦州121001；2濟南軍區總醫院)

目的 探討體外受精-胚胎移植(IVF-ET)中自制助推器的臨床應用效果。方法 收集420例不孕癥患者的420個IVF-ET周期，將其隨機分為a、b、c三組，每組含140個IVF-ET周期(140例患者)，分別以手動法推注、微量泵推注和自制助推器推注實施胚胎移植，比較推注操作相關的人員占用、推注時間和便捷性評價滿意度，隨訪三種不同的胚胎移植操作方法的妊娠率和異位妊娠率。結果 a、b、c組的人員占用分別為2、1、1例，三組在推注時間、妊娠率、異位妊娠率比較，P均>0.05，三組操作人員便捷性評價滿意度比較差異有統計學意義(P<0.05)，c組的便捷性評價滿意度分數最高(P均<0.05)。結論 自制助推器用于IVF-ET效果較好，具有操作人員占用少、便捷性評價滿意度高的特點。

不孕癥；妊娠；異位妊娠;體外受精-胚胎移植；自制助推器

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)是治療不孕癥不可缺少的手段,諸多因素影響其成功率,如年齡、不孕原因與年限、超促排卵方案、可移植優質胚胎數及子宮內膜容受性等[1,2]。現行移植推注操作不僅存在操作者個體素質和熟練程度等方面的差異，而且存在手法控制所不能消除的操作不穩定性，其主要表現在手控推注的快、慢、停頓等諸多環節上，可直接影響被推注到宮腔含有胚胎的培養液在宮腔內的擴布狀態，進而影響到移植結局。據報道,超聲下行胚胎移植可提高25%～50%的臨床妊娠率[3～7]。研究[8]顯示，有B超引導的移植周期異位妊娠率低于無B超引導的盲視下胚胎移植周期。迄今為止，普遍采用的傳統移植推注操作的基本模式是在腹部超聲實時監視下由兩人配合完成,協調性較差。基于上述實際情況，本研究將發明的自制助推器應用到IVF-ET中，取得較好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年8月～2014年12月濟南軍區總醫院生殖醫學中心行IVF-ET者，納入標準：夫婦雙方既往史、家族史無異常，于本院行常規體格檢查無妊娠禁忌證； 女方年齡23～32歲； 不孕原因為男方因素、多囊卵巢或不明原因；盆腔超聲學檢查顯示子宮大小與形態無異常；實施常規的IVF；病例資料完整且易于隨訪。排除標準： 曾有腹部或盆腔手術史； 曾子宮輸卵管造影提示輸卵管顯著異常，如輸卵管近端梗阻、輸卵管嚴重積液和輸卵管傘端彌散異常等； 因宮頸管因素而致移植置管存在高度困難者。符合上述條件共420例不孕癥患者(420個IVF-ET周期)，年齡(27.15±2.60)歲,不孕時間(2.89±0.86)年,BMI(21.73±3.35)kg/m2,取卵數(12.99±3.36)個,胚胎數(10.34±3.09)個。將患者隨機分為手動法推注組(a組)、微量泵推注組(b組)、助推器推注組(c組)，每組含140個IVF-ET周期。三組間年齡、不孕時間、BMI、取卵個數、胚胎個數等均具可比性。

1.2 控制性超促排卵(COH)和取卵(OPU)方法 按照本中心標準長方案實施COH和OPU，于前次月經的黃體中期用短效醋酸曲譜瑞林(0.1 mg/支)進行垂體降調節，于月經第3天始用進口注射用尿促卵泡激素(福特蒙，75 U/支)150～225 U促排卵,卵泡后期適當加入注射用尿促性素(樂寶得，75 U/支)75～150 U，當最大卵泡直徑達18 mm,同時3個卵泡直徑超過16 mm時,當晚注射hCG(5 000 U/支)10 000 U,34～36 h后行經陰道B超引導下取卵術,獲卵后培養2～6 h行授精。自取卵日開始，常規給予黃體酮注射液(20 mg/支)40 mg肌注、達芙通(地屈孕酮片，10mg/片)60 mg口服。

1.3 IVF-ET及推注方法 胚胎培養至取卵后第3天行腹部B超引導下胚胎移植術,首次IVF者移植胚胎數為2個，非首次者移植胚胎數為3個。實施胚胎移植前，了解患者膀胱充盈、盆腔、子宮及子宮內膜情況，患者取膀胱截石位，常規清潔外陰，窺器暴露宮頸，以生理鹽水棉球及干紗布擦洗宮頸，以長柄棉簽清理宮頸管外口處黏液。在腹部超聲引導下按照常規方法放置胚胎移植管[10]。實驗室人員將已吸取有待移植胚胎的胚胎移植內管前端經前述套管后端孔處插入，并經外套管將之前段推送入宮腔內，以內管后端連接的移植注射器將胚胎及培養液推出至宮腔內，抽出外套管和內管，交于實驗室人員核對是否有胚胎滯留。

胚胎移植推注操作方法:選擇3所生殖醫學中心中熟練的移植人員共6名，每所生殖醫學中心中含2人，1男1女，均從事胚胎移植工作經歷3年以上，均對傳統的手動法推注已熟練掌握，且對微量泵推注和助推器推注兩種胚胎移植推注操作方法均經練習后達到熟練掌握的程度，每人均以三種胚胎移植推注操作方法參與三組的研究。本研究三組胚胎移植推注操作如下：a組選擇目前普遍采用的人工手動法推注操作[9]。b組選擇微量注射泵推注，將移植注射器卡置于其上，推注速度和劑量均按照傳統手動法移植操作的推注速度和劑量預先設定,放置移植管完畢后由其自動完成推注；推注速度設定為0.08 mL/min，移植者一手固定胚胎移植管，另一手控制微量注射泵開機與關機，同時觀察超聲顯示屏。c組的推注操作借助自制助推器。自制助推器為全醫用塑料材質，由兩部分組成，其一為注射器卡箍，長為4.8 cm，內徑1 cm，用于卡住1 mL移植注射器針筒的兩個按手，同時與推進的螺桿構成螺桿-螺母結構；其二為推進1 mL移植注射器推桿的螺桿，長3.3 cm，用于與注射器卡箍構成螺桿-螺母結構，通過手法旋轉推進螺桿，推動1 mL移植注射器推桿前進，每旋轉1周推進螺桿1 mm,帶動1 mL移植注射器推桿向前移動1 mm。由移植者(1人)負責按照前述常規方法置放胚胎移植管，而后手法將助推器安置于連接有內管的移植注射器上，其后移植者一手固定移植管與注射器，另一手旋轉自制助推器的螺桿，邊旋轉螺桿邊觀察超聲引導顯示屏上的空氣泡聲影，移植者通過觀察超聲引導顯示屏上后空氣段推送情況而輔助確認內管內吸納的液體已被完全推送至宮腔內。

1.4 觀察指標 ①推注操作時間：每個移植操作過程均有專門人員記錄推注操作時間(從開始注入到注入結束)。②便捷性評價：操作者對操作便捷性進行主觀評價，基于下述兩項內容，其一是推注操作方法在實施時所進行的腦-眼-手精細配合的把握程度，其二是完成推注操作方法所需全部動作環節的多少。采用國際通行的滿意程度分級量化記錄方法，即非常滿意5分，滿意4分，一般3分，不太滿意2分，不滿意1分。③妊娠率、異位妊娠率：移植術后14 d 檢測血β-hCG,如陽性，于停經45～50 d行陰道B 檢查見妊娠囊者為臨床妊娠(包括異位妊娠)。如子宮腔內未發現妊娠囊存在，宮腔外發現類似孕囊存在，或宮腔外發現形狀不規則、邊緣模糊不清的團塊影[11]，伴有血β-hCG上升者為異位妊娠。計算妊娠率、異位妊娠率。

2 結果

b組和c組人員占用均1人，a組人員占用2人。三組間推注時間比較差異無統計學意義(P均>0.05)。三組間的便捷性評價滿意度比較有統計學差異(P均<0.05)；c組的便捷性評價滿意度最高，與a、b組比較，差異均有統計學意義(P均<0.05)；a組便捷性評價滿意度高于b組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。a、b、c組妊娠率分別為52.14%(73/140)、46.43%(65/140)、56.43%(79/140)，異位妊娠率分別為5.48%(4/73)、3.08%(2/65)、2.53%(2/79)，三組間妊娠率、異位妊娠率比較均無統計學差異(P均>0.05)，但c組的妊娠率最高，異位妊娠率最低。

表1 三組推注時間、便捷性評價滿意度比較

3 討論

在輔助生殖技術中,胚胎移植后結局受到多種因素影響，如子宮內膜容受性、胚胎質量及胚胎移植技術等。前兩者涉及超促排卵方案的選擇與調整、實驗室體外培養條件的選擇與調整，相關研究較多，并已取得較大進展。與此同時，相關胚胎移植技術——特別是移植操作技術環節的相關研究和改進甚少。傳統的胚胎移植推注操作(手動法推注)存在以下弊端：①移植操作人員占用量大；②推注操作者與超聲觀察者協調效果差;③推注操作過程中穩定性差。

本研究研發的自制助推器用于IVF-ET操作中，有如下特點：①助推器安置與操作便捷，無需過多經驗與訓練；②操作者控制操作的難度和精度要求降低；③操作者可一手持套管，另一手旋動螺桿，實現邊推注邊移動套管和內管，達到減少胚胎被培養液沖流至宮底輸卵管口方向的可能性，減少培養液向宮頸管方向逆流的可能性；④具有固化的安全保證，在發生快速旋動螺桿的誤操作情況下，螺桿推進速度不至于過快，即不易發生內管內吸納液體的快速射流。與電動式微量注射泵推注比較，本自制助推器具有結構簡單、造價低廉和空間占用小的特點，可較輕松地實現邊推注邊移動移植管(套管和內管)，可較輕松地實現邊觀察超聲屏幕聲像邊調整推注速度，而電動式微量注射泵推注則無法實現上述動作。

本研究中應用的自制助推器在發明單位生殖醫學中心已應用三年余，介入胚胎移植操作達1 000例以上，已形成了較為成熟的操作經驗，較現今普遍采用的傳統手動法推注操作而言，形成了更有益于增進移植安全性和有效性的操作模式。經檢索查新相關文獻顯示，本研究中應用的自制助推器具有首創性，與現今普遍采用的傳統手法移植操作比較，具有能減少移植操作人員的占用、降低移植操作勞動強度和增進移植安全性和可控性等特點。

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郝天羽(E-mail:hty-8688@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.25.025

R711.6

B

1002-266X(2017)25-0075-03

2017-02-02)