中藥濕熱敷促進(jìn)高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合36例

王昱，柏連松

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海200021）

中藥濕熱敷促進(jìn)高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合36例

王昱，柏連松

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海200021）

目的觀察中藥濕熱敷對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的影響。方法選取高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后患者72例，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各36例。治療組采用中藥濕熱敷及換藥，對(duì)照組采用痔疾洗液熏洗坐浴及紅油膏換藥。對(duì)比2組創(chuàng)面愈合時(shí)間、每周創(chuàng)面愈合率、肛門疼痛程度及創(chuàng)面滲液變化情況。結(jié)果

治療組術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；治療組術(shù)后第2、4周的創(chuàng)面愈合率較對(duì)照組明顯提高（P＜0.05）；治療組術(shù)后3周內(nèi)的創(chuàng)面滲液均少于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后采取中藥煎劑階段用藥濕熱敷及換藥，可顯著促進(jìn)創(chuàng)面愈合，改善局部滲液。

高位復(fù)雜性肛瘺；創(chuàng)面愈合；中藥濕熱敷

高位復(fù)雜性肛瘺的治療是當(dāng)今肛腸外科的難題之一［1］，根治必須手術(shù)，但術(shù)后創(chuàng)面大，愈合緩慢，疼痛明顯，滲出液多，病程遷延，目前已是肛腸科醫(yī)生急待解決的難題之一。柏連松教授系國(guó)內(nèi)中醫(yī)肛腸病名老中醫(yī)，通過(guò)長(zhǎng)期臨床治療總結(jié)和提煉，利用中醫(yī)中藥的特色和優(yōu)勢(shì)，改進(jìn)術(shù)后護(hù)理、換藥方式及用藥，即采用中藥煎劑，階段性用藥，術(shù)后濕熱敷及換藥，取得了滿意的療效［2］。我們采用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)探討中藥濕熱敷治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)制定的《痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］中關(guān)于高位復(fù)雜性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有2個(gè)以上外口，有2個(gè)以上管道與內(nèi)相連或并有支管空腔，其主管通過(guò)外括約肌深層以上，侵犯恥骨直腸肌／肛提肌以上者，但管道未穿破直腸壁，即未在直腸壁形成潰口者，術(shù)前直腸腔內(nèi)B超明確診斷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～70歲者；③術(shù)前肛門形態(tài)及功能正常的高位復(fù)雜性肛瘺者；④3個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)肛瘺手術(shù)治療；⑤無(wú)手術(shù)禁忌癥者；⑥均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①直腸、肛管存在占位性病變者；②同時(shí)合并克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸道感染性疾病者；③處于傳染病急性期者；④既往結(jié)核病史，疑似或確診結(jié)核性肛瘺者；⑤心臟病、心功能不全者；⑥嚴(yán)重貧血者（糾正后可手術(shù)）；⑦血糖＞7.0 mmol／L（糾正后可手術(shù)）；⑧存在凝血、造血障礙者；⑨合并嚴(yán)重肝病、腎功能衰竭及血液病等；⑩妊娠及哺乳期婦女。

1.4 一般資料選取2009年1月—2011年12月于本院肛腸科住院行高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)患者72例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各36例。2組在性別、年齡和術(shù)后第2天創(chuàng)面面積上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較（x±s）

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法2組患者均采用“高位隧道法剝離、低位切除術(shù)”，即肛管直腸環(huán)上方的高位瘺管（即肛管直腸環(huán)后方及上方的瘺管）潛行剝離清除呈隧道狀，肛管直腸環(huán)下方的低位瘺管切除呈開(kāi)放創(chuàng)面。

2.2 術(shù)后基礎(chǔ)治療口服頭孢拉定膠囊（中美上海施貴寶），每次500 mg，每日3次；甲硝唑片（上海信誼萬(wàn)象藥業(yè)股份有限公司），每次200 mg，每日3次，均連續(xù)服用3 d。根據(jù)患者個(gè)體情況給予消腫、止血、軟化大便等中成藥口服。為防止敷料松脫導(dǎo)致創(chuàng)口出血，手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后第1天，對(duì)照組及治療組均需嚴(yán)格控制大便。術(shù)后2 d可正常排便。

2.3 治療組在基礎(chǔ)治療上聯(lián)合自擬Ⅰ號(hào)方和Ⅱ號(hào)方濕熱敷及換藥。Ⅰ號(hào)方在術(shù)后第2 d開(kāi)始使用，Ⅰ號(hào)方藥物組成：黃柏10 g，苦參15 g，虎杖30 g，五倍子15 g；Ⅱ號(hào)方在術(shù)后第8 d使用，Ⅱ號(hào)方的藥物組成：黃柏10 g，蒲公英30 g，生黃芪20 g，生地20 g。均由曙光醫(yī)院制劑室統(tǒng)一制備，規(guī)格為150 mL／袋，1袋／次，2袋／日。將一袋自制中藥倒于半干半濕熱毛巾中央，敷于創(chuàng)面，外用熱水袋保溫，常規(guī)38～40℃，保持15 min。換藥時(shí)先取生理鹽水棉球進(jìn)行創(chuàng)面清潔，然后根據(jù)創(chuàng)面面積，將薄層棉片用中藥汁浸濕后敷于創(chuàng)面，并將藥棉松緊適度填塞于高位潛行隧道內(nèi)。外蓋敷料，膠布固定。每日換藥直至創(chuàng)面完全愈合。

2.4 對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上聯(lián)合痔疾洗液（貴州拜特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z20025696，125 mL／瓶）坐浴及紅油膏換藥。紅油膏由曙光醫(yī)院制劑室制成，藥物組成：凡士林300 g，九一丹30 g，東丹4.5 g；先將凡士林烊化，后徐徐將兩丹調(diào)入，和勻成膏。將60 mL痔疾洗液倒入盆中，用溫開(kāi)水稀釋至約2000 mL，先熏蒸后坐浴，共15 min。換藥時(shí)，先用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面，后將紅油膏均勻涂抹于創(chuàng)面上，用竹簽及薄層棉塊將藥膏推至創(chuàng)面最頂端。外蓋敷料，膠布固定。每日換藥直至創(chuàng)面完全愈合。

2.5 觀察指標(biāo)

2.5.1 創(chuàng)面愈合時(shí)間手術(shù)后至創(chuàng)面完全愈合，即創(chuàng)面完全上皮化的天數(shù)。

2.5.2 創(chuàng)面大小于術(shù)后第2、7、14、21、28天分別測(cè)算創(chuàng)面大小。術(shù)后第2天為術(shù)后第1次換藥時(shí)間，相當(dāng)于最初創(chuàng)面面積。測(cè)定方法：取透明薄膜均勻貼敷在創(chuàng)面，用極細(xì)記號(hào)筆描記創(chuàng)緣，將描有印記薄膜平鋪于心電圖描記紙上，計(jì)算面積［4］。

每周創(chuàng)面愈合率＝（上周末創(chuàng)面面積－本周末創(chuàng)面面積）／最初創(chuàng)面面積×100%

2.5.3 疼痛分級(jí)和滲液分級(jí)參照文獻(xiàn)［4］中的疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與滲液分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分別于手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第7、14、21、28天進(jìn)行疼痛分級(jí)和滲液分級(jí)。疼痛分級(jí)有4級(jí)，①0級(jí)：無(wú)疼痛；②1級(jí)：可忍受疼痛，能正常生活，基本不影響睡眠；③2級(jí)：持續(xù)疼痛，睡眠受干擾，病人主動(dòng)要求用鎮(zhèn)痛藥；④3級(jí)：強(qiáng)烈的持續(xù)疼痛，往往伴有植物神經(jīng)功能紊亂，睡眠嚴(yán)重受到干擾，需用鎮(zhèn)痛藥治療。滲液分級(jí)有4級(jí)，①0級(jí)：滲液濕透紗布小于4層；②1級(jí)：8層＞濕透紗布≥4層；③2級(jí)：12層＞滲液濕透紗布≥8層；④3級(jí)：滲液濕透紗布≥12層。上午、下午換藥時(shí)間間隔6小時(shí)。

2.5.4 隨訪門診隨訪半年以上，記錄復(fù)發(fā)例數(shù)、復(fù)發(fā)程度以及分析復(fù)發(fā)的原因。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

3 治療結(jié)果

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］進(jìn)行療效評(píng)定。①治愈：創(chuàng)口愈合，癥狀及體征均消失；②好轉(zhuǎn)：創(chuàng)口未愈，癥狀及體征改善；③未愈：癥狀及體征均無(wú)變化。

3.2 創(chuàng)面愈合時(shí)間比較見(jiàn)表2。

表2 2組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（x±s）d

3.3 創(chuàng)面愈合率比較見(jiàn)表3。

表3 2組創(chuàng)面愈合率比較（x±s）%

3.4 創(chuàng)面疼痛及滲液分級(jí)情況比較見(jiàn)表4。

表4 2組創(chuàng)面疼痛、滲液分級(jí)情況比較

3.5 隨訪2組均全部治愈，隨訪期內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)。

4 討論

高位復(fù)雜性肛瘺由于瘺管彎曲、支管多、病變范圍大，所以術(shù)后創(chuàng)面大，疼痛、滲液明顯且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，愈合緩慢，病程冗長(zhǎng)，病人痛苦。如何加快術(shù)后創(chuàng)面的愈合速度、減輕病人痛苦，是肛腸科臨床急待改善的問(wèn)題。因此，術(shù)后創(chuàng)面護(hù)理及換藥成為治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

目前臨床上肛瘺術(shù)后普遍采用中藥熏洗坐浴及油膏換藥［6-10］，具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減輕創(chuàng)面疼痛的作用。但是也有一定的弊端，首先，熏洗多采用蹲坐位，肛門受腹壓力大，不利于血液循環(huán)，對(duì)于肛門局部水腫患者，會(huì)加重水腫；其次，術(shù)后患者多因疼痛活動(dòng)不便，尤其是年老體弱者，要求其坐在盆上熏洗坐浴10～20 min，十分不適；中藥油膏多為一些石膏、爐甘石等礦物質(zhì)，顆粒較大，吸收性較差。柏連松教授通過(guò)50余年的臨床經(jīng)驗(yàn)積累，充分利用中醫(yī)中藥的特色和優(yōu)勢(shì)，改進(jìn)術(shù)后護(hù)理?yè)Q藥方式及用藥，即采用術(shù)后中藥煎劑階段用藥濕熱敷及換藥，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減輕創(chuàng)面疼痛及滲出，縮短療程。首先改進(jìn)中藥熏洗坐浴，中藥濕熱敷便于臨床操作和應(yīng)用；其次，改進(jìn)藥膏換藥，用藥汁浸濕薄層棉片，敷于創(chuàng)面上，藥效迅速、直接、持久，同時(shí)又借助濕熱敷的熱力和藥物的作用，使局部血管擴(kuò)張，緩解括約肌痙攣，促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)，消除和改善局部組織的瘀血和缺氧狀態(tài)，從而減輕術(shù)后疼痛、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、縮短療程。

柏教授認(rèn)為肛腸疾病手術(shù)后早期創(chuàng)面顏色黯紅、腐肉未盡、疼痛明顯、滲液黃稠，多與濕、熱、瘀相關(guān)，治療上應(yīng)清熱燥濕、散瘀定痛，宜選用苦參、虎杖、黃柏、五倍子清熱燥濕，再加虎杖散瘀止痛、苦參殺蟲止癢、五倍子止血斂瘡，可減少滲出、緩解疼痛、促進(jìn)愈合。一般術(shù)后7～10 d后創(chuàng)面腐肉脫盡，滲液減少，顏色由黯紅轉(zhuǎn)鮮嫩，創(chuàng)面開(kāi)始愈合，局部疼痛也逐步緩解，此時(shí)可僅取黃柏、蒲公英清熱燥濕，同時(shí)加用具有益氣滋陰、生肌斂瘡之生地、生黃芪等藥物，達(dá)到恢復(fù)正氣，清補(bǔ)兼施，通暢氣血，繼而加速創(chuàng)面愈合效果。同時(shí)濕熱敷所取中藥，具有“簡(jiǎn)、廉、便”之效。

本研究結(jié)果提示，高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后采用中藥煎劑階段用藥濕熱敷及換藥，可顯著促進(jìn)創(chuàng)面愈合，改善局部滲液、疼痛，且具有制作方便、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床大力應(yīng)用推廣。

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［2］王昱.柏連松教授治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床經(jīng)驗(yàn)［J］.陜西中醫(yī)，2008，29（10）：1359-1360.

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R266

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1000-338X（2017）03-0028-03

2017-04-10

王昱（1973—），女，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)藥治療肛腸病臨床研究。