老年患者股骨粗隆間骨折圍手術期護理的探討

陳慧梅

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）07-0-01

老年人因骨質疏松，導致股骨近端易骨折，尤其股骨粗隆間骨折最常見。如采取保守治療則需長期臥床，易發生臥床并發癥，死亡率高。我院自2010年3月至2013年7月采用γ釘內固定治療老年股骨粗隆間骨折65例，先行閉合復位，再行γ釘內固定。手術特點是創傷小，手術時間短，遵循了微創的原則。現將護理報告如下。

1.臨床資料

65例患者中男37例，女28例，年齡56--81歲，平均年齡66歲，左側37例，右側28例。受傷原因，不慎跌倒41例，交通事故24例。合并同側股骨頸骨折3例，合并心血管疾病26例，合并糖尿病12例，合并慢性腎功能衰竭2例，部分病人有2種以上并發癥。患者均行連續硬膜外麻醉，在C型臂透視下，于手術床上先行閉合復位，復位滿意后于大粗隆近側作小切口（約6厘米），置入γ釘內固定。手術時間60--90分鐘，平均75分鐘。出血量50—110ml，平均80ml。經密切觀察和精心護理，除1例死于腎功能衰竭外，其余病人于術后10—35天康復出院。101例臨床隨訪6個月至3年，平均1.5年，隨訪率89%。術后無并發癥發生，骨折均獲骨性愈合。

2.護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 骨折后因疼痛及患肢功能散失，擔心長期臥床，生活不能自理，擔心子女關心不夠及經濟問題等原因，老年患者易產生恐懼，悲觀及焦慮的情緒，所以應對老年患者給予良好的心理護理。采取了下列措施：

（1）接待患者應主動積極，注意言談舉止，語速要慢，對于聽力好的患者聲音要柔和。盡量安排安靜，舒適，方便的病床。主動與患者交流溝通，積極聽取患者的意見和建議。

（2）一些護理操作要征得患者的理解和配合，對于不配合者要耐心解釋和說服，搬動患者時動作輕柔，盡量減輕患者的痛苦和顧慮，尊重患者的人格，使其盡快建立對醫護的信任感。鼓勵家屬多探視，多陪伴病人，多關心病人的生活，使患者盡早適應醫院的環境。

（3）向患者介紹病情，讓其知道這種骨折很常見，經過治療都能恢復，能提高生活質量。介紹γ釘內固定的治療方法，與保守治療及以往手術切開復位方法的區別。保守治療需行骨牽引，臥床時間長，生活不能自理，患者痛苦，很難堅持，而且復位固定效果差。老年人一旦長期臥床很容易發生各種并發癥，如全身性的骨質疏松癥及營養不良等均不利于骨折愈合。患肢易出現關節僵硬，肌肉萎縮，甚至出現骨折畸形愈合或不愈合。還可能出現牽引針松動，牽引部位骨折，感染，皮膚壓創及褥瘡等。尤其嚴重的是，老年人長期臥床易并發肺部感染和泌尿系感染，肺部感染一旦發生往往是災難性的，病死率很高。而如果采用閉合復位后的γ釘內固定治療方法，遵循了微創手術原則，傷口小，手術時間短，對患者干擾小，術后早期患者即可坐起，患肢恢復部分功能，生活能部分自理，大大減少了并發癥的發生，對患者的整體康復均有利。

2.1.2 一般護理

（1）飲食方面。老年人受傷臥床后食欲不佳，腸蠕動減弱，易導致便秘。指導患者進食高蛋白易消化食物，多吃新鮮蔬菜水果，少吃豆類及牛奶避免腸脹氣。（2）排便方面。訓練患者養成定時床上排便的習慣，指導患者學會按摩臍周協助排便，天冷時注意腹部保暖，亦可指導陪護人員為患者作足三里按摩。

（3）翻身方面。對于消瘦和不能積極翻身的患者應每2小時翻身一次，預防褥瘡。亦可教病人學會自主翻身。

（4）睡眠方面。保持環境安靜，消除患者緊張情緒，保證睡眠，必要時服用鎮靜安眠藥物。

2.1.3 患肢制動 入院時即開始采用皮牽引制動患肢，牽引重量3公斤。牽引時須用柔軟的毛巾墊于牽引帶內，以消除不適感及預防皮膚壓創，尤其是靠近關節部位。牽引后用薄枕墊于患肢下方，除足跟需懸空外，其余部位均要墊實。盡量將患肢保持外展中立位。每班護士要定時檢查牽引帶松緊度及牽引重量，檢查踝關節及膝關節處是否過緊，密切觀察患肢有無腫脹麻木及疼痛情況，檢查足背動脈搏動及肢端血循環。指導患者每天做踝關節屈伸活動。

2.1.4 合并內科疾病的護理。詳細了解患者既往健康情況，內科疾病的診治及有無相應的并發癥，有計劃地制定護理方案，防止病情加重。觀察患者精神狀態，密切監測生命體征。對糖尿病患者應交代其按時按量進食，勿進含糖飲食，勿隨意加餐，監測餐前及餐后血糖，同時預防低血糖發生。對高血壓患者應交代進低鹽及低脂飲食，嚴格監測血壓。本組患者血壓控制在正常范圍，餐后血糖控制在10mmol/L以下再實施手術。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察

（1）術后一般均給予吸氧，持續心電監護24小時。密切觀察患者神志，生命體征及尿量變化。嚴格控制輸液速度，預防心力衰竭和肺水腫。

（2）對糖尿病患者監測餐前餐后血糖，病情有變化時隨時監測，積極預防低血糖，血糖過高和酮癥酸中毒。

（3）疼痛護理。依患者及家屬要求，部分病人已由麻醉科安置鎮痛泵，但持續鎮痛有時會影響患者的神志或血壓，遇此情況需關閉持續鎮痛。對不能耐受疼痛者需酌情給予口服或肌注鎮痛藥物。

2.2.2 預防并發癥

（1）首當其沖是預防墜積性肺炎。每2小時翻身叩背一次協助排痰，鼓勵患者進行有效咳嗽，咯痰，勤做深呼吸及擴胸運動，適當服用祛痰藥物或霧化吸入。在傷口疼痛減輕并征得醫生同意后，使用靠背架讓患者盡早做起。

（2）預防泌尿系感染。保持肛門會陰區清潔干燥，鼓勵患者多飲水，每天尿量1500ml以上，保持尿管通暢，夾閉尿管4小時開放一次，盡早拔除尿管鼓勵病人自解小便。

（3）預防深靜脈血栓形成。我科手術后常規均使用低分子肝素皮下注射，如患者為椎管內麻醉須待手術24小時后使用，同時補足液體。患肢受傷及手術后，因疼痛及功能障礙而活動減少，血液循環減慢，加之血液呈高凝狀態，特別是老年患者易發生靜脈血栓。因此術后應抬高患肢，促進靜脈血及淋巴液回流，避免腘窩處受壓。早期指導患者進行功能鍛煉，開始時行足趾及踝關節屈伸活動，每日數次。疼痛減輕后行股四頭肌等長收縮訓練，逐步過渡到髖膝關節活動。密切觀察患肢皮膚色澤，皮溫，感覺及腫脹情況。一旦出現下肢腫脹明顯，而又排除低蛋白血癥所致，尤其是雙下肢不對稱的腫脹，即應高度懷疑靜脈血栓形成。此時需暫停功能鍛煉，報告醫生作相應診治。

（4）預防褥瘡。老年人皮膚彈性差，長期臥床易發生褥瘡。護理重點是定時翻身，2小時一次，消瘦者應特別關注。出現受壓處皮膚發紅時，用紫草油涂擦患處并施以局部按摩，每日2次。

2.2.3 出院指導。

（1）功能鍛煉。如無特殊情況術后1--2周即可出院休養，但仍不能下床活動，繼續在不負重狀態下行患肢功能鍛煉，主要是主動活動髖關節和膝關節，逐漸增加鍛煉時間和頻率。積極有效的功能鍛煉可預防關節僵硬和肌肉萎縮，避免骨質疏松，利于骨折愈合。術后第4周開始在家人協助下扶雙拐下床活動，骨質疏松嚴重者需推遲下床時間。開始活動時仍要求患肢部分負重，即足尖著地，至術后第7周方可全腳掌著地。術后3個月如患處無疼痛則可棄拐活動，從事輕微勞動。上樓梯時健側先上，下樓梯時患側現下。避免再次跌傷。

（2）合理安排飲食起居，適當補鈣，戒除煙酒，多曬太陽，適量運動，增加骨量。術后1，3，6個月攝片復查，不適隨診。

參考文獻

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