淺談精神分裂癥的認(rèn)知矯正治療

毛躍茁

【摘要】精神分裂癥患者存在多種認(rèn)知缺陷，報道最多的是注意障礙、工作記憶和執(zhí)行功能受損等。目前研究顯示認(rèn)知缺陷是影響精神分裂癥患者社會功能康復(fù)和疾病預(yù)后的重要因素。尋找新的改善精神分裂癥患者認(rèn)知缺陷的方法成為當(dāng)前精神疾病治療學(xué)研究的重點之一。但精神分裂癥患者認(rèn)知缺陷如何影響社會功能障礙尚不清楚，故正確評測及了解患者的認(rèn)知缺陷與社會功能的關(guān)系有重要意義。本研究選用認(rèn)知矯正治療與威斯康星卡片測驗（WCST）為工具，探討精神分裂癥恢復(fù)期患者認(rèn)知功能的改善對社會功能的影響，以及變化關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】精神分裂癥；認(rèn)知矯正治療；認(rèn)知缺陷；社會功能

【中圖分類號】R749.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）07--01

大多數(shù)精神分裂癥患者都存在一定程度的認(rèn)知缺陷，主要體現(xiàn)在執(zhí)行功能障礙、工作記憶障礙、注意障礙等方面。當(dāng)前經(jīng)相關(guān)研究報道表明，認(rèn)知功能障礙是影響患者預(yù)后以及社會功能康復(fù)的主要原因，因此如何改善患者認(rèn)知功能缺陷癥狀是精神疾病界學(xué)者思考的重點。為進(jìn)一步探討認(rèn)知矯正治療精神分裂癥的臨床療效，分析精神分裂癥患者認(rèn)知功能障礙及其社會功能之間的關(guān)系，近年來我院給予精神分裂癥患者認(rèn)知矯正治療，幫助患者改善認(rèn)知缺陷癥狀，提高治療依從性，促進(jìn)會功能恢復(fù)，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

一、對象和方法

（一）對象

來自2007年10月至2011年4月雅安市精神病醫(yī)院的精神分裂癥恢復(fù)期患者，均在我院痊愈出院，按納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇86例，其中男42例，女44例；平均年齡（32.38±9.79）歲；平均受教育年限（7.20±3.06）年；用藥劑量換算成氯丙嗪，平均劑量為（216±142）mg。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；簡明精神病量表（BPRS）分值≤36；臨床總體印象量表（CGI）分值≤2為恢復(fù)期精神分裂癥患者；單一用藥者；住院最后年齡18～50歲；獲得受試者或監(jiān)護(hù)人的書面知情同意愿意參加神經(jīng)心理測驗與認(rèn)知矯正治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重軀體疾病；酒、藥物依賴；服藥依從性不良者；正在接受其他藥物（非抗精神病藥）、心理治療者；妊娠或哺乳期婦女。

（二）方法

應(yīng)用隨機表法將患者分為認(rèn)知矯正治療組（治療組）和對照組，各43例。兩組各有3例因病情波動而脫落，最終80例患者進(jìn)入結(jié)果分析。采用Wykes等改編的神經(jīng)認(rèn)知矯正手冊（漢化）為治療工具，該手冊內(nèi)容最初由Morice、Delahunty等來自澳大利亞的學(xué)者開發(fā)制定，后由來自英國TilWykes所在的科研小組修訂。由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的治療師根據(jù)認(rèn)知手冊內(nèi)容指導(dǎo)患者進(jìn)行系統(tǒng)化認(rèn)知作業(yè)練習(xí)。練習(xí)內(nèi)容主要包括：（l）認(rèn)知轉(zhuǎn)換：提供給患者8個階段由簡單到困難的任務(wù)，強調(diào)患者在完成任務(wù)的同時順利的將不同階段的認(rèn)知過程進(jìn)行轉(zhuǎn)換，增強患者的執(zhí)行力，提高患者認(rèn)知能力的靈活性；（2）工作記憶：由16個同樣有簡單到困難的任務(wù)組成，主要功能在于讓患者掌握保持多組信息的能力，同時要求治療師在指導(dǎo)患者完成任務(wù)的同時加強排序能力的訓(xùn)練，力求患者經(jīng)過該模塊的系統(tǒng)訓(xùn)練后整體認(rèn)知、工作記憶、行為調(diào)整、語言表述能力都有所提高。治療在治療師跟隨指導(dǎo)下進(jìn)行。由經(jīng)過培訓(xùn)的治療師的指導(dǎo)下，對認(rèn)知矯正治療組患者進(jìn)行認(rèn)知作業(yè)練習(xí)，包括認(rèn)知靈活性、工作記憶、計劃執(zhí)行功能3大功能模塊。每周練習(xí)4次，每次45min，持續(xù)6個月。對照組予一般工娛活動，主要包括音樂治療、個人生活技能訓(xùn)練和手工制作等。在治療前和治療6個月，兩組患者分別進(jìn)行社會功能缺陷篩選量表（SDSS）、BPRS、WCST量表評定。本組患者治療時間與頻率與觀察組相同。

（三）統(tǒng)計分析

所得數(shù)據(jù)輸入計算機，采用SAS統(tǒng)計軟件處理，治療前后采用配對t檢驗，兩組間采用t檢驗；以SDSS總分為應(yīng)變量，分別與WCST（自變量：X1正確反應(yīng)數(shù)、X2錯誤應(yīng)答數(shù)、X3持續(xù)錯誤反應(yīng)數(shù)、X4非持續(xù)錯誤、X5分類數(shù)）進(jìn)行方差分析、多重線性回歸和相關(guān)分析。脫落病例不納入統(tǒng)計分析。

二、結(jié)果

（一）兩組治療前后BPRS評分比較

兩組患者治療前后BPRS總分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。

（二）兩組治療前后SDSS評分比較

治療前后SDSS總分比較，對照組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療組患者治療后明顯下降（P<0.05）；兩組間SDSS總分比較，治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后治療組較對照組下降明顯（P<0.05）。

（三）兩組治療前后認(rèn)知功能的比較

治療6個月后，治療組WCST中正確反應(yīng)數(shù)明顯增加，持續(xù)錯誤反應(yīng)數(shù)明顯減少；對照組WCST中持續(xù)錯誤反應(yīng)數(shù)明顯減少；治療前后兩組WCST各項評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。

（四）多元回歸分析

以治療前SDSS為應(yīng)變量，以治療前WCST各項指標(biāo)為自變量進(jìn)行逐步回歸分析，結(jié)果顯示：變量X1正確反應(yīng)數(shù)、X3持續(xù)錯誤數(shù)、X5分類數(shù)進(jìn)入回歸方程。由標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)的絕對值大小排序依此為X3>X1>X5。對回歸模型進(jìn)行方差分析顯示F=36.84，P<0.001，說明WCST與SDSS所擬合的回歸方程具有統(tǒng)計學(xué)意義。以治療后SDSS為應(yīng)變量，以治療后WCSTX1、X2、X3、X4和X5為自變量進(jìn)行逐步回歸分析，結(jié)果顯示：變量X3持續(xù)錯誤反應(yīng)數(shù)進(jìn)入回歸方程。對回歸模型進(jìn)行方差分析顯示F=58.89，P<0.001，說明WCST與SDSS所擬合的回歸方程具有統(tǒng)計學(xué)意義。

三、討論

目前，經(jīng)過國外相關(guān)研究分析表明，精神分裂癥患者的婚姻家庭、職業(yè)能力、社會交往、個人生活技能等社會功能相對于正常人會顯著下降，而且和患者的認(rèn)知缺陷有密切聯(lián)系。本組研究顯示，經(jīng)過半年時間治療后，兩組患者的精神癥狀并未出現(xiàn)顯著改變，但是采用認(rèn)知矯正治療患者的社會功能以及認(rèn)知功能較治療前有顯著改善國外研究普遍認(rèn)為精神分裂癥患者的個人生活技能、社會交往、職業(yè)能力、婚姻家庭等社會功能常有明顯下降，且與患者認(rèn)識缺陷有關(guān)。認(rèn)知矯正治療能夠改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能和社會功能，故研究他們之間的關(guān)系具有重要意義。恢復(fù)期精神分裂癥患者經(jīng)過6個月的認(rèn)知功能矯正治療，患者的精神癥狀無明顯變化，而認(rèn)知功能與社會功能則有明顯改善，這與目前觀點認(rèn)為精神癥狀與認(rèn)知缺陷是兩個獨立的癥狀群相符。

本研究采用WCST對精神分裂癥恢復(fù)期患者的認(rèn)知功能作綜合評定，SDSS總分與WCST的多元回歸分析顯示，認(rèn)知功能與社會功能的改善有明顯相關(guān)性，這與McGurk等的研究相符，其中WCST中持續(xù)錯誤反應(yīng)數(shù)最具指標(biāo)意義。提示認(rèn)知功能的恢復(fù)水平可能影響著患者社會功能的改善程度。本研究顯示認(rèn)知矯正治療能明顯改善精神分裂癥患者認(rèn)知缺陷和社會功能。精神分裂癥患者認(rèn)知缺陷的恢復(fù)水平影響著患者社會功能的改善程度，并有可能成為一項預(yù)測指標(biāo)。促進(jìn)精神分裂癥患者認(rèn)知功能的恢復(fù)，將為患者最終回歸社會帶來希望，值得深入探索。精神分裂癥目前屬于病因尚不明確的精神疾病，具有病程長，易反復(fù)的特點。患者發(fā)病后生活能力、社會能力下降明顯。我們認(rèn)為，這種局面是有多方面因素造成的，治療環(huán)境、患者心理狀況、藥物副作用及疾病本身都與此密切相關(guān)。要改善這種局面，首先應(yīng)改善患者的認(rèn)知障礙。本文研究顯示，觀察組患者采用認(rèn)知矯正治療，與采用常規(guī)工娛治療的對照組相比，觀察組患者治療后BPRS評分改善情況明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；觀察組患者治療依從性明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。說明認(rèn)知矯正治療能夠促進(jìn)患者認(rèn)知障礙癥狀恢復(fù)，提高治療依從性，改善患者社會功能。綜上所述，認(rèn)知功能障礙最突出的表現(xiàn)為記憶力、覺醒度、注意力、學(xué)習(xí)能力嚴(yán)重下降，失去執(zhí)行計劃目標(biāo)的能力等。認(rèn)知矯正治療是針對患者認(rèn)知障礙開展的綜合性心理訓(xùn)練方法，通過無錯學(xué)習(xí)、針對性指導(dǎo)、能力強化等多種認(rèn)知矯正方法對患者的重復(fù)訓(xùn)練，以感知、專注度、執(zhí)行功能、記憶能力等方面的提高改善患者的認(rèn)知能力，患者經(jīng)治療后效果顯著。

精神分裂癥患者認(rèn)知功能恢復(fù)水平可能對于患者社會功能改善情況具有一定影響，患者認(rèn)知功能恢復(fù)良好，可大大提高精神分裂癥患者的社會功能。但是因為本次研究的樣本量相對較小，不能下準(zhǔn)確的結(jié)論，而且影響精神分裂癥患者社會功能的相關(guān)因素比較多，比如既往職業(yè)經(jīng)歷、家庭支持系統(tǒng)等都有可能影響社會功能，認(rèn)知功能只是其中的一項影響因素，因此本次研究具有一定的局限性，關(guān)于精神分裂癥患者的認(rèn)知功能缺陷和社會功能之間的關(guān)系有待進(jìn)一步探究。由于本研究樣本較小，且社會功能的影響因素較多等，本研究結(jié)果能否較好的反映出精神分裂癥患者認(rèn)知功能與社會功能的變化關(guān)系并作為預(yù)測指標(biāo)，尚有待進(jìn)一步的研究澄清。

參考文獻(xiàn)

[1]賈金鳳.精神分裂癥的治療體會[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育.2015（10）

[2]張金良.認(rèn)知矯正治療精神分裂癥的臨床體會[J].現(xiàn)代診斷與治療.2015（09）

[3]管麗麗，杜立哲，馬弘.精神分裂癥的疾病負(fù)擔(dān)（綜述）[J].中國心理衛(wèi)生雜志.2012（12）