不同腸內營養方式對老年呼吸衰竭患者營養狀態和T細胞亞群的影響

陳越芬，王迪麟，朱巧梅

（廣東省佛山市南海區人民醫院，廣東 佛山 528200）

·臨床研究·

不同腸內營養方式對老年呼吸衰竭患者營養狀態和T細胞亞群的影響

陳越芬，王迪麟，朱巧梅

（廣東省佛山市南海區人民醫院，廣東 佛山 528200）

目的 探討不同腸內營養支持方式對老年呼吸衰竭患者營養狀態和T細胞亞群的影響。方法 選取醫院2015年1月至2016年12月收治的老年呼吸衰竭患者28例，采用隨機數字表法將患者分為間歇組和連續組，各14例。兩組患者均給予抗感染、解痙、平喘、祛痰、氣管插管機械通氣等治療，間歇組患者在此基礎上給予間歇推注法經鼻胃管推注力衡勻，連續組患者在此基礎上給予整蛋白型腸內營養液連續鼻胃管泵注。結果 治療14 d后，間歇組白蛋白、前白蛋白、血清總蛋白、血紅蛋白水平均低于治療前（P＜0.05），CD3＋，CD4＋和CD4＋／CD8＋均低于治療前（P＜0.05），CD8＋高于治療前（P＜0.05）；連續組白蛋白、前白蛋白、血清總蛋白、血紅蛋白水平均高于治療前（P＜0.05），CD3＋，CD4＋和CD4＋／CD8＋均高于治療前（P＜0.05），CD8＋低于治療前（P＜0.05）。結論 對于老年呼吸衰竭患者，在常規治療基礎上使用整蛋白型腸內營養液連續泵注的腸內營養方式，明顯優于間歇推注力衡勻，能較好地改善患者的營養狀態，提高細胞免疫功能。

腸內營養；老年；呼吸衰竭；營養狀態；T細胞亞群；免疫功能

呼吸衰竭是指由各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，即使靜息狀態下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現的綜合征[1]。我國慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并急性呼吸衰竭患者營養不良的發生率高達60%[2]，以蛋白質－能量營養不良為主。蛋白質－能量營養不良可導致呼吸肌質量下降，耐力和收縮力減弱，加重機體缺氧和CO2潴留；患者體質量下降，免疫功能低下，易發生肺部感染，加重病情；也易發生多臟器功能紊亂，預后較差且降低患者生存率[3]。近年來，營養支持治療已成為呼吸衰竭治療的重要環節，且效果良好[4－5]。本研究中探討了不同腸內營養方式對老年呼吸衰竭患者營養狀態和T細胞亞群的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡不低于60歲；符合2013年修訂的《慢性阻塞性肺疾病診療指南》中的慢性阻塞性肺疾病和呼吸衰竭診斷標準[6]；接受氣管插管機械通氣；1周前經口進食量減少，不足目標熱量60%，營養風險篩查(NRS 2002)評分不低于5分；消化系統功能基本正常。

排除標準：不能耐受腸內營養；伴嚴重肝、腎功能障礙。

病例選擇與分組：選取我院2015年1月至2016年 12月收治的老年呼吸衰竭患者28例，其中男23例，女5例；年齡60～92歲，平均（78.3±8.8）歲。采用隨機數字表法分為間歇組和連續組，各14例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝14）

1.2 方法

兩組患者均給予抗感染、解痙、平喘、祛痰、氣管插管機械通氣等治療，以全腸內營養為營養治療途徑，以鼻胃管為營養給予途徑。同時，間歇組給予間歇推注法推注力衡勻（廣州力衡臨床營養品有限公司，生產許可證號QS440027010143），其中碳水化合物、脂肪、蛋白質所占能量比分別為61.5%，22.0%，16.6%，初始劑量從每次200 kcal／250m L，每日3次開始，4～5 d內逐漸加至目標熱量；連續組患者給予整蛋白型腸內營養劑（商品名能全素，德國Milupa GmbH公司，進口藥品注冊證號H20130888，規格為每聽320 g），其中碳水化合物、脂肪、蛋白質所占能量比分別為48.9%，35.4%，16%，初始劑量從每日750 kcal／1 000m L開始，加熱至38℃，經腸內營養泵連續泵注，速率為70～150m L／h，4～5 d內逐漸加至目標熱量。目標熱量：按照Harris－Benedict公式確定基礎能量消耗（BEE），再根據BEE×1.1×活動系數×校正系數C（男為1.16，女為1.19）來確定。兩組患者均連續干預14 d。

1.3 觀察指標

治療前和治療14 d后，抽取患者清晨空腹肘靜脈血5m L。采用全自動生化分析儀檢測患者營養指標（白蛋白、前白蛋白、血清總蛋白、血紅蛋白），采用流式細胞儀檢測患者 T細胞亞群（CD3＋，CD4＋，CD8＋，CD4＋／CD8＋）水平。

1.4 統計學處理

采用SPSS19.0統計學軟件分析。計量資料以 X±s表示，行 t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腸內營養實際耐受量

間歇組平均為800 kcal／d，不足目標熱量的60%；連續組平均為1 500 kcal／d，明顯優于間歇組。

2.2 蛋白水平

結果見表2。

2.3 T細胞亞群水平

結果見表3。

3 討論

老年呼吸衰竭患者普遍營養不良，是造成患者病情進展的重要原因。此外，營養不良還會大大削弱患者的免疫功能，造成免疫球蛋白、免疫細胞因子等缺乏，降低機體抵抗力，增加感染等并發癥發生的風險，嚴重影響康復[7－8]。營養不良已成為影響老年呼吸衰竭患者預后的獨立危險因素，合理的營養支持對預防疾病惡化和促進康復具有重要意義。

表2 兩組患者各蛋白水平比較（±s，g／L，n＝14）

表2 兩組患者各蛋白水平比較（±s，g／L，n＝14）

?

表3 兩組患者T細胞亞群水平比較（±s，n＝14）

表3 兩組患者T細胞亞群水平比較（±s，n＝14）

?

當腸道有功能，且能安全用藥時，應予腸內營養支持[9]。本研究中選用了經鼻飼腸內營養支持療法，與腸外營養支持比較，腸內營養支持具有以下優勢：營養物質直接經肝門靜脈進入肝臟內進行代謝，有利于內臟的蛋白質合成和分解代謝[10]；在加強腸蠕動，保護腸黏膜屏障，防止腸黏膜萎縮，保持腸道正常菌群，減少腸源性感染的發生等方面具有優勢；經腸道吸收，對心功能影響小，具有保護心臟的作用[11]，尤其適用于COPD合并肺源性心臟病患者。

在管飼喂養方式中，連續經泵輸注可提高患者的胃腸耐受性[12]。呼吸衰竭患者由于組織缺氧，消化道黏膜可能出現水腫，胃腸蠕動功能相對較差。使用間歇推注時，多數患者在達到半量目標需要量時，出現腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等不適，胃潴留，甚至反流，無法攝取更多營養。使用連續經泵輸注時，循序漸進地調整用量、濃度和速度，患者胃腸反應少，與間歇推注相比，能達到更高的營養供給量。對于慢性呼吸衰竭患者，營養治療的目的是代謝支持，即維護細胞代謝、改善臟器功能[13]，而不是單純追求熱量的平衡和正氮平衡。故營養供給應適度，既要改善營養不良，促進蛋白合成，又避免喂養過度增加代謝性并發癥（如高碳酸血癥）和加重心肺負擔[14]。

在腸內營養制劑選擇中，整蛋白型腸內營養劑營養素全面，含多種維生素及重要微量元素，如鐵、鋅、鎂等，比例合理，容易消化、吸收，生物利用度高[15]；水溶性好，使用連續經泵輸注不堵管；且能配制至較高能量密度，能較好地應用于限制液體攝入的患者；缺點為滲透壓高，腹瀉發生率稍高。而普通工業勻漿，因其營養素不全，含量不穩定，且水溶性差，靜置有沉淀，使用連續經泵輸注易堵管，危重患者應用受限；優點為滲透壓低，腹瀉發生率低，價格低廉。

白蛋白在維持機體滲透壓，參與體內大分子物質合成，參與藥物、營養物質的運輸等方面發揮作用；前白蛋白具有免疫增強活性和潛在的抗腫瘤效應，因轉化速率快，使其更加及時反映營養狀況和能量狀況；血紅蛋白為氧運載蛋白，可從氧分壓較高的肺泡中攝取氧，并隨著血液循環把氧氣釋放到氧分壓較低的組織中去，從而為身體各組織器官供氧[16]。本研究結果顯示，治療14 d后，間歇組白蛋白、前白蛋白、血清總蛋白和血紅蛋白水平均較治療前降低（P＜0.05）；連續組白蛋白、前白蛋白、血清總蛋白和血紅蛋白水平均較治療前升高（P＜0.05），連續組患者白蛋白、前白蛋白、血清總蛋白和血紅蛋白水平均高于間歇組（P＜0.05），說明連續組老年呼吸衰竭患者營養狀態得到了改善，而間歇組無改善。

在T細胞的所有亞群中，CD3＋和CD4＋主要起誘導和輔助免疫作用，兩者比值降低將導致機體免疫功能低下，易引發感染；CD8＋又稱為抑制性T細胞，主要起平衡 CD3＋和 CD4＋的功能，其升高預示著免疫缺陷的產生。正常情況下，兩類T細胞維持動態平衡，這主要通過CD4＋／CD8＋來表示，若比值過低，表明機體處于免疫抑制狀態[17]。本研究結果顯示，治療 14 d后，間歇組CD3＋，CD4＋，CD4＋／CD8＋較前降低（P＜0.05），CD8＋較前升高（P＜0.05），連續組 CD3＋，CD4＋，CD4＋／CD8＋較前升高（P＜0.05），CD8＋較前降低（P＜0.05），說明連續組老年呼吸衰竭患者細胞免疫功能改善，而間歇組無改善。

綜上所述，對于老年呼吸衰竭急性期患者，使用整蛋白型腸內營養液連續泵注的方式，明顯優于間歇推注力衡勻，腸內營養耐受性更好，實際使用量更接近目標熱量，安全、有效，能明顯改善患者的營養狀態和細胞免疫功能，促進康復，值得臨床推廣。

[1]王 辰.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2013：138.

[2]蔣朱明，吳蔚然.腸內營養[M].北京：人民衛生出版社，2002：377－380.

[3]顧景范，孫長顥，焦廣宇，等.臨床營養學[M].北京：人民衛生出版社，2009：349－350.

[4]卜寶英.慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者應用腸內營養支持的療效探討[J].臨床肺科雜志，2012，17（4）：741－742.

[5]李 輝.對比不同營養支持方式在呼吸衰竭治療中的效果[J].中國醫藥指南，2016，14（5）：103－104.

[6]中華醫學會呼吸病學會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中國醫學前沿雜志，2014，6（2）：67－80.

[7]戴麗星，何 靜.早期腸內營養對重癥急性胰腺炎患者免疫功能及感染的影響[J].重慶醫學，2014，43（17）：2204－2206.

[8]王曉平.肺心病合并呼吸衰竭營養支持治療[J].中國實用醫藥，2013，8（1）：35－36.

[9]黎介壽.腸內營養——外科臨床營養支持的首選途徑[J].中國臨床營養雜志，2003，11（3）：171－172.

[10]宗立彥 .內科危重患者的營養支持[J].中國醫藥，2006，1（6）：381－382.

[11]宋秀琴，俞婭芬，蔣 平.危重病機械通氣患者腸內與腸外營養的臨床對比研究[J].中國急救醫學，2006，26（7）：552.

[12]周錦揚，潘丹峰.慢性呼吸衰竭病人的營養支持[J].醫學理論與實踐，2004，17（9）：1061－1062.

[13]黎介壽.我國臨床營養支持的過去與未來[J].中華外科雜志，2001，39（1）：17－18.

[14]潘丹峰.慢性呼吸衰竭病人的腸內營養支持的臨床研究[J].中華臨床醫藥，2003，4（8）：44－45.

[15]賀 民，艾宇航.長期使用能全力鼻飼1例[J].腸外與腸內營養，2004，11（4）：253.

[16]鄒劍峰，劉于紅，單 毅，等.早期腸內營養支持對機械通氣患者的輔助治療作用[J].中華臨床營養雜志，2014，22（1）：34－37.

[17]肖小榮，張 宇，陳 露，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發呼吸衰竭病人腸內營養聯合生長激素的療效觀察[J].腸外與腸內營養，2012，19（3）：139－141.

Effects of Different Enteral Nutrition on Nutritional Status and T Lym phocyte Subsets in Elderly Patients w ith Respiratory Failure

Chen Yuefen，Wang Dilin，Zhu Qiaomei
（Nanhai District People′s Hospital of Foshan City，Foshan，Guangdong，China 528200）

Objective To investigate the effects of different enteral nutrition on nutritional status and T lymphocyte subsets in elderly patients with respiratory failure.M ethods A total of 28 elderly patients with respiratory failure admitted to our hospital from January 2015 to December 2016 were selected and random ly divided into the intermittent group and the continuous group，14 patients in each group.The two groups were treated with anti－infection，anti－spasmodic，anti－asthmatic，expectorant，endotracheal intubation，mechanical ventilation，on this basis，the intermittent group was given the nutribase D by nasogastric tube，while the continuous groupwas given the intacted protein enteral nutrition power by nasogastric tube pump.Results After 14 d treatment，the albumin，prealbumin，serum total protein and hemoglobin levels in the intermittent group decreased significantly than before treatment（P＜0.05）,the CD3＋，CD4＋and CD4＋／CD8＋in the intermittent group decreased significantly than before treatment（P＜0.05），and the CD8＋increased significantly than before treatment（P＜0.05）.The albumin，prealbumin，serum total protein and hemoglobin levels in the continuous group increased significantly than before treatment（P＜0.05），the CD3＋，CD4＋and CD4＋／CD8＋in the continuous group increased significantly than before treatment（P＜0.05），and the CD8＋decreased significantly than before treatment（P＜0.05）.Conclusion For elderly patients with respiratory failure，the whole protein enteral nutrition liquid continuous infusion on the basis of routine treatment can effectively improve the nutritional status of patients，and improve the cellular immune function.

enteral nutrition；elderly；respiratory failure；nutritional status；T lymphocyte subsets；immunologic function

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.12.017

2017－03－09)

陳越芬（1981－），女，漢族，大學本科，主治醫師，研究方向為內科學和臨床營養學，（電子信箱）feiyuyu2016＠163.com。

：R969.4；R977.9

：A

：1006－4931(2017)12－0059－04

·臨床研究·