靜脈用藥集中調配流程重組及差錯防范研究

李正富，趙聲定，劉紹飛，胡艷芬，胡國仕

（云南省昭通市第一人民醫院，云南 昭通 657000）

·管理科學·

靜脈用藥集中調配流程重組及差錯防范研究

李正富，趙聲定△，劉紹飛，胡艷芬，胡國仕

（云南省昭通市第一人民醫院，云南 昭通 657000）

目的 完善醫院靜脈用藥集中調配工作流程，保證輸液質量，提高臨床用藥的安全性和合理性，為合理優化資源提供依據。方法 對比分析工作流程改進前后和期間各類差錯發生情況以及目前工作中暴露的問題。結果 優化及新增工作流程后提高了工作效率，各項差錯發生率呈逐季度下降趨勢。結論 工作流程的改進優化，降低了差錯率，為醫院靜脈用藥集中調配工作更好、更快發展奠定了基礎，有助于較好地完成配置任務。在保證臨床合理用藥的同時，對今后工作流程設置的改進提供了依據。

靜脈用藥集中調配；工作流程優化；差錯防范；合理用藥

靜脈用藥集中調配是現代醫院藥學工作的新亮點[1]，也是醫院輸液體系的發展方向[2]。它使醫院藥學由單純保障供給型逐漸向技術服務型轉變，但與此同時，原有流程工作效率較低的弊端也逐漸凸顯，各種差錯頻繁出現，故有必要加以改進。我院靜脈用藥調配中心（PIVAS）于2009年12月建成，2010年6月正式運行，中心建筑面積750 m2，設備齊全。到目前為止，已開展20個科室的長期醫囑的靜脈藥物配置，近6 000組輸液。中心現有藥師10名，配置人員21名，配置工作逐步走向成熟。但由于工作繁重，易產生差錯，故已不能滿足實際工作需要；同時，藥品經過脫外包裝、上架、排藥，破損率難以控制，也不利于藥品管理；而且整個排藥及配置過程無法做到實時記錄，不利于藥物配置質量的監控。因此，對原有的工作具體流程、靜脈用藥配置信息系統及排藥工作實施流程再造，以解決存在的問題。

1 PIVAS初期工作流程

運行初期工作具體流程：醫生開具醫囑→主班護士錄入、發送醫囑→藥師在醫院信息管理系統（HIS）計收藥品費用（打印各科室醫囑擺藥匯總單）→PIVASMate系統接受醫囑→藥師審核→合理醫囑確認通過（不合理醫囑通知科室退費，再重新開具新醫囑）→以科室為單位排批次打印標簽→排藥準備（藥師擺發各科室藥品，藥品于使用前一天脫外包裝后存放于藥盒內備用，配置人員貼簽裝籃）→排藥→藥師核對→Mate系統“配置核對”（計收配置費，進倉前掃描）→配置人員配置→Mate系統“打包核對”（出倉后掃描）→藥師復核、包裝→工人運送到病區→病區護師核對、簽收→給藥。

流程運行初期，開展科室較少，能適應工作需求，以科室為單位的匯總擺藥、貼簽、排藥、核對、配置及每一組輸液進行兩次條碼掃描，便于熟悉流程，查找差錯。但隨著開展科室的增多，配置量的增大，矛盾凸顯。

首先，PIVASMate系統和HIS系統的鑲嵌設置不合理，發送至PIVAS集中調配的醫囑須先在HIS系統計收藥費完成擺藥后才能在PIVASMate系統提取到醫囑進行審核，審核未通過的醫囑，須通知科室退費后再開具新醫囑，加之運行初期，由于病區護士對HIS的不熟悉和醫生長期形成的一些不良用藥習慣，不合理醫囑攔截量較大，這些都增加了藥師和病區工作人員的工作量及藥品差錯幾率。

其次，PIVASMate系統“配置核對”“打包核對”須對每組輸液進行條碼掃描，信息才可傳輸至下一流程，隨著配置量的增大，兩次條碼掃描嚴重制約了靜脈用藥集中調配工作效率。

再次，大量的掃描工作須在當天下午排藥完成后即進行掃描，也就計收了配置費，掃描前停止執行的醫囑不計收配置費，但要退藥費，掃描后停止執行的醫囑須退藥費和配置費，給費用計收工作帶來較大影響；還有就是配置核對匯總單只對各批次藥物進行空包（無需加藥的輸液組）和非空包（需加藥的輸液組）數量統計，普通藥物、抗菌藥物、抗腫瘤藥物的數量需自行統計（對照醫囑逐條數）。

另外，PIVAS Mate系統中合理用藥監測系統（PASS）數據庫陳舊，系統自動攔截的部分醫囑的提示信息與藥品說明書不符，給藥師審方帶來干擾，有藥師對藥物適宜性進行審核時，只限于自身的經驗和書本，查找速度慢且易犯經驗性錯誤[3]。

2 PIVAS差錯原因及分析

2.1 差錯分類

PIVAS差錯可分為內部差錯與外部差錯。內部差錯是指在處方調配過程中被及時核對、糾正，未產生后果或造成浪費的差錯。出門差錯是指差錯發生后PIVAS未及時發現，送至病房后由病區護士核對發現的差錯。

2.2 原因分析

2.2.1 醫師因素

臨床醫師對藥物知識及輸液配伍知識的相對缺乏，是造成不合理用藥的主要原因[4]。工作中因醫師因素導致的不合理用藥主要有以下幾方面。

藥物配伍禁忌[5－12]：如替卡西林鈉克拉維酸鉀和10%氯化鉀注射液，肌苷注射液與維生素C注射液，還原型谷胱甘肽鈉與門冬氨酸鉀鎂，10%葡萄糖注射液、維生素C注射液與注射用肌苷，10%葡萄糖注射液與胰島素注射液混合使用，5%葡萄糖注射液與胰島素注射液混合使用，維生素B6注射液與鹽酸消旋山莨菪堿注射液，果糖二磷酸鈉注射液與5%葡萄糖注射液等均有配伍禁忌；肌苷注射液和維生素B6注射液混合注射可能發生化學反應，降低藥效；5%碳酸氫鈉注射液和5%葡萄糖注射液存在配伍禁忌，混合后溶液出現沉淀；維生素C注射液與注射用維生素K1注射液不宜配伍，混合后出現沉淀、變色；維生素C注射液與鹽酸消旋山莨菪堿注射液混合后出現沉淀、變色；0.9%氯化鈉注射液與注射用三磷酸腺苷二鈉氯化鎂暫不推薦混用。

藥物相互作用：如維生素C注射液與胰島素注射液同時使用，會引發體內的相互作用，改變原有藥理效應。

藥品用量超標：如酚磺乙胺注射液（止血敏），每次用量1.5g或3g，超過成人最大劑量（0.75 g）；注射用氨甲環酸，每次用量0.6 g，超過成人最大劑量（0.5 g）；硫普羅寧注射液，每次用量0.4 g，超過成人最大劑量（0.2 g）；注射用頭孢替唑鈉，每日劑量 6 g，超過成人最大劑量（4 g）；維生素C注射液，每日劑量5 g，超過正常用量（1～4 g）；注射用頭孢他啶（含精氨酸），每日劑量4.5 g，超過老年每日劑量（3 g）；長春西汀注射液，每日劑量40mg，超過成人每日最大劑量（30mg）；注射用頭孢替唑鈉（中諾必得），每日劑量6 g，超過成人每日最大劑量（4 g）。

藥物稀釋濃度不當：發現藥物稀釋濃度不當16例，占不合理處方總數的0.82%。如復合磷酸氫鉀注射液，嚴禁直接注射，必須稀釋200倍以上經靜脈輸注，并須注意控制滴注速度。同時該注射液規格為2m L，若使用規格為250m L的溶劑，則會出現藥物稀釋濃度不當。

2.2.2 藥師因素

藥師是PIVAS的核心，PIVAS多數差錯來自藥師，且往往發生在少數人身上，這與藥師的業務熟練程度、注意力穩定性及PIVAS的工作特點有密切關系[4]。工作中因藥師因素導致的不合理用藥主要有以下幾方面。

1)藥品排錯

藥物名字相近：如注射用鹽酸表柔比星和注射用鹽酸吡柔比星、注射用小牛血去蛋白提取物和小牛血清去蛋白注射液，骨胍提取物注射液排成鹿瓜多肽注射液等。

藥名相同，但規格、劑量不同：如頭孢地嗪1 g排成0.5 g，頭孢哌銅舒巴坦鈉1.5 g排成2 g。

藥品顏色、規格相同而藥名不同：如門冬氨酸鉀鎂和硫酸鎂注射液顏色、劑量均相同。

2)輸液標簽貼錯

如將輸液品名、規格相混淆。如處方用0.9%氯化鈉注射液（250mL）時貼成5%葡萄糖注射液（250mL），5%復方氨基酸注射液貼成20%復方氨基酸注射液，5%葡萄糖注射液（100 m L）貼成 5%葡萄糖注射液（250m L），鹽酸克林霉素氯化鈉注射液（100m L）貼成鹽酸溴己新氯化鈉注射液（100m L）等。

3)加藥錯誤

查對松懈：配置過程中未認真核對，將頭天排錯的藥加入袋中后才發現配錯。如三磷酸腺苷二鈉注射液加成注射用三磷酸腺苷二鈉氯化鎂（艾諾吉）；注射用小牛血去蛋白提取物加成小牛血清蛋白注射液。0.9%氯化鈉注射液（250m L）貼成5%葡萄糖注射液（250m L）等。

操作失誤：一是用剛抽過維生素C注射液的注射器抽多種微量元素，導致多種微量元素變色；二是將多種抗生素加入溶劑后，同時放于一個振蕩器上加速溶解，沖配時不認真核對，將不同種類的藥加入同一個輸液袋中。

藥物劑量換算錯誤：如規格20m L的參麥注射液，用量為0.5支，換算出來是10mL，如調配成5m L則為錯誤。

未留意處方上的規格、用量，出現溶劑超量、多加、少加、漏加、錯加藥情況：溶劑超量，如用法為0.9%氯化鈉注射液50 mL＋注射用泮托拉唑鈉40mg，但配置人員未先將0.9%氯化鈉注射液100mL抽出50mL，而直接把注射用泮托拉唑鈉40 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中。藥物多加，如5%復方氨基酸注射液250 mL＋10%氯化鉀注射液7 mL，而配置人員直接將1支（10mL）氯化鉀注射液加入5%復方氨基酸注射液中。藥物少加，如5%葡萄糖注射液100m L加參麥注射液（20m L／支）0.8支，配置人員只抽8m L加入。又如拼用液體5%葡萄糖注射液250m L、0.9%氯化鈉注射液100mL＋維生素C注射液2 g＋10%氯化鉀注射液7mL。配置人員把藥品直接加入到5%葡萄糖注射液250m L中，而未將0.9%氯化鈉注射液100m L抽到5%葡萄糖注射液250mL中。藥物漏加，該用胰島素而未加。藥物錯加：該加普通胰島素的加成諾和靈R(胰島素)。

輸液破損：刺破輸液袋導致漏液，由于操作過程中，加藥姿勢不正規，輸液袋斜放或加藥注射器未水平進針加藥，導致輸液袋刺破漏液；輸液調配時或結束后空安瓿放置欠妥割破輸液袋及操作臺面安瓿碎屑未及時清理刺破輸液袋等。

2.2.3 電腦錄入錯誤

主要是錄入信息與電腦不匹配和錄入信息不完全。電腦系統對不同的藥物有不同的默認劑量和單位，如氟康唑氯化鈉注射液的規格為100 mg∶50m L，系統默認單位為mg，若錯將其輸入為mL，將影響系統配置數量。醫囑執行時間9：00中間是冒號，如誤錄入分號，系統就無法識別而顯示醫囑執行時間不詳。“tid”“bid”的執行時間也要分開注釋，否則也會出現醫囑執行時間不詳。HIS系統中醫囑的開始時間必須在執行時間之后，否則會出現重復擺藥現象，如250mL規格復方氨基酸注射液用法用量為每日1次，每次1瓶，如醫囑開始時間為9：00，執行時間為9：15，擺藥數量就會變為2瓶，出現重復擺藥現象。

3 改進措施

3.1 改進原有工作流程

3.1.1 改進后流程（現行模式）

醫生開具醫囑→主班護士錄入、發送醫囑→PIVAS Mate系統接受醫囑→藥師審核→合理醫囑確認通過（不合理醫囑直接退單，通知科室修改重開）→以科室為單位排批次打印標簽及匯總擺藥單→排藥準備（藥師擺發各科室藥品，配置人員貼簽裝籃）→排藥→藥師核對→PIVASMate系統“配置核對”（計收藥費及配置費，進倉前批量掃描）→配置人員配置→PIVASMate系統“打包核對”（出倉后批量掃描）→藥師復核、包裝→工人運送到病區→病區護師核對、簽收→給藥。

3.1.2 現行模式優點

改進后的流程適應了工作發展需求，優化了工作流程，提高了勞動效率，促進靜脈用藥集中調配配置量的增長，緩解了工作中的各種矛盾，具有以下優點：1）合理設置里醫囑接收、審核、費用計收等流程，尤其是在不合理醫囑的處理上，藥師直接退單再通知科室修改即可。另外費用的計收上，藥費和配置費均在每天上午6：00配置前核對掃描時收取。停止執行的醫囑在掃描完成后依據退藥單揀出即可。2）PIVASMate系統“配置核對”和“打包核對”時兩次條碼掃描均由軟件系統批量掃描完成，節約了大量人力。3）軟件系統在“配置核對”匯總單中對各批次普通藥物、抗菌藥、抗腫瘤藥物的數量進行統計，一目了然，極大地減輕了藥師的工作量。4）更新PIVASMate系統中PASS的數據庫，并且新引入了一套獨立的PASS系統，目前工作量適中，完成順利，可更好地為醫囑的適宜性審核保駕護航。

3.1.3 現行模式的不足

隨著全院配置工作的全面開展和住院患者逐年增多，配置量增加，配置科室增多，工作中也凸顯出諸多矛盾，將會面臨以下問題：1）以單個科室為單位的藥品擺發（一個科室發一次藥品）存在重復勞動。采用工作臺分科的藥品配置方式，造成了耗材浪費。2）如今的配置工作形成了圍繞藥籃循環的過程，每一組配置的輸液裝一個小藥籃，藥籃使用量巨大，工作量巨大。3）PIVAS藥品供給實行自給自足，藥品的領用、存儲、使用過程中的管理難度較大。藥品種類多，使用量大，領用供應難，尤其是在脫外包裝、上架、擺發藥品、排藥等過程中造成的破損量大，且難于管理、控制，給PIVAS藥品供應及管理工作帶來巨大挑戰。

3.2 構建新工作流程

3.2.1 新流程模式

醫生開具醫囑→主班護士錄入、發送醫囑→PIVAS Mate系統接受醫囑→藥師審核→合理醫囑確認通過（不合理醫囑直接退單，通知科室修改重開）→將全部科室統籌分成幾個小組，以小組為單位排批次打印非空輸液標簽，空包標簽分科室打印；打印全部醫囑匯總擺藥單向中心藥房領取藥品，打印各小組醫囑匯總擺藥單分領藥品，脫外包裝備用→排藥準備（各組配置人員按藥品類別貼簽裝框）→排藥（根據每框輸液統計藥品數量用小藥籃裝藥品置于框中）→藥師核對→配置核對（計收藥費及配置費，進倉前批量掃描）→配置人員配置（配置時，配置人員取一組輸液，據標簽信息取藥品核對后配置，配置完成置于藥籃中）→藥師復核（配置好的每組輸液交倉內藥師核對完成后傳出倉外）→打包核對（出倉后批量掃描，工勤人員協助主班藥師分科室包裝輸液，核對數量正確）→工人運送到病區→病區護師核對、簽收→給藥。

3.2.2 特點

新工作流程適用于配置科室多、配置量較大情況，是靜脈用藥集中調配今后工作流程改進的方向，其特點如下。

PIVAS只需專心做好配置工作，調配藥品由藥房配發，統一由中心藥房供給使用，不再設置二級藥庫，僅存儲一定數量的大輸液，每日使用的藥品依據擺藥單向中心藥房領取，退藥依據退藥單如數退回中心藥房，破損藥品實時登記調換，拼用節余藥品便于收集統計。其好處是：1）PIVAS減少了藥品領用、存儲、管理等事項，節約了大量人力物力，可將更多精力集中于配置服務工作。2）能加強藥品的供應、使用和管理等工作。PIVAS大量配置后，中心藥房靜脈輸注藥品的供應量逐漸萎縮，靜脈用藥集中調配藥品由中心藥房領用，正好彌補了相應業務。并且靜脈用藥集中調配藥品領用時間固定，多科室藥品匯總后一次性擺發，量大而集中，工作較為便捷。也能更好地統一供應、統籌使用藥品，加強了藥品管理工作，規避了由兩個庫房供給臨床使用的弊端。

多科室分組，以小組為單位集中印簽、排藥、調配，采取組內藥品分臺集中調配方式，復核后分科室包裝。科室分組原則依據內外科分（使用藥品種類相近似，便于調配）和位置集中分（所處樓層相對集中，便于送藥）。

將一個小藥籃裝一組輸液變成同種類藥品輸液集中裝大籃框，藥品集中裝小藥籃后存放于輸液框中，調配時配置人員取一袋輸液，根據輸液標簽信息取出藥品核對正確后進行配置。這樣的方式限于一組輸液加不超過兩種藥物時采用，否則仍舊采用原來方式。這是基于配置人員的專業能力和多年積累的配置工作經驗基礎上采取的。其好處是：優化傳統工作模式，為今后大規模配置奠定堅實的工作基礎。它可以極大地減少了小藥籃的使用，極大地節約的人力物力資源；可簡化配置前工作流程，增強配置人員工作責任心，強化配置前“三查七對”的核對步驟；配置好的輸液連同空安瓿、西林瓶置于小藥籃內交由倉內藥師核對，核對好的成品輸液存放于大籃筐內出倉，小藥籃僅在配置間內內循環使用，減少藥物余液對環境的污染。

4 流程改造效果

新工作流程適應現有工作量的需要，大大提高了工作效率，也加強了對藥品的有效管理，降低了差錯率和藥品破損率，使藥師可以順利完成排藥工作，從而提高了配置中心整體工作質量（見表1，圖1和表2）。

5 結語

靜脈用藥集中調配工作流程不是一成不變的，在我院靜脈用藥集中調配運行過程中，一些不適應需要的工作方式逐步被改進，工作流程不斷優化，提高了靜脈用藥集中調配的工作效率，取得了良好效益。本次流程改造是一次總結、分析、設計、實施、完善的過程，幾乎改變了每個人的工作方式，成功實現了提高工作效率、降低排藥差錯和藥品破損率的目標。在這個過程中，前期的流程規劃是基礎，團隊合作是關鍵，而員工的培訓也至關重要。總之，應該關注和做好每一個細節，從而達到流程改造的目的。我們也將從這個過程中汲取經驗，為今后的工作探索一些新的模式，逐步使靜脈用藥集中調配向研究開發和技術服務型轉變。

表1 2011年至2013年各季度的差錯例數

圖1 2011年至2013年各季度的差錯例數柱狀圖

表2 流程改造前后藥品破損、差錯統計及工作時間表(2014年)

各個醫院的靜脈用藥集中調配配液量大，如何建立一套最科學的流程，以提高工作效率，減少工作差錯，保證成品輸液的安全性、有效性、穩定性，是廣大藥學工作者最關心的問題。而且隨著工作量的不斷加大，原有流程總會出現一些問題，如不及時解決，就會埋下隱患。管理者需要有敏銳的眼光發現問題，用創造性思維解決問題，對不完善的工作流程實施改造及重建。這樣，不僅可降低差錯，還可大大提高工作效率。

靜脈用藥集中調配工作流程的優化是一項系統而復雜的工作，它不僅需要軟件開發商努力研發，還需要醫院信息科、藥劑科、臨床科室等諸多部門的通力合作，更需要醫院各部門的鼎力相助。靜脈用藥集中調配工作流程的改進應依據實際情況，因時制宜，循序漸進，積極穩妥的推進。

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Research of Process Reorganization and Error Prevention of Centralized Distribution of Intravenous Drugs

Li Zhengfu，Zhao Shengding，Liu Shaofei，Hu Yanfeng，Hu Guoshi
（The First People′s Hospital of Zhaotong，Zhaotong，Yunnan，China 65700）

Objective To improve the centralized distribution of intravenous drugs in the hospital，ensure the quality of infusion，improve the safety and rationality of clinical medication，and to provide the basis for rational optimization of resources.M ethods All kinds of errors before and after the process improvement and the problems exposed in the current work were compared and analyzed.Resu lts After optimizing and adding new workflow，the work efficiency was improved，and the error rate was decreasing quarterly.Conclusion The improvement and optimization of the workflow can reduce the error rate，it lays a foundation for better and faster development of PIVAS in hospitals，and helps to better accomplish the configuration tasks.

centralized distribution of intravenous drugs；reorganization and optimization of work flow；error prevention；rational drug use

R952

：A

：1006－4931(2017)12－0083－05

2016－07－13)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.12.025

李正富（1975－），男，主管藥師，研究方向為醫院藥學，（電子信箱）534320375＠qq.com。

△通訊作者：趙聲定(1983－)，主管藥師，研究方向為醫院藥學，（電子信箱）15925500255＠163.com。