急性心肌梗死患者行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后造影劑腎病的影響因素及預(yù)后

吳娟，劉文君，段康麗

(西安市第一醫(yī)院心內(nèi)科，陜西西安710003)

急性心肌梗死患者行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后造影劑腎病的影響因素及預(yù)后

吳娟，劉文君，段康麗

(西安市第一醫(yī)院心內(nèi)科，陜西西安710003)

目的探討急性心肌梗死患者行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)后造影劑腎病(CIN)的影響因素及對(duì)預(yù)后的影響。方法選擇2012年1月至2016年12月在西安市第一醫(yī)院心內(nèi)科行急診PCI的急性ST段抬高心肌梗死患者320例，檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后48 h、72 h的血清肌酐，比較CIN組與非CIN組患者的臨床資料及不良預(yù)后事件。結(jié)果320例心肌梗死患者共發(fā)生CIN 62例(19.38%)；多因素Logistic回歸分析顯示，入院時(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)、糖尿病腎病、心源性休克及造影劑用量是發(fā)生CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)；CIN組不良事件總發(fā)生率為59.68%，明顯高于非CIN組的10.08%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論CIN是急性心肌梗死患者行急診PCI者的常見并發(fā)癥，會(huì)增加住院期間不良事件的發(fā)生率，應(yīng)針對(duì)危險(xiǎn)因素積極預(yù)防。

心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；造影劑腎病；影響因素；預(yù)后

隨著血管造影檢查與介入治療廣泛用于臨床，近年造影劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)的發(fā)病率逐漸增多，已成為醫(yī)院內(nèi)獲得性急性腎衰竭的第三位病因[1]。CIN的發(fā)病可能與造影劑對(duì)腎小管的直接毒性、腎小管氧化應(yīng)激損傷及腎髓質(zhì)缺血缺氧等相互影響有關(guān)[2]。研究表明，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)經(jīng)急診皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)時(shí)常使用較大劑量造影劑，加之患者的冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重、血流動(dòng)力學(xué)異常及術(shù)前未給予充分的水化治療等，是發(fā)生CIN的高危對(duì)象[3-5]。因此，對(duì)AMI急診PCI患者給予相應(yīng)的CIN預(yù)防措施，對(duì)防止病情進(jìn)展及改善預(yù)后具有重要的臨床價(jià)值，然而目前對(duì)AMI急診PCI致CIN的相關(guān)因素尚不清楚。本研究旨在觀察造影劑對(duì)AMI行急診PCI患者的腎功能影響，并探討CIN發(fā)生的危險(xiǎn)因素及其對(duì)患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年1月至2016年12月在西安市第一醫(yī)院心內(nèi)科行急診PCI的急性ST段抬高AMI患者320例，其中男性188例、女性132例。年齡58～77歲，平均(63.84±6.23)歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)《急性ST段抬高心肌梗死治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②胸痛持續(xù)時(shí)間30 min及以上，心電圖顯示新的左束支傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)或≥2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2 mV及以上；③發(fā)病時(shí)間小于12 h；④具有PCI適應(yīng)證；⑤均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠脈造影后不能行PCI或需行急診旁路移植術(shù)者；②慢性腎衰竭需行血液或腹膜透析者；③碘制劑過敏者；④既往3個(gè)月內(nèi)有重大手術(shù)史、外傷史者；⑤合并嚴(yán)重心、肝功能不全、血液系統(tǒng)疾病、慢性炎癥、自身免疫性疾病者；⑥既往行腎移植者。

1.3 治療方法所有患者PCI術(shù)前均頓服300 mg氯吡格雷及嚼服300 mg阿司匹林。PCI術(shù)操作均由同一小組依據(jù)介入治療的操作指南進(jìn)行。術(shù)中使用肝素，依據(jù)患者病情采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)、鹽酸替羅非班等血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑等。術(shù)后使用0.9%的NaCl溶液行12 h的水化治療，滴注速度為1.0 mL/(kg·h)。對(duì)伴心力衰竭癥狀或左心功能不全(LVEF＜40%)的患者調(diào)整滴注速度為0.5 mL/(kg·h)。PCI術(shù)后給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶拮抗劑(ACEI)、β受體阻滯劑、他汀類或抗血小板類藥物。

1.4 觀察指標(biāo)記錄患者的性別、年齡、血糖、血脂、既往病史、治療史、術(shù)前藥物使用及PCI術(shù)使用造影劑劑量(均為高滲造影劑碘普羅胺)，檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后48 h、72 h的腎功能、術(shù)前肌酸激酶(CK)及血紅蛋白等。記錄入院24 h內(nèi)彩色多普勒心臟超聲檢查情況。

1.5 不良事件記錄患者住院期間發(fā)生急性肺水腫、急性腎衰竭行血液透析等腎臟替代治療、心源性休克、緩慢或快速型心律失常、再發(fā)心絞痛及心肌梗死及死亡等不良事件發(fā)生情況。

1.6 有關(guān)定義

1.6.1 大劑量造影劑超過造影劑限量，造影劑限量(Vmax)計(jì)算公式為：Vmax(mL)=體質(zhì)量(kg)×5/血肌酐(mg/dL)，體質(zhì)量×5≤300[7]。

1.6.2 CIN使用造影劑48～72 h內(nèi)，血清肌酐(Scr)相對(duì)于基線水平增長(zhǎng)超過25%，或絕對(duì)值增長(zhǎng)≥44.2μmol/L，并排除外心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心衰等其他因素[8]。根據(jù)患者是否發(fā)生CIN將其分為CIN組與非CIN組。

1.6.3 再灌注時(shí)間患者自胸痛癥狀出現(xiàn)時(shí)起至梗死動(dòng)脈介入治療后前向血流恢復(fù)的時(shí)間。

1.6.4 腎功能不全內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)計(jì)算公式為：Ccr(mL/min)=[(140-年齡)×體質(zhì)量(kg)]/[72×血肌酐(mg/dL)]，如為女性再乘以0.85[9]。基線Ccr低于60 mL/min為腎功能不全。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素采用非條件Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般臨床資料比較320例心肌梗死患者共發(fā)生CIN 62例(19.38%)。CIN組伴有腎功能不全、糖尿病腎病、入院時(shí)心源性休克及既往行冠脈旁路移植術(shù)的比例明顯高于非CIN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05)，而兩組患者在年齡、性別、糖尿病、高血壓、高血脂、既往心肌梗死、既往PCI史、前壁心肌梗死、入院時(shí)血紅蛋白方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者入院時(shí)臨床指標(biāo)比較入院時(shí)，CIN組的Scr、ck峰值明顯高于非CIN組，Ccr、LVEF明顯低于非CIN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01或0.05)，但兩組患者入院時(shí)的血紅蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較[例（%）]

表2 兩組患者入院時(shí)的臨床指標(biāo)比較

表2 兩組患者入院時(shí)的臨床指標(biāo)比較

組別CIN組非CIN組t值P值例數(shù)62 258血紅蛋白(g/L) 11.64±2.13 12.16±2.19 0.94 0.18 Scr(μmol/L) 94.56±18.66 82.31±19.42 9.56 0.02 Ccr(mL/min) 64.87±17.82 75.24±18.46 13.48＜0.01 ck峰值(U/L) 4052.45±876.25 2973.28±909.77 25.76＜0.01入院時(shí)LVEF(%) 41.84±10.36 52.66±11.27 8.62 0.03

2.3 兩組患者急診PCI情況和病變血管支數(shù)比較CIN組患者的再灌注時(shí)間與造影劑用量高于非CIN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者多支血管病變及術(shù)后藥物比較兩組患者的多支血管病變及術(shù)后藥物比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表3 兩組患者急診PCI情況和病變血管支數(shù)比較

表3 兩組患者急診PCI情況和病變血管支數(shù)比較

組別例數(shù)再灌注時(shí)間(h)造影劑用量(mL)病變血管支數(shù)CIN組非CIN組χ2/t值P值62 258 6.46±2.25 4.23±1.87 7.41 0.03 226.83±76.24 183.25±79.44 7.04 0.03 1.88±0.64 1.61±0.73 0.82 0.24

表4 兩組患者多支血管病變及術(shù)后藥物比較[例（%）]

2.5 CIN多因素Logistic回歸分析入院時(shí)LVEF及Ccr、糖尿病腎病、心源性休克及造影劑用量是發(fā)生CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表5。

2.6 兩組患者住院期間不良事件比較CIN組患者的住院時(shí)間為(13.42±2.26)d，明顯多于非CIN組的(10.84±2.13)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=77.78，P＜0.01)。CIN組患者的不良事件總發(fā)生率明顯高于非CIN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表6。

表5CIN多因素Logistic回歸分析結(jié)果

表6 兩組患者住院期間不良事件比較[例（%）]

3 討論

急性ST段抬高心肌梗死行PCI術(shù)是當(dāng)前臨床常用療法，可盡早開通患者梗死動(dòng)脈及促進(jìn)心功能的恢復(fù)，但CIN較易引起并發(fā)癥[10]。調(diào)查顯示，擇期行PCI患者的術(shù)后CIN發(fā)生率為2%～13%[11]，而急診PCI者相較擇期PCI患者較術(shù)后CIN的發(fā)生率可升高至11%～29%[3]，延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，使病死率和心血管事件的發(fā)生率提高。本研究顯示，急性心肌梗死患者急診PCI后CIN的發(fā)生率為19.38%，與吳河等[12]與余淑華等報(bào)道[13]相似，因此對(duì)急性心肌梗死患者行急診PCI時(shí)應(yīng)重視CIN的預(yù)防。

CIN的發(fā)病原因較為復(fù)雜，目前認(rèn)為造影劑對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的直接毒性及造影劑導(dǎo)致腎血流動(dòng)力學(xué)改變是主因。由于腎毒性或缺血的影響，使腎血管內(nèi)皮與管狀上皮出現(xiàn)功能、結(jié)構(gòu)異常改變，引起淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等浸潤(rùn)，進(jìn)一步損傷腎臟。同時(shí)炎癥細(xì)胞的異常激活增加了氧自由基、血管收縮物質(zhì)花生四烯酸及細(xì)胞因子的分泌，損傷了血管內(nèi)皮功能及增加血管滲透性。血管內(nèi)皮細(xì)胞受損可降低血管舒張功能，加速血小板聚集及粘附，加劇腎缺血損傷，出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能受損。

有研究表明，高齡、心力衰竭、LVEF降低(≤49%)、低血壓、糖尿病、大劑量造影劑應(yīng)用、再灌注時(shí)間的延長(zhǎng)等均可影響CIN發(fā)生[14-15]。應(yīng)用造影劑前后，水化療法可通過擴(kuò)大腎血流量，緩解腎血管收縮，降低氧化應(yīng)激導(dǎo)致細(xì)胞損傷，減少造影劑對(duì)腎小管的毒性，對(duì)CIN發(fā)揮預(yù)防作用[16]。本研究對(duì)PCI術(shù)后患者進(jìn)行水化療法，結(jié)果顯示，入院時(shí)LVEF及Ccr、糖尿病腎病、心源性休克及造影劑用量是發(fā)生CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究顯示，LVEF低于49%是CIN的危險(xiǎn)因素[17]，本研究與上述報(bào)道一致。PCI術(shù)前伴腎功能不全是CIN重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且CIN發(fā)生率與腎功能損害程度呈正相關(guān)[18]。入院時(shí)Ccr越低，表示腎功能損害程度越重。多因素分析顯示，患者在基線Ccr低情況下發(fā)生CIN的可能性高。有研究認(rèn)為單純糖尿病并非CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。本研究顯示，糖尿病腎病是CIN的獨(dú)立影響因素，與徐驗(yàn)等[9]研究結(jié)果一致。因此，對(duì)糖尿病合并腎功能不全的病例應(yīng)特別注意對(duì)腎臟的保護(hù)。

心源性休克是CIN的危險(xiǎn)因素之一，心源性休克提示血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)重視低血壓的糾正。大劑量造影劑的使用也是CIN的危險(xiǎn)因素[12]，本結(jié)果顯示，造影劑用量越大，出現(xiàn)CIN的風(fēng)險(xiǎn)也越高。術(shù)中使用小劑量造影劑是目前公認(rèn)的預(yù)防CIN發(fā)生的措施[20]。從患者的預(yù)后來看，本研究雖然兩組在住院期間的死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但CIN組總體預(yù)后情況差于非CIN組，且CIN組需行緊急血液透析、機(jī)械通氣和IABP輔助及惡性心律失常的比例均大于非CIN組(P＜0.05)。說明CIN組的不良事件發(fā)生率明顯升高。

綜上所述，CIN是AMI患者急診PCI后的常見并發(fā)癥，會(huì)明顯增加不良事件的發(fā)生率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，臨床應(yīng)針對(duì)其危險(xiǎn)因素重視CIN的預(yù)防，采取保護(hù)腎功能的有效措施，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，減少CIN發(fā)生，改善患者的預(yù)后。

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Determinants of contrast-induced nephropathy in patients with acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention and its prognosis.

WU Juan,LIU Wen-jun,DUAN Kang-li.Department of Cardiology,Xi'an Municipal No.1 Hospital,Xi'an 710003,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo probe the determinants of contrast-induced nephropathy(CIN)in patients with acute myocardial infarction(AMI)undergoing primary percutaneous coronary intervention(PCI)and its prognosis.MethodsA total of 320 patients of acute ST-segment elevation MI undergoing primary PCI from Jan.2012 to Dec.2016 in our hospital were selected.Serum creatinine(Scr)concentrations of patients before and 48 h,72 h after PCI were determined,and clinical data and adverse prognosis events between CIN group and non-CIN group were compared.ResultsSixty-two patients(19.38%)developed CIN in 320 AMI patients.Multi-factor logistic regression showed that LVEF on admission,creatinine clearance(Ccr)on admission,diabetic nephropathy,cardiac shock and dosage of contrast were independent determinants of CIN(P＜0.05).The total incidence of adverse events in CIN group was 59.68%,which was significantly higher than 10.08%of non-CIN group(P＜0.05).ConclusionCIN is the common complication of AMI patients undergoing PCI,and its adverse events in hospitalization will increase.Positive precaution should be taken aiming at its risky factors.

Myocardial infarction;Percutaneous coronary intervention(PCI);Contrast-induced nephropathy (CIN);Determinant;Prognosis

R542.2+2

A

1003—6350（2017）14—2260—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.14.008

2016-12-27)

吳娟。E-mail：wuwu333weid@126.com