移動護士工作站數據信息共享與臨床應用

林樺，梁勇，陳希，俸永紅，林白浪，辜文君

(海口市人民醫院護理部，海南海口570208)

移動護士工作站數據信息共享與臨床應用

林樺，梁勇，陳希，俸永紅，林白浪，辜文君

(海口市人民醫院護理部，海南海口570208)

目的解決護士工作站功能單一、操作復雜、重復記錄、子系統數據不能共享，護理記錄信息術語不統一，文件記錄信息缺陷率高等問題。方法制定移動護士工作站建設方案，確定移動智能終端、護士站系統功能列表、結構式護理評估量表、護理記錄模板、數據共享規則等，借助醫院信息系統(HIS)實現信息數據共享；對應用移動工作站后的2015年4季度、2016年1季度歸檔護理病歷質量進行檢查，與未使用移動工作站前的2015年2、3季度歸檔護理病歷質量進行比較；應用SPSS19.0統計軟件對兩組病歷的數據進行分析。評估工作站使用前后的護理病歷質量，確認移動護士工作站應用效果。結果2015年4季度、2016年1季度歸檔護理病歷中的入院評估、疼痛評估、壓瘡風險評估、管道風險評估、跌倒風險評估、自理能力評估、護理記錄、體溫單缺陷明顯低于2015年2季度、3季度，差異均有統計學意義(P＜0.05)，而輸血記錄缺陷比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論移動護士工作站數據信息可實現護士在病房觀察、評估、記錄同步完成，提高護士書寫效率。

移動護士工作站；數據信息；共享；臨床應用

20世紀80年代初期，我國護理信息的手段較落后，大部分處于手工操作階段，信息資源的貯存和傳輸尚未電子化[1]。隨著護理模式和醫院管理方式的轉變，以及計算機的普及，20世紀80年代末至90年代初期，石家莊空軍醫院研制的“微機輔助開展責任制護理”軟件，預示著我國護理信息化時代的到來[2]。20世紀90年代住院護士工作站系統出現，該系統提供醫囑錄入、傳遞、實現護士電子化處理醫囑的功能，避免了重復轉抄，并通過收費系統密切關聯，解決了醫囑的自動計費問題[3]。因為多數醫院采取分步實施建設醫院信息系統，子系統由于架構設計、開發語言等因素產生多個“信息孤島”，數據不能共享，護士工作站在實際工作中，出現需要打開多個子系統界面，頻繁切換，重復登錄，運行速度慢和兼容不理想等問題[4]。南京軍區福州總醫院的謝海英[4]與醫院信息中心合作，把護理管理、重癥監護、物資管理、檢驗標本采集、計價、成本核算和呼叫系統等子系統集合到原有“軍衛一號”護士工作站的平臺上，實現一體化集成展現功能；并應用無線網絡、移動計算機、掌上電腦(Personal DigitalAssistant，PDA)[4]，結合患者身份條碼識別的腕帶條碼標識，將護士站延伸到患者床旁，實現移動護士工作站功能。借鑒先進醫院的護理信息系統成功整合的經驗，綜合我院信息系統的實際運行狀態，從2015年10月開始啟動對護士工作站與醫院其他子系統的資源整合工作，實現護士在移動護士工作站平臺快速記錄、查詢、應用各子系統數據。現將系統數據共享方式及臨床應用效果報道如下：

1 移動護士工作站功能整合

1.1 護士工作站與其他應用系統集成根據護理管理和臨床護理工作需要，護理部、信息管理處共同配合設計了護理信息系統與醫院信息系統(hospital information system，HIS)[5]中各子系統，如檢驗信息系統(laboratory information system，LIS)[6]、影像歸檔和傳輸系統(picture archiving and communication system，PACS)[7]、輸血管理系統、醫囑管理系統以及電子病歷系統(electronic medical record system，EMRS)[8]等數據集成共享的方案。護士工作站數據信息通過醫院信息系統(HIS)支持平臺實現醫護人員查詢使用護理數據信息；借助無線網絡將掌上型移動終端(PDA)、智能平板電腦(iPAD)、臺式電腦進行聯接，護士工作站前移到病房，護士僅需錄入一次相同的護理信息，數據信息自動同步更新到病區管理、醫囑管理、生命體征管理、護理文書管理、交班管理及工作量統計等模塊，解決了傳統護士工作站重復錄入信息引起的護理文件書寫缺陷。移動護士工作站采用護理人員工號及密碼管理，工號權限根據科室護士職務設定，信息管理處根據護理部的書面通知予以開通，確保護士的記錄行為符合《電子病歷基本規范(試行)》管理要求[9]。

1.2 移動工作站設置與功能

1.2.1 界面設置iPAD、PDA的主界面根據護士使用頻率及臨床需求進行設計。系統PC端與iPAD功能界面完全相同，方便護士在護士站、病房隨時錄入護理信息，設計包括病區管理、醫囑管理、體征管理、護理管理、其他管理、工作量統計七個界面；將臨床護士常用的床位列表、體征錄入、護理入院評估、護理記錄、體溫單、輸液卡設計了快捷方式。PDA體積小巧、攜帶方便，更方便護士用于身份查對、執行醫囑及患者管理，因此PDA主界面設計包括患者列表、醫囑查詢與執行、配藥、發藥、注射、巡視、患者送檢、檢驗標本核查、生命體征錄入。

1.2.2 列表功能病區管理設有床位一覽卡、患者費用查詢、視頻宣教，通過床位一覽卡護士能動態統計、查詢不同護理級別患者的數量，按護理級別對患者進行隨機分組或責任分組，提高PDA的運行速率；患者費用查詢界面能幫助患者快速查詢費用支付類別、押金結余、醫療費用支出等信息；視頻宣教界面提供科室錄制視頻功能，方便科室根據專科特點錄制健康講座、環境等宣教視頻，護士借助iPAD在病房執行個性化視頻健康教育，讓住院患者通過多種渠道接受健康知識。

醫囑管理設置醫囑分類執行、執行查詢、手動執行、檢驗執行查詢、手腕帶打印、輸液、注射標簽打印等功能。護士在使用PDA掃描后，醫囑管理自動完成簽名及執行時間；通過醫囑查詢系統護士能檢查醫囑核對與執行情況，幫助護士杜絕醫囑執行漏項等問題。幫助護士長監控護士巡視患者周期及患者輸液速度，確保醫囑正確執行或出現糾紛時提供查證信息。醫囑手動執行功能幫助護士應對無線網絡不穩定等因素造成的PDA執行信息無法快速回傳的問題。

體征管理設有生命體征隨時、整點、批量錄入功能，護士根據實際測量需求選擇錄入方式，提高生命體征記錄的準確性與及時性。

護理管理模塊主要是評估單、護理記錄單、護理計劃單。評估單使用研究文獻[9]推薦的評估量表，采用結構式點選的方式將評估項目、護理措施、效果評價等設計在一張表單，包括入院評估單、轉科評估單、疼痛評估單、跌倒評估單、壓瘡評估單、壓瘡風險評估單、管路風險評估單、自理能力評估單(ADL評估單)、健康教育記錄單等，對患者進行個性化的評估、觀察與護理。護理記錄單是對評估單的補充與完整，設置記錄模板，模板的置入與維護通過工號權限管理實現，護士通過對模板進行編輯完成日常病情記錄。設置護理計劃單模塊是為了幫助臨床護士高效、科學的對住院患者圍繞生理、心理、社會、文化等因素制定個性化護理方案，解決患者存在的護理問題、設定預期目標，落實整體護理[10]。設置護理提醒功能幫助臨床護士快速掌握科室新入院、手術、危重、跌倒等高風險患者，提前做好工作安排。

其他管理模塊設置交接班管理、檢查、檢驗報告查詢等功能。通過交接班管理系統自動統計各班患者總數、入院、出院、死亡、病危患者數，記錄值班護士需要交接班的信息；檢查、檢驗報告采用顏色警示異常化驗信息，幫助護士快速查閱異常檢查、檢驗結果。

工作量統計模板重點統計護士治療、護理工作量、巡視患者周期與次數、患者外出管理。通過PDA掃描，系統自動完成相關數據的統計。

1.2.3 數據共享基本原則移動護士工作站根據應用需要與HIS中各子系統實現數據同步，具體同步計劃：計價系統住院患者費用信息同步到病區管理模塊；醫囑信息分類同步到醫囑管理模塊，借助無線網絡通過PDA、iPAD在床邊完成醫囑處理與記錄；護理管理模塊信息與醫囑、呼叫系統、檢驗、影像、電子病歷信息同步共享；患者出入量自動統計，護士工作站各功能模塊自動同步共享數據，不需要在不同功能模塊中重復輸入。目的是避免對接子系統過多，增加護士工作站操作的復雜性，確保子系統數據被高效應用。

2 臨床應用效果評價

2.1 資料收集回顧性分析2015年2季度、3季度使用移動工作站前，及2015年4季度、2016年1季度使用移動護士工作站后兩組歸檔護理病歷。歸檔病歷抽查方法：(1)按5%比例抽檢全院30個住院科室7～30 d、住院超30 d、圍手術期病歷；(2)抽檢每季度全部輸血、死亡病歷。根據《電子病歷基本規范(試行)》[8]的指導原則制定歸檔護理病歷質控標準，檢查兩組病歷的入院評估單、疼痛評估單、壓瘡風險評估單、管道風險評估單、跌倒風險評估單、ADL評估單、護理記錄單、體溫單、輸血記錄單的缺陷情況。

2.2 統計學方法應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

2015年2、3季度歸檔護理病歷22 199份，抽檢885份；2015年4季度與2016年1季度歸檔護理病歷21 682份，抽檢1 572份。入院評估單、疼痛評估單、壓瘡風險評估單、管道風險評估單、跌倒風險評估單、ADL評估單、護理記錄單、體溫單、輸血記錄單缺陷情況及數據分析，見表1。

表1 移動護士工作站使用前后歸檔護理病歷缺陷(件)

4 討論

移動護士工作站是醫院信息系統的重要組成部分，信息不能與醫院信息系統中的子系統實現同步共享，將嚴重制約系統的應用效果。工作站在建設過程中根據臨床護理需求，借助醫院信息數據平臺與LIS、PACS、輸血管理系統、病房呼叫系統等子系統進行對接，數據直接生成在護理病歷的指定位置，護士在移動護士工作站的入院評估單、疼痛評估單等護理病歷中記錄界面直接選擇、確認信息，無需重新錄入，避免重復錄入導致的信息錯誤。移動護士工作站的各功能列表選擇性對接各部門子系統，做到功能高效整合，數據同步更新快捷，系統操作方法簡單、實用性高，滿足不同層級護士的操作需求，臨床護士能快速掌握與應用。

工作站中的護理記錄模板是科室根據各專科收治患者特點查閱相關專業指南與文獻設置完成，內容包括入院記錄、搶救記錄、死亡記錄、主要癥狀、體征的觀察記錄、并發癥記錄與觀察等，記錄模板規范、客觀，護士在工作中根據患者病情對記錄模塊進行必要的修改后保存信息，系統在指定位置生成相應護理記錄，幫助臨床護士快速、準確、客觀記錄患者病情，同時提醒低年資護士對不同疾病的護理要求及觀察要點；結構式護理評估單參考研究文獻[9]設置風險評估、護理措施、效果評價等內容，臨床護士必須評估、觀察、記錄的護理項目，如入院評估單、疼痛評估單、壓瘡風險評估單、管路風險評估單、跌倒評估單、ADL評估單等采用結構式評估，護士采用點選的方式完成記錄，不需手工輸入文字，確保護理記錄信息一致性，同時為計算機準確提取護理數據創造條件。

PDA、iPAD輕便、易攜帶、不影響臨床護士工作的特點是作為移動護士工作站輔助稱動設備的主要因素，這些設備的使用使護士的日常記錄不再局限在辦公室，實現了護士在病區的任何位置均能快速的處理醫囑，隨時記錄，將護士站前移到病房，幫助護士同步完成觀察、評估、記錄等工作，開啟了智能化的臨床護理。

移動護士工作站數據共享幫助臨床護士降低護理病歷書寫缺陷，提高護理病歷質量。但由于移動護士工作站智能成度高，與傳統的臨床護理工作流程存在較大差異，在臨床應用過程中仍存在諸多需要持續優化的問題，如運用傳統護理思維對系統進行優化的片面性，系統運行過程中數據計劃同步內容與時間無法適應科室護士工作要求，臨床護士對使用PDA、iPAD完成工作護理不適應，存在抵觸心理，結構式護理評估表更新過程滯后，護理數據未能被有效應用于護理質量管理等。要確保移動護士工作站持續、高效、準確運行，需要護理人員與信息專業工程師密切配合，對移動護士工作站進行持續的優化與建設，這些是后續研究的主要方面。

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R47

B

1003—6350（2017）14—2398—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.14.057

2016-12-21)

海南省衛生計生行業科研項目(編號：15A200030)

林樺。E-mail：linhua9902@yahoo.cn