超聲引導下經皮激光消融治療甲狀腺良性結節療效觀察

劉景萍，胡健，宋倩，劉曉璐，鄭薇薇，王謙，周宇薇，胡萬寧

(唐山市人民醫院彩超室，河北唐山063100)

超聲引導下經皮激光消融治療甲狀腺良性結節療效觀察

劉景萍，胡健，宋倩，劉曉璐，鄭薇薇，王謙，周宇薇，胡萬寧

(唐山市人民醫院彩超室，河北唐山063100)

目的探討超聲引導下經皮激光消融術(PLA)對甲狀腺良性結節治療的臨床療效及安全性。方法選取2015年2月至2016年3月唐山市人民醫院收治的甲狀腺良性結節患者84例，按隨機數表法分為對照組和觀察組，每組42例。對照組行傳統甲狀腺次全切除術，觀察組行超聲引導下PLA。檢測并比較手術前后兩組患者的血清甲狀腺激素及炎癥因子水平，并統計術后并發癥及復發情況。結果觀察組和對照組患者的手術時間[(33.17±6.11)min vs(64.32±15.18)min]、術中出血量[(12.54±2.35)mL vs(57.04±15.51)mL]、住院時間[(1.63±0.94)d vs(4.12±1.28)d]比較，觀察組均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；術后7 d，觀察組和對照組患者的游離甲狀腺素(FT4)水平[(17.43±2.65)pmol/L vs(15.23±2.85)pmol/L]、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)水平[(5.12± 0.97)mmol/L vs(4.16±0.65)mmol/L]、TSH水平[(2.63±1.57)mIU/L vs(3.45±1.13)mIU/L]比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)；術后3個月，觀察組和對照組患者的FT4水平[(18.22±1.83)pmol/L vs(16.89±2.86)pmol/L]、促甲狀腺激素(TSH)水平[(2.06±1.45)mIU/L vs(2.89±1.23)mIU/L]比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)；術后1 d，觀察組和對照組患者的TNF-α水平[(42.65±6.03)ng/L vs(52.82±9.16)ng/L]、IL-6水平[(4.72±1.67)ng/L vs(13.24±4.86)ng/L]、CRP水平[(0.77±0.22)mg/L vs(10.17±2.23)mg/L]比較，觀察組均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組并發癥發生率為14.29%，明顯低于對照組的33.33%，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論超聲引導下PLA對甲狀腺良性結節患者創傷小，甲狀腺功能影響小，且并發癥發生率低，患者生活質量高。

甲狀腺良性結節；超聲引導下經皮激光消融術；甲狀腺功能；炎癥因子

甲狀腺結節是內分泌系統紊亂性疾病，臨床多發于中青年女性，以甲狀腺局部組織增大為主要臨床表現，并發于甲狀腺炎、單純性甲狀腺腫等甲狀腺疾病[1]。甲狀腺良性結節惡變發生率為3%～5%，臨床確診后需及時采取措施避免疾病進展[2]。目前臨床主要采取傳統開放性甲狀腺切除術治療，但術中出血多，且對患者造成的創面大，術后形成的瘢痕嚴重影響美觀，對女性患者來說可造成一定的心理負擔。近年來，經皮激光消融術(percutaneous laser ablation，PLA)作為一種微創治療技術，其具有效果顯著、微創、頸部不留瘢痕等優點，應用前景良好[3]。本研究對唐山市人民醫院收治的甲狀腺良性結節患者采取超聲引導下PLA與傳統甲狀腺切除術分別進行治療，旨在觀察其治療的有效性及安全性，也為臨床治療甲狀腺結節提供一定的參考依據，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年2月至2016年3月唐山市人民醫院收治的84例行擇期甲狀腺切除術患者為研究對象，所有患者均伴有不同程度的氣管壓迫感及聲音嘶啞等臨床表現，通過B超、CT及常規檢測甲狀腺激素水平，均確診為良性結節性甲狀腺腫，腫塊＜4 cm；單個結節35例，多發結節49例，結節界限清楚，均為原發或繼發性甲狀腺功能亢進者。排除甲狀腺惡性腫瘤、有頸部放療手術史、有凝血機制障礙者、合并免疫和內分泌系統疾病、不能耐受全麻者等。將所有患者按隨機數表法分為觀察組和對照組各42例。觀察組中男性6例，女性36例；平均年齡(40.31± 5.18)歲；平均結節大小(21.62±4.49)mm。對照組中男性7例，女性35例；平均年齡(40.22±5.28)歲；平均結節大小(22.01±4.55)mm。兩組患者的性別、平均年齡、平均結節大小等一般資料經比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法觀察組患者行超聲引導下PLA：采用EchoLaser X4型激光消融儀及IU22型彩色多普勒超聲顯像儀，用于對目標病灶進行常規檢查及療效評估。患者取仰臥位，以枕墊肩，充分暴露頸部。超聲探查，明確判斷甲狀腺結節部位及大小，并根據結節位置確定穿刺路徑。常規利多卡因局麻，甲狀腺與周圍組織間隙用生理鹽水及利多卡因混合液分離，以保護其于治療過程中被熱損傷。在超聲引導監測下經皮將21 G針穿刺進入所需治療結節中央(針尖距離甲狀腺包膜至少15 mm)，而后把光纖由針芯內穿入到同樣部位，將引導針退行5 mm，讓光纖的尖端留置在原選位置直接與組織接觸。激光消融儀調至波長1 064 nm、功率5 W，打開激光發射儀，進行移動式消融，直至結節被熱能量生成的強回聲完全覆蓋，結束后選取實性部結節穿刺活檢，并超聲觀察充盈缺損區范圍，對未充分消融區域進行補充消融。對照組患者行傳統甲狀腺次全切除術，氣管插管全麻，術中保留1 cm左右的腺體組織，以遮蓋甲狀旁腺和喉返神經。

1.3 觀察指標比較兩組患者的手術相關指標，如手術時間、術中出血量以及住院時間等；檢測兩組患者術前、術后7 d以及術后3個月時的血清甲狀腺激素指標，包括促甲狀腺激素(TSH)、游離甲狀腺素(FT4)及游離三碘甲腺原氨酸(TT3)；檢測兩組患者術前、術后1 d以及術后7 d時的炎癥因子指標水平，包括腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素(IL-6)、C反應蛋白(CRP)；記錄兩組患者術后并發癥及術后隨訪復發情況。

1.4 統計學方法應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用獨立t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗；均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況比較觀察組患者的手術時間、住院時間較對照組明顯縮短，術中出血量較對照組明顯降低，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術情況比較

表1 兩組患者的手術情況比較

例數組別手術時間(min)住院時間(d)術中出血量(mL) 42 42觀察組對照組t值P值33.17±6.11 64.32±15.18 12.337＜0.05 1.63±0.94 4.12±1.28 18.384＜0.05 12.54±2.35 57.04±15.51 10.161＜0.05

2.2 兩組患者手術前后的甲狀腺激素水平比較觀察組患者術后7 d時的TSH水平明顯低于同期對照組，FT4以及FT3水平則明顯高于同期對照組，差異均有統計學意義(t=2.747、2.829、3.664，P＜0.05)，觀察組患者術后3個月時的TSH水平明顯低于同期對照組，FT4水平則明顯高于同期對照組，差異均有統計學意義(t=2.539、5.328，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后甲狀腺激素水平比較

表2 兩組患者手術前后甲狀腺激素水平比較

注：與同組術前比較，aP＜0.05；與同期對照組比較，bP＜0.05。

組別觀察組例數42對照組42時間術前術后7 d術后3個月術前術后7 d術后3個月TSH(mIU/L) 2.26±1.64 2.63±1.57b2.06±1.45b2.23±1.71 3.45±1.13a2.89±1.23aFT4(pmol/L) 18.67±2.66 17.43±2.65ab18.22±1.83b18.11±2.38 15.23±2.85a16.89±2.86aFT3(mmol/L) 5.24±1.21 5.12±0.97b5.02±1.27 5.35±1.08 4.16±0.65a5.24±1.07

2.3 兩組患者術前和術后血清炎癥因子水平比較術后1 d，觀察組患者TNF-α水平較術前明顯升高，差異有統計學意義(t=6.113，P＜0.05)，術后1 d時對照組患者TNF-α、IL-6、CRP水平均較術前明顯升高，差異均有統計學意義(t=10.950、11.166、27.479，P＜0.05)。觀察組患者術后1 d的TNF-α、IL-6、CRP水平均明顯低于同期對照組，差異均有統計學意義(t= 6.010、10.745、27.186，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術前和術后炎癥因子水平比較

表3 兩組患者術前和術后炎癥因子水平比較

注：與同組術前比較，aP＜0.05；與同期對照組比較，bP＜0.05。

組別CRP(mg/L)例數時間TNF-α(ng/L)IL-6(ng/L)觀察組0.65±0.23 0.77±0.22b0.62±0.23 0.66±0.24 10.17±2.23a0.68±0.22 42對照組42術前術后1 d術后7 d術前術后1 d術后7 d 35.67±4.29 42.65±6.03ab36.24±4.21 35.85±4.12 52.82±9.16a35.69±4.15 4.69±1.68 4.72±1.67b4.59±1.42 4.54±1.37 13.24±4.86a4.51±1.33

2.4 兩組患者并發癥比較兩組患者術后均有不同程度的輕微并發癥，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.200，P＜0.05)。見表4。兩組患者隨訪6個月，觀察組均無復發，對照組復發2例。

表4 兩組患者并發癥比較（例）

3 討論

目前臨床甲狀腺惡性結節占總結節數的5%～10%，而全部惡性結節及部分良性結節均需采取手術切除治療[4]。傳統的開放性甲狀腺切除術由于創傷大、頸部疤痕難以消除，不易被患者尤其是女性患者所接受。近年來，隨著微創醫學設備及技術的不斷發展與完善，超聲引導下PLA應用日益廣泛，其原理是在超聲引導下將激光消融電極植入靶組織內，通過電極發生的激光束將能量轉化成熱能，腫瘤組織被熱能量高溫加熱后凝固性壞死并逐漸被機體吸收，從而達到消除局部腫瘤的目的[5]。但作為一種新發展起來的微創治療技術，其在國內臨床甲狀腺良性結節切除中的運用還不多見。Papini等[6]應用激光消融治療甲狀腺良性結節，發現1年后結節平均縮小率為72.14%。Valcavi等[7]采用PLA治療16例單發性甲狀腺良性結節，6個月后患者結節的縮小率達46%。此外，還有報道顯示，PLA治療后甲狀腺結節的體積縮小率可達到51%。由此可見，PLA治療甲狀腺結節的療效顯著。本研究結果顯示，觀察組患者的手術時間、住院時間較對照組明顯縮短，而術中出血量較對照組明顯降低。超聲引導下行PLA屬于微創手術，切口小，疼痛感輕，不僅降低了術中出血量也縮短了患者的住院時間，臨床療效優于傳統開放手術。同時，觀察組患者術后并發癥率明顯低于對照組，這是因為超聲引導下行PLA，在定位病灶、顯現血流灌注等方面具有獨特的優勢，其可對結節的位置、大小、質地、與周圍組織關系以及血供等方面進行全面探查，最大限度地避免嚴重并發癥的發生。

甲狀腺切除以后，由于患者腺體組織減少，可能導致機體甲狀腺激素水平下降。在本次研究中，對照組患者術后7 d及3個月時TSH較術前明顯升高，而FT4、FT3水平較術前明顯降低，觀察組術后7 d僅FT4水平較術前明顯降低，其余甲狀腺激素水平較術前變化不明顯。這表明了超聲引導下行PLA，對患者術后近期甲狀腺激素分泌影響較小，患者甲狀腺功能可得到有效的保護。

手術創傷程度與體內炎性因子的高表達有一定的相關性，術后機體創傷急性期，TNF-α是重要的促炎因子，且能夠準確靈敏地反映炎癥程度，單核細胞及內皮細胞大量生成IL-6，并促進肝細胞合成CRP，進而導致炎性級聯反應。本組研究結果中，觀察組患者術后1 d炎性因子指標TNF-α、IL-6、CRP水平均明顯低于同期對照組。表明超聲引導下PLA雖然造成機體一定的熱損傷，但炎性反應明顯低于傳統手術。周斌等[8]研究顯示，超聲引導下PLA術后并發癥較傳統甲狀腺切除術降低，安全性更高，但也有少量氣管損傷及喉返神經損傷的病例報道。相對于傳統手術來說，PLA術中游離范圍較小，對甲狀旁腺影響小，消融時對鄰近組織損傷小，同時可保留頸前動脈，避免術后頸部不適癥狀。本研究中觀察組患者不良反應發生率顯著低于對照組，充分表明PLA對患者的安全性更強。

綜上所述，超聲引導下PLA與傳統甲狀腺次全切除術比較其手術時間及住院時間明顯縮短，對甲狀腺功能及機體損傷小，且并發癥明顯減少，是治療甲狀腺良性結節安全、有效的手術方法。

[1]丁紀偉,湯治平.甲狀腺瘤外科手術治療臨床研究[J].中國醫藥指南,2011,9(31)：329-330.

[2]朱精強,蘇安平.甲狀腺結節手術治療的合理選擇[J].中國實用外科雜志,2015,35(6)：635-639.

[3]石彥,李銳,郝迎學,等.激光消融治療48例甲狀腺良性結節臨床分析[J].第三軍醫大學學報,2016,38(13)：1542-1546.

[4]Yoo WS,Choi HS,Cho SW,et al.The role of ultrasound findings in the management of thyroid nodules with atypia or follicular lesions of undetermined significance[J].Clinical Endocrinology,2014,80 (5)：735-742.

[5]伍曉敏,周平,馬樹花,等.超聲引導下激光消融治療高危部位小肝癌[J].南方醫科大學學報,2016,36(1)：120-125.

[6]Papini E,Rago T,Gambelunghe G,et al.Long-term efficacy of ultrasound-guided laser ablation for benign solid thyroid nodules.Results of a three-year multicenter prospective randomized trial[J].Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism,2014,99(10)：3653-3659.

[7]Valcavi R,Riganti F,Bertani A,et al.Percutaneous laser ablation of cold benign thyroid nodules：a 3-year follow-up study in 122 patients[J].Thyroid,2010,20(11)：1253-1261.

[8]周斌,邵清,鄒大中,等.超聲引導經皮激光消融治療復發性結節性甲狀腺腫[J].中華普通外科雜志,2015,30(11)：914-915.

R581

B

1003—6350（2017）14—2356—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.14.038

2017-02-22)

劉景萍。E-mail：llf0304@163.com