左旋甲狀腺素對妊娠合并甲減患者甲狀腺功能和胎兒發育的影響

李艷萍，李宇潔，趙春霞，譚麗麗，蘆海梅，房春林，賈寬蓮

(1.張家口崇禮區人民醫院婦產科，河北張家口076350；2.張家口崇禮區人民醫院藥劑科，河北張家口076350；3.張家口崇禮區人民醫院內科，河北張家口076350；4.張家口市婦幼保健院產科，河北張家口075000)

左旋甲狀腺素對妊娠合并甲減患者甲狀腺功能和胎兒發育的影響

李艷萍1，李宇潔1，趙春霞1，譚麗麗2，蘆海梅1，房春林3，賈寬蓮4

(1.張家口崇禮區人民醫院婦產科，河北張家口076350；2.張家口崇禮區人民醫院藥劑科，河北張家口076350；3.張家口崇禮區人民醫院內科，河北張家口076350；4.張家口市婦幼保健院產科，河北張家口075000)

目的探討左旋甲狀腺素對妊娠合并甲狀腺功能減退(甲減)患者甲狀腺功能和胎兒發育的影響。方法選取2015年1月至2016年1月張家口崇禮區人民醫院婦產科收治的妊娠合并甲減患者172例，按隨機數表法分為觀察組和對照組，每組86例，觀察組給予左旋甲狀腺素治療，對照組給予合理補充碘及蛋白質等常規治療，兩組在治療的同時均加強營養并限制指肪攝入量，控制體質量，注意休息、定期檢查，兩組均持續治療至分娩結束。比較兩組患者治療前后甲狀腺功能指標游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺素(TSH)水平變化情況、臨床療效、妊娠結局及妊娠并發癥發生情況。結果觀察組患者的治療總有效率為93.02%，明顯高于對照組的82.56%，差異有統計學意義(P＜0.05)；治療后觀察組患者的FT3、FT4水平分別為(3.41±1.18)pmol/L、(10.03±4.15)pmol/L，明顯高于對照組的(1.98±0.24)pmol/L、(7.03±1.51)pmol/L；TSH水平為(10.68±5.43)mU/L，明顯低于對照組的(18.87±9.45)mU/L，差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者的早產率、新生兒畸形率和妊娠并發癥發生率分別為2.32%、2.32%和8.14%，均明顯低于對照組的10.47%、12.79%和18.60%，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論左旋甲狀腺素治療妊娠并甲減患者可有效改善其甲狀腺功能狀態，并能有效降低妊娠結局和不良反應的發生率，有助于胎兒后期發育，療效確切。

妊娠合并甲狀腺功能減退；左旋甲狀腺素；甲狀腺功能；發育

甲狀腺功能減退(甲減)是由多種因素影響甲狀腺功能致機體出現甲狀腺激素合成、分泌減少或因生理效應不足而引發代謝紊亂的一種全身性疾病，是妊娠期間常見的并發癥，患病率約為3.5%[1-2]，臨床多屬暫時性。妊娠合并甲減可對胎兒的正常發育造成嚴重影響，胎兒甲狀腺自母體妊娠12周開始吸收碘，并用于調節釋放甲狀腺的下丘腦-垂體-甲狀腺軸，于妊娠4～6個月基本發育成熟，若妊娠合并甲減患者未采取積極有效的治療措施，可導致多種并發癥的發生，且不利于胎兒神經系統發育[3]。目前，左旋甲狀腺素主要用于先天性甲狀腺功能減退癥、兒童及成人因各種因素而引起的甲狀腺功能減退癥長期替代治療等。近年來，也有研究表明，對妊娠合并甲減患者給予左旋甲狀腺素治療，可有效緩解其臨床癥狀[4]。本研究旨在探討左旋甲狀腺素對妊娠并甲減患者甲狀腺功能、妊娠并發癥及胎兒發育的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年1月至2016年1月張家口崇禮區人民醫院婦產科收治的妊娠合并甲減患者172例，所有入組患者均符合中華醫學會內分泌學會制定的《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》[5]中有關妊娠合并甲減的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；單胎妊娠者；無甲狀腺疾病史者；無遺傳病史者。排除標準：孕期額外接受了其他治療者；曾有妊娠合并甲減治療史者；伴有心、肝、腎等嚴重器質性病變者；依從性差者；精神病患者等。本研究經我院醫學倫理委員會審批同意，并經患者及家屬知情同意。將入組患者按隨機數表法分為觀察組與對照組各86例。觀察組患者年齡22～36歲，平均(27.05± 3.12)歲；經產婦46例，初產婦40例；孕周21～38周，平均(23.86±3.12)周。對照組患者年齡21～37歲，平均(27.11±3.08)歲；經產婦45例，初產婦41例；孕周22～39周，平均(24.03±3.08)周。兩組患者的年齡、生育史、孕周等一般資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法對照組給予常規治療，包括根據患者甲狀腺功能合理補充碘及蛋白質等。觀察組采用左甲狀腺素鈉片(深圳市中聯制藥有限公司，國藥準字H20010008，25μg/片)治療，初始劑量為25μg/d，每2周增加劑量12.5μg，每4周檢測患者甲狀腺功能指標，并據檢查結果調整用藥劑量，最大劑量不超過75 mg/d，連續治療至分娩結束。兩組在治療期間均加強營養，并限制脂肪攝入量，控制體質量，注意休息，定期檢查。

1.3 觀察指標兩組患者治療前后采集清晨空腹靜脈血3 mL，經3 500 r/min離心分離血清，并將標本置于-70℃保存待測。采用全自動生化儀檢測血清中游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺素(TSH)等甲狀腺功能指標水平變化；觀察兩組妊娠結局及妊娠并發癥發生情況。

1.4 療效評定標準顯效：臨床癥狀表現徹底消失，且甲狀腺功能指標水平恢復正常(FT3在2.68～6.6 pmol/L，FT4在9.2～27.8 pmol/L，TSH在0.35～5.5 mU/L)；有效：臨床癥狀表現及甲狀腺功能各項指標水平有所改善；無效：臨床癥狀表現及甲狀腺功能各項指標水平無任何改觀甚至加劇。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法應用SPSS18.0軟件進行數據統計學分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較觀察組顯效49例，有效31例，無效6例，總有效率為93.02%(80/86)；對照組顯效32例，有效39例，無效15例，總有效率為82.56%(71/86)。觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.394，P=0.036)。

2.2 兩組患者治療前后甲狀腺功能各項指標水平比較治療后，兩組患者的FT3、FT4水平較治療前均明顯升高，TSH水平較治療前均明顯降低，差異均有統計學意義(P＜0.05)；治療前兩組患者的FT3、FT4、TSH水平比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，治療后觀察組患者的FT3、FT4水平明顯高于對照組，TSH水平則明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后甲狀腺功能各項指標水平比較

表1 兩組患者治療前后甲狀腺功能各項指標水平比較

注：與對照組治療后比較，aP＜0.05。

組別TSH(mU/L)例數時間FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)觀察組33.89±11.56 10.68±5.43a16.853 0.000 33.91±11.47 18.87±9.45 3.145 0.002 89對照組86治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值0.89±0.21 3.41±1.18a19.498 0.000 0.90±0.23 1.98±0.24 2.232 0.027 5.47±1.39 10.03±4.15a9.662 0.000 5.48±1.42 7.03±1.51 2.461 0.015

2.3 兩組患者的妊娠結局比較觀察組患者的早產率、新生兒畸形率均顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的妊娠結局比較[例(%)]

2.4 兩組患者的妊娠并發癥比較觀察組妊娠高血壓綜合征3例，糖尿病2例，胎兒宮內窘迫2例，并發癥發生率為8.14%(7/86)。對照組妊娠高血壓綜合征6例，糖尿病5例，肝內膽汁淤積2例，胎兒宮內窘迫3例，并發癥發生率為18.60%(16/86)。觀察組妊娠并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2= 4.065，P=0.044)。

3 討論

目前，醫學界倡導對妊娠早期婦女、不孕或(和)流產女性進行甲狀腺功能進行篩查，發現妊娠并甲減患者比例日趨增多，并且原發性甲減、由下丘腦或垂體病變導致的繼發性甲減或甲狀腺激素不敏感綜合征等因素是造成妊娠合并甲減的主要病因，其中原發性甲減是該病發生的常見類型，多由甲狀腺自身病變所致[6]。

妊娠合并甲減臨床癥狀表現為疲憊、乏力、嗜睡、畏冷、神情呆滯、反應遲緩等，部分患者還伴有脫發、皮膚干燥、汗腺功能抑制等現象。此外，大部分患者雖然食欲不好，但體質量卻持續上升，少數患者出現肌肉強直疼痛，手指有疼痛或燒灼感，心搏量減少，心音降低[7-8]等不良癥狀。妊娠合并甲減患者基未接受有效的干預和治療，會對胎兒的宮內發育造成影響，致其發育遲緩，發生死胎、畸胎的風險較正常孕婦明顯增加，同時也會加劇妊娠不良結局風險，應給予積極干預。雖然可能有一部分妊娠合并甲減患者在激素治療后，妊娠并發癥率并沒有明顯降低，但多數臨床研究仍然認為，妊娠合并甲減患者只要正規進行孕期保健，早發現、早治療甲減，就可以提高預后。

左旋甲狀腺素片屬于一種人工合成的內分泌抑制劑，可在機體外周組織器官中轉換為三碘甲狀腺原氨酸(T3)，并能同T3受體進行有效結合，達到類甲狀腺素的作用，進而可促進人體代謝、維持人體正常生長發育。目前左旋甲狀腺素主要用于先天性甲狀腺功能減退癥、兒童及成人因各種因素而引起的甲狀腺功能減退癥長期替代治療等。毛玲玲[9]將左旋甲狀腺素片用于治療妊娠合并甲減，發現其可以有效提高患者的自然分娩率及治療療效。王志群等[10]研究發現，左旋甲狀腺素片治療可能降低產科并發癥率。本研究結果顯示，治療后兩組FT3、FT4水平均顯著升高，TSH水平顯著降低，但觀察組治療總有效率為93.02%，明顯高于對照組的82.56%。提示，左旋甲狀腺素片治療妊娠合并甲減的療效顯著，可有效改善患者的甲狀腺功能，促進甲狀腺功能恢復正常。同時觀察組早產率、新生兒畸形率均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。這可能由于胎兒時期大腦發育較迅速，且其甲狀腺功能發育尚不成熟，胎兒大腦發育所需的甲狀腺素主要由母體供給，若母體甲狀腺素未能夠滿足胎兒需求，從而明顯加劇早產、新生兒窒息、新生兒畸形等多種妊娠不良結局的發生。且觀察組并發癥發生率為8.14%，顯著低于對照組的18.60%，說明對于妊娠并甲減患者給予左旋甲狀腺素片治療，可有效改善患者妊娠結局，降低妊娠并發癥的發生風險，同相關報道[11]基本一致。

綜上所述，對妊娠并甲減患者給予左旋甲狀腺素片可明顯改善其FT3、FT4、TSH水平，能有效降低妊娠并發癥發生率和妊娠不良結局風險，療效確切。但由于本次研究樣本數還不夠多，且未對嬰兒進行跟蹤隨訪，左旋甲狀腺素用于治療妊娠合并甲減患者的安全性還有待更大樣品數、多中心、長期隨訪來探討。

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R714.256

B

1003—6350（2017）14—2363—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.14.041

2017-03-20)

河北省張家口市2016年科學技術局項目(編號：1621085D)

李艷萍。E-mail：693150643@qq.com