小青龍湯與肺陽虛芻議

蔡艷陽 賴定源 張?jiān)? 叢麗

摘要：小青龍湯出自《傷寒論》，主治風(fēng)寒客表、水飲內(nèi)停證，被歷代醫(yī)家認(rèn)為治療咳喘名方。其病證特點(diǎn)為無汗脈緊，喘咳，咳吐清稀白痰甚多，嘔逆。本文論述小青龍湯主要在于助補(bǔ)肺陽之功，肺陽得助，痰飲得以運(yùn)化，則咳喘自平。

關(guān)鍵詞：小青龍湯；肺陽虛；溫肺化飲

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.08.025

中圖分類號(hào)：R249.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2017）08-0109-02

Discussion on Xiaoqinglong Decoction and Lung Yang Deficiency CAI Yan-yang1， LAI Ding-yuan1， ZHANG Yuan2， CONG Li2 （1. First Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medicine University， Hangzhou 310053， China； 2. Zhejiang Province Traditional Chinese Medical Hospital， Hangzhou 310006， China）

Abstract： Xiaoqinglong Decoction comes from Shang Han Lun， which is the main treatment for wind chill and fluid retention. It is treated as a classic formula for cold-cough， which syndromes of no sweat but tight pulse， cough， cough with white phlegm， and vomiting. This article discussed the efficacy of Xiaoqinglong Decoction in tonifying yang in lung， which can help transport phlegm， and then cough can be relieved.

Key words： Xiaoqinglong Decoction； lung yang deficiency； warm lung and reduce phlegm

小青龍湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”及“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之”。小青龍湯在臨床中廣泛用于慢性支氣管炎、過敏性鼻炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病及慢性支氣管炎急性發(fā)作等肺系疾病的治療[1]。歷代醫(yī)家多認(rèn)為，小青龍湯證的發(fā)生關(guān)鍵在于“表未解，水氣為患”，如成無己《傷寒明理論》、柯琴《傷寒來蘇集》、陳修園《傷寒論淺注》均有論述。

一般認(rèn)為，小青龍湯證病機(jī)關(guān)鍵在“傷寒表不解，心下有水氣”，故適用于外有風(fēng)寒表實(shí)、內(nèi)有宿痰水飲之實(shí)證。其實(shí)不然，小青龍湯證所出現(xiàn)各種表寒里飲證的主要關(guān)鍵在于肺陽虛，水飲不化則寒飲內(nèi)停。筆者認(rèn)為，小青龍湯溫肺陽之力尤強(qiáng)，肺陽充足，方能化飲。茲闡述如下。

1 從溫肺陽而言

小青龍湯主治表寒實(shí)邪兼有水飲，病證特點(diǎn)在于：無汗，咳喘，痰涎清稀而量多，脈緊[2]。小青龍湯證的病機(jī)為表寒外束，水飲內(nèi)阻。如《素問·咳論篇》云：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之。則為肺咳。”寒邪郁表在外，可見惡寒、無汗、頭身疼痛等癥狀；陽氣不足，不能外出而滯郁于肌表之內(nèi)，故而發(fā)熱，但熱勢(shì)不高。在里，陽虛不足以溫化布散津液，津液不化，凝滯而形成水飲，則出現(xiàn)咳嗽、氣喘、咯痰、干嘔等或然證。由此可見，小青龍湯證所出現(xiàn)的各種表寒里飲證，主要矛盾是陽虛，津液敷布不利而導(dǎo)致陰液凝聚，故《金匱要略》有“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。因此，水飲停聚于內(nèi)，日久不化，皆因陽虛溫化無力。《靈樞·邪氣藏府病形》云：“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆上行。”主要論述的是肺咳病因病機(jī)，一為外感寒邪，寒邪郁表；二為肺陽虛而寒飲內(nèi)停，內(nèi)外之寒合并傷肺，肺氣上逆而見咳嗽。小青龍湯具有解表散寒、溫肺化飲之功，能散表寒、祛水濕。小青龍湯證治療關(guān)鍵在于發(fā)心下之水氣，溫肺陽而散寒化飲。肺陽在外能驅(qū)寒邪，散表郁之寒，在內(nèi)能利寒飲于內(nèi)散，里溫外散，表里同治，使肺陽旺盛，寒飲自然散卻。

2 從肺之功能而論

肺的生理功能為：肺主氣（包括呼吸之氣和一身之氣）、肺主行水、肺主治節(jié)、肺主宣肅。其中，肺的宣發(fā)肅降功能，兩者相輔相成，主要依靠肺氣肺陽維持[3]。《靈樞·本藏》云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合者也。”表明衛(wèi)陽具有溫煦肌表、防御機(jī)體不受外邪侵襲的功能，一旦衛(wèi)陽不足，則失衛(wèi)外功能，風(fēng)寒之邪乘虛而入。若肺陽不足，衛(wèi)外之陽不固，則易感寒邪，寒性收引，津液輸布失調(diào)，水液不布，通調(diào)失職而痰飲內(nèi)生，形成表寒內(nèi)飲之證。

小青龍湯證正是外有表寒，表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒、頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、體痛、無汗等癥，也可見心下有水氣、干嘔、小便不利、咳痰清稀、舌苔薄白或滑、脈浮或緊等飲邪內(nèi)停之證。臨床上，小青龍湯證單用解表，則痰飲不化、咳喘難平；純用化飲，則風(fēng)寒不散、外寒難除。唯兼化飲與解表，方能成功[4]。由此可見，小青龍湯證乃肺陽不足，衛(wèi)外無力，寒邪外襲，津液不布，形成外寒內(nèi)飲之證。

3 品藥味而述

小青龍湯由麻黃、桂枝、細(xì)辛、干姜、五味子、半夏、芍藥、甘草配伍而成。方中麻黃、桂枝、細(xì)辛、干姜為辛溫之品，其中麻黃溫宣、細(xì)辛溫散、桂枝溫通、干姜溫補(bǔ)，四者配伍，集溫宣、溫通、溫散、溫補(bǔ)于一身，溫肺陽之力尤甚。其中麻黃發(fā)汗解表、宣肺平喘，兼以利水，合桂枝以增強(qiáng)通陽宣散之力，共奏解表溫陽化飲之功；桂枝伍芍藥則調(diào)和營衛(wèi)；干姜大辛大熱，合細(xì)辛增強(qiáng)散寒溫肺之力；半夏味辛性溫，化痰降氣；五味子味酸性溫，收斂肺氣；炙甘草調(diào)和諸藥、和中益肺。全方溫肺之力尤強(qiáng)，輔以解表散寒，有治上、中、下三焦寒飲之功[5]，共奏“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。《神農(nóng)本草經(jīng)》載干姜“主胸滿咳逆上氣”，細(xì)辛“主咳逆”。方中用干姜，是取其辛熱之性，以溫肺散寒化飲而止咳；用細(xì)辛，是取其辛散行水，以助干姜溫化寒飲而止咳。全方無一止咳平喘之藥，而全賴肺陽得助，外寒得以宣散，內(nèi)飲溫化，則肺宣發(fā)肅降功能恢復(fù)，咳喘自平。總覽全方，溫陽與解表共奏，使肺陽充足，風(fēng)寒外散，痰飲內(nèi)消，咳喘自止。因此，小青龍湯主要是針對(duì)肺陽不足而致寒飲內(nèi)停之虛證。

4 典型病例

案例1：患兒，女，4歲，2015年8月22日初診。患兒咳嗽20余日，咳白色泡沫稀痰，少量清涕，食欲尚可，大便調(diào)、每日一行，汗多，汗出則肢冷，夜間能濕衣，眠可，易驚醒，舌淡紅、苔薄白而潤，脈欠有力。平時(shí)遇冷則咳嗽、噴嚏。辨為外寒內(nèi)飲之小青龍湯證。方用小青龍湯加減：桂枝12 g，麩炒白芍10 g，細(xì)辛3 g，干姜3 g，炙甘草3 g，陳皮10 g，附片（先煎）9 g，黨參10 g，黃芪10 g，山楂10 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑后，咳嗽基本痊愈，無涕，夜間易醒，守方加鉤藤10 g、酸棗仁10 g善后。

案例2：患兒，女，3歲，2015年8月22日初診。患兒因急性支氣管炎住院治療5 d，未愈出院。刻下：晝夜咳嗽，每次咳4～7聲，或1～2 min，咳則淚出，咳甚則嘔吐，吐出物為清稀白色泡沫痰，吐后咳減輕，夜間咳嗽4～5次，納可，大便偏干、二三日一行、排出困難，前干后調(diào)，出汗不多，或腹痛，眠可，舌淡紅、苔薄白，脈欠有力。辨為外寒內(nèi)飲之小青龍湯證。方以小青龍湯加減：桂枝9 g，麩炒白芍6 g，細(xì)辛3 g，干姜3 g，炙甘草3 g，制半夏3 g，厚樸6 g，苦杏仁4 g，芥子6 g，炒萊菔子12 g，生大黃（后下）1.5 g。每日1劑，水煎服。大便通暢后去生大黃。服藥7劑后，偶有咳嗽、有痰，無涕，食欲旺盛，大便不干、日行1次。守方去厚樸、苦杏仁、芥子，加黨參6 g、黃芪9 g、生石膏（先煎）20 g、葛根15 g。繼服7劑善后。

按：上述2個(gè)案例主癥均為咳嗽、咳痰清稀、咳甚則嘔、少量清涕、舌淡紅、苔薄白、脈欠有力，為外感風(fēng)寒、寒飲內(nèi)停之證。其中案例1兼有陽虛，蓋因小兒臟腑嬌嫩，體質(zhì)尚未強(qiáng)健，肺陽不足，衛(wèi)外不固，一旦感受寒邪，飲則從寒化，其質(zhì)清稀如水，可見清稀泡沫痰。《難經(jīng)》有“形寒飲冷則傷肺”，寒邪易傷及肺系，飲邪不化，則聚而成痰[6]。小青龍湯外散表寒，內(nèi)溫肺陽，則寒飲自去，肺氣能正常宣發(fā)肅降，輸布津液，則咳嗽自愈。

參考文獻(xiàn)：

[1] 趙劍波.淺談小青龍湯的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2008，6（23）：155-156.

[2] 焦陽，周平安.《金匱要略》治痰飲10法[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)：中醫(yī)臨床版，2008，15（4）：20-21.

[3] 張哲，陳德溯.肺陽、陽虛飲停與小青龍湯芻議[J].安徽中醫(yī)臨床雜志，1999，11（1）：51-52.

[4] 金明玉.小青龍湯方證研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

[5] 楊友發(fā).論《傷寒》治水諸法[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2006，24（7）：1223-1225.

[6] 徐艷玲.淺談形寒寒飲傷肺咳[J].遼寧中醫(yī)雜志，2007，34（3）：272-273.

（收稿日期：2016-10-14）

（修回日期：2016-11-24；編輯：梅智勝）