經(jīng)微導(dǎo)管栓塞灌注治療動(dòng)脈性消化道大出血

黃樹(shù)圭 李軍 武興杰 方萍 鄧軍

·血管介入·

經(jīng)微導(dǎo)管栓塞灌注治療動(dòng)脈性消化道大出血

黃樹(shù)圭1李軍1武興杰1方萍1鄧軍2

目的:探討經(jīng)微導(dǎo)管栓塞灌注治療動(dòng)脈性消化道大出血的效果及安全性。方法:選取2010年1月—2016年12月我院收治的消化道大出血患者21例，行數(shù)字減影血管造影（DSA）明確診斷為動(dòng)脈性消化道出血，對(duì)其中17例患者實(shí)施了經(jīng)微導(dǎo)管血管栓塞，4例進(jìn)行了血管加壓素治療，栓塞材料使用微彈簧鋼圈、明膠海綿與PVA顆粒。結(jié)果:21例患者中，發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑外溢的直接出血征象者8例，有間接出血征象者7例，DSA檢查陽(yáng)性率71.4%（15/21）。17例患者實(shí)施了血管栓塞治療，其中13例出血停止，4例出血量減少；4例灌注血管加壓素治療，2例出血量減少，2例無(wú)效，總有效率90.5%(19/21)。所有患者未見(jiàn)胃腸道壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論:經(jīng)微導(dǎo)管栓塞灌注治療動(dòng)脈性消化道大出血安全、有效，具有較大臨床應(yīng)用價(jià)值。

消化道出血； 血管造影； 栓塞； 介入放射學(xué)

消化道大出血是臨床上常見(jiàn)的危急重癥，部分患者保守治療難以奏效，內(nèi)鏡下可因大量積血掩蓋病灶導(dǎo)致止血失敗，而外科又由于出血部位與原因不明，手術(shù)具有很大盲目性及高風(fēng)險(xiǎn)性，患者若不能得到及時(shí)有效治療，最終可導(dǎo)致失血性休克而死亡[1]。數(shù)字減影血管造影（DSA）是近年應(yīng)用于臨床診療的新技術(shù)，它不僅有助于明確出血的部位與病因，而且能夠即時(shí)實(shí)施介入治療。傳統(tǒng)導(dǎo)管質(zhì)地較硬，管徑偏大，難以到達(dá)目標(biāo)血管實(shí)施精準(zhǔn)治療，療效常欠滿(mǎn)意，血管內(nèi)膜下血腫、痙攣、栓塞范圍偏大等并發(fā)癥也相對(duì)較多。微導(dǎo)管質(zhì)地柔軟，外徑細(xì)小，基本可以到達(dá)任意肇事血管，能夠做到精準(zhǔn)栓塞，近年來(lái)深受介入醫(yī)生的歡迎[2-3]。為探討微創(chuàng)方法治療消化道大出血的有效性及安全性，本研究應(yīng)用微導(dǎo)管栓塞灌注治療動(dòng)脈性消化道大出血患者21例，取得了滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2010年1月—2016年12月我院收治的消化道大出血患者21例，其中男13例，女8例，年齡17～89歲,平均（55.7±15.2）歲。臨床表現(xiàn)主要為嘔血、便血或黑便，部分患者伴有失血性休克。14例患者行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)病灶10例；7例行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)病灶3例。所有患者經(jīng)保守治療及內(nèi)鏡下止血失敗，改行DSA介入栓塞治療。出血原因?yàn)椋何概c十二指腸潰瘍6例，腫瘤性病變2例，外科術(shù)后出血2例，動(dòng)脈瘤3例，動(dòng)靜脈畸形2例，小腸憩室2例，原因未明4例。患者完善術(shù)前準(zhǔn)備及知情同意后行介入治療。

二、治療方法

患者腹股溝區(qū)常規(guī)消毒、局麻后，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入血管鞘，送入導(dǎo)絲及造影導(dǎo)管，行腹腔干、腸系膜上、下動(dòng)脈造影。DSA設(shè)備：Philips V5000或Siemens zee Ⅲ，采集速率15幀/s。高壓注射參數(shù)：2～6 ml/s，持續(xù)10～15 s。先行常規(guī)造影發(fā)現(xiàn)肇事血管后，再使用2.7F微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性插管與治療，栓塞材料選擇微彈簧圈、明膠海綿或聚乙烯醇（PVA）微粒。如血管造影未見(jiàn)異常，而胃鏡卻提示胃、十二指腸出血，則以明膠海綿行胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈預(yù)防保護(hù)性栓塞，或?qū)?dǎo)管頭端置入可疑出血?jiǎng)用}開(kāi)口處，以微量泵持續(xù)灌注垂體后葉素，速率為0.2 U/min，持續(xù)24～48 h。介入治療完成后，加壓包扎傷口，觀察有無(wú)胃腸道缺血、壞死、穿孔表現(xiàn)。所有患者隨訪3個(gè)月，了解臨床治療效果及病情轉(zhuǎn)歸情況。

結(jié) 果

患者血管造影表現(xiàn)主要有：造影劑緩慢溢入胃腸道內(nèi)，范圍逐漸增大擴(kuò)散，屬血管破裂出血直接表現(xiàn)者8例；小血管網(wǎng)紊亂、扭曲、增多，引流靜脈提前顯影，符合動(dòng)靜脈畸形者2例；血管不規(guī)則，粗細(xì)不等，實(shí)質(zhì)期見(jiàn)腫瘤染色輪廓，為腫瘤性病變者2例；局部呈囊狀瘤樣擴(kuò)張膨出，考慮動(dòng)脈瘤者3例；無(wú)特征性表現(xiàn)者6例（圖1-5）。

圖1 典型病例1（男，80歲，空腸小動(dòng)脈瘤出血致大量血便）栓塞前（1A）和栓塞后（1B）造影圖

圖2 典型病例2（女，47歲，胃癌嘔血并血便）栓塞前（2A）和栓塞后（2B）造影圖

圖3 典型病例3（男，42歲，空腸憩室并大量血便）栓塞前（3A、3B）和栓塞后（3C）造影圖

圖4 典型病例4（男，17歲，回腸動(dòng)靜脈畸形并大量血便）栓塞前（4A、4B）和栓塞后（4C）造影圖

圖5 典型病例5（男，62歲，胰頭癌根治術(shù)后嘔血并大量血便）栓塞前（5A）和栓塞后（5B）造影圖

本組血管造影陽(yáng)性者共15例，占71.4%（15/21），該15例患者全部經(jīng)微導(dǎo)管行肇事血管栓塞治療，技術(shù)成功率100%，其中13例完全止血，2例出血量減少，經(jīng)保守治療后出血停止。血管造影陰性的6例患者中，2例參考胃鏡結(jié)果行預(yù)防保護(hù)性栓塞，出血量明顯減少，后經(jīng)保守治療后治愈；4例選擇性留置微導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)性灌注垂體后葉素，2例出血好轉(zhuǎn)并逐漸消失，2例無(wú)效且拒絕外科手術(shù)探查而死亡。本組患者介入治療止血有效率90.5%（19/21）。術(shù)后9例出現(xiàn)腹痛，3例發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解，未見(jiàn)缺血性胃腸道壞死、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)性再出血病例（表1）。

表1 21例患者臨床資料情況 (例)

討 論

臨床上24 h出血量大于800 ml的消化道大出血并不少見(jiàn)，尤其是動(dòng)脈性出血，出血部位及原因不明者，保守治療效果常常較差。內(nèi)鏡下多因出血影響觀察，止血也有一定限度，外科探查又因患者一般狀況較差有較大風(fēng)險(xiǎn)，一直是困擾臨床的一大難題。隨著醫(yī)學(xué)影像與介入技術(shù)的發(fā)展，DSA能夠準(zhǔn)確判斷消化道出血的位置與性質(zhì)，同時(shí)可針對(duì)出血灶行栓塞或灌注處理，多數(shù)患者能夠即刻止血[4-6]。本組動(dòng)脈性消化道大出血病例，經(jīng)微導(dǎo)管介入栓塞灌注治療后，臨床止血有效率為90.5%，其優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)。

消化道出血最重要的特征性表現(xiàn)是造影劑外溢，因此，如何提高該種典型直接出血征象的檢出率相當(dāng)關(guān)鍵，我們采取以下措施提高其陽(yáng)性檢出率：（1）建立靜脈通道擴(kuò)容，糾正患者低血容量，提高胃腸道血管的灌注壓；（2）以微導(dǎo)管超選擇性插管至可疑出血的動(dòng)脈分支，使對(duì)比劑形成分支血管的高流量，反復(fù)多次造影，規(guī)避出血灶的靜止間歇期；（3）介入治療前停止血管加壓素等止血藥物，緩解或消除其可能引起的胃腸道血管痙攣，誘發(fā)潛在的出血點(diǎn)；（4）訓(xùn)練病人采集圖像時(shí)屏氣，減少運(yùn)動(dòng)偽影的干擾，提高血管造影質(zhì)量，利于微小出血灶的辨認(rèn)；（5）提高DSA采集速率至15幀/s，增加圖像采集信息量，全面獲取造影劑外溢的征象；（6）增加血管內(nèi)對(duì)比劑的注射時(shí)間至10～15 s，使其盡可能達(dá)到檢出靶血管0.5 ml/min出血速度的陽(yáng)性指標(biāo)值；（7）使用阿托品等抑制腸蠕動(dòng)的藥物，以期提高采集圖像清晰度，便于出血病灶的判斷與客觀顯示；（8）實(shí)行2～3人集體閱片，提升疾病辨析能力與水平，避免遺漏細(xì)節(jié)表現(xiàn)。我們采取以上措施觀察消化道出血，提高了直接出血征象檢出率，取得了最終陽(yáng)性率71.4%的結(jié)果，高于文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)消化道出血的報(bào)道[7]。

為準(zhǔn)確栓塞肇事血管，保護(hù)正常血管，確保患者療效與安全，我們使用直徑接近1 mm的2.7F微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性插管與治療。由于微導(dǎo)管柔軟細(xì)小，能夠進(jìn)入病理血管分支進(jìn)行栓塞、灌注，使治療更加準(zhǔn)確無(wú)誤，因此，該組未見(jiàn)胃腸道缺血壞死、穿孔征象。對(duì)血管造影陽(yáng)性及胃鏡發(fā)現(xiàn)病灶止血失敗而造影檢查陰性的患者，我們?nèi)孔隽私?jīng)微導(dǎo)管栓塞治療，得到了有效止血。對(duì)于處于靜止間歇期，血管造影未能發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)的患者，我們結(jié)合臨床表現(xiàn)，判斷可能引起出血的血管，將微導(dǎo)管頭端固定于該血管，以微量泵持續(xù)灌注垂體后葉素后也有部分止血效果。本組經(jīng)微導(dǎo)管選擇性血管栓塞及藥物灌注，既無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，有效率又達(dá)到90.5%（19/21），說(shuō)明經(jīng)微導(dǎo)管介入治療安全可靠，風(fēng)險(xiǎn)可控，優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果[8-10]。

綜上所述，經(jīng)細(xì)小柔軟的微導(dǎo)管栓塞灌注治療動(dòng)脈性消化道大出血能夠取得較好的效果，且該療法微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、安全、迅速，對(duì)患者的生命體征要求較低，是內(nèi)鏡治療與外科開(kāi)腹手術(shù)的有效補(bǔ)充手段，可作為急診處理消化道大出血的常規(guī)診療措施，對(duì)贏得病人的搶救時(shí)間，降低患者病死率具有重要意義，有良好的臨床應(yīng)用前景，值得推廣應(yīng)用。

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Micro-catheter guided embolization or infusion therapy in treating arterial gastrointestinal hemorrhage

Huang Shugui1, Li Jun1, Wu Xingjie1，F(xiàn)ang Ping1, Deng Jun2.1Department of Interventional Radiology, The First Affiliated Hospital of Guangdong University of Pharmacy, Guangzhou 510080, China;2Department of Interventional Radiology, The Second Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510288, China

Wu Xingjie，Email: wuxingjie3000@163.com

Objective:To investigate the effect and safety of embolization or infusion therapy by microcatheter for acute arterial gastrointestinal hemorrhage．Methods:From January 2010 to December 2016, 21 patients with acute gastrointestinal bleeding diagnosed by digital subtraction angiography (DSA) were performed by interventional therapy. 17 patients were treated with super-selective embolization and 4 with infusion of vasopressin by micro-catheter. The embolic material included microcoils, gelatin sponge and PVA particles.Results:Among the 21 patients, the DSA examination positive rate was 71.4% (15/21). Of the 17 patients who were treated with the implementation of endovascular embolization by micro-catheter, the bleeding was stopped in 13 cases, a reduction of the amount of bleeding was observed in the other 4 cases. Of the 4 patients who

micro-catheter infusion of vasopressin treatment, the amount of bleeding reduced in 2 cases while the other 2 showed no improvement. As such, the total efficiency of both procedures was 90.5% (19/21). All patients showed no serious complications of gastrointestinal necrosis.Conclusion:The embolization or infusion by micro-catheter offers a safe and effective therapy for patients with refractory gastrointestinal arterial bleeding.

Gastrointestinal hemorrhage; Angiography; Embolization; Interventional radiology

2017-04-16)

（本文編輯：閆娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.03.008

510080 廣東廣州，廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像介入科1；510288 廣東廣州，中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院影像介入科2

武興杰，Email:wuxingjie3000@163.com

黃樹(shù)圭，李軍，武興杰，等. 經(jīng)微導(dǎo)管栓塞灌注治療動(dòng)脈性消化道大出血[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2017,5（3）：153-156.