發泡實驗陽性病人事件相關電位的臨床觀察

楊 敏，閆 麗，梁曉慧，吳雅麗，宋永斌

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發泡實驗陽性病人事件相關電位的臨床觀察

楊 敏1，閆 麗2，梁曉慧2，吳雅麗2，宋永斌2

目的 觀察經顱多普勒超聲(TCD)發泡實驗陽性病人事件相關電位(P300)的變化特點。方法 采用病例對照研究，連續選取本研究中心35例發泡實驗陽性和40例發泡實驗陰性正常對照者參與此項研究。所有參與者均進行基本信息采集及事件相關電位檢查，比較病例組與對照組P300波幅及潛伏期的差異及心臟右向左分流量大小對P300的影響。結果 兩組P300波幅比較，病例組與對照組差異無統計學意義(P>0.05)；兩組P300潛伏期比較，病例組與對照組差異有統計學意義(P<0.05)。心臟右向左分流量與P300潛伏期存在正相關關系，陽性病人分流量越大，P300潛伏期延長越明顯(P<0.05)。病例組與正常對照組比較，合并偏頭痛人數比例差異有統計學意義(P<0.05)。結論 發泡實驗陽性病人認知功能受到一定影響，且影響程度與分流量大小有關；心臟右向左分流可能與偏頭痛病人認知損害的發生有關。

先天性心臟病；心臟右向左分流；經顱多普勒超聲；發泡實驗；事件相關電位

心臟右向左分流(Right-to-Left Shunts，RLS)是在先天性心血管疾病中左右兩側血液循環途徑之間異常的通道，常見的原因為卵圓孔未閉(PFO)[1]。經顱多普勒超聲(TCD)發泡實驗是近年來興起的一項檢測心臟右向左分流的非侵入性方法，因其創傷小、敏感度高，在臨床中廣泛使用。長期認為RLS一般對心臟的血流動力學無明顯影響，不引起病人臨床癥狀，因而認為“無關緊要”。近年來研究已有充分證據表明RLS與偏頭痛和隱源性卒中密切相關[2-6]，而RLS對認知功能的影響目前國內外鮮有此類研究報道，本研究旨在觀察經顱多普勒超聲發泡實驗陽性病人事件相關電位的變化特點。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續納入2015年10月—2016年6月在新疆軍區總醫院經發泡實驗檢查，陽性者35例(其中少量分流者13例；中量分流者15例；大量分流者7例)，陰性40例。排除標準：①肺功能嚴重受損或不能配合進行Valsava動作者；②TCD探頭在雙側顳窗均未能探及大腦中動脈血流信號；③既往或現患有神經和精神疾病、腦血管意外、腔隙性梗死、CO中毒、癲癇和精神分裂癥等；④近期使用影響腦功能的藥物：如阿片類止痛劑、抗焦慮和抗抑郁藥物，藥物或乙醇依賴；⑤有嚴重失語、失用、肢體活動障礙、視聽障礙等妨礙評估正常進行的軀體功能缺陷；⑥懷疑或已確診的惡性腫瘤、全身系統自身免疫性疾病或結締組織病。所有病人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 TCD發泡實驗檢查 應用德國DWLMulti-DopX4型TCD檢測儀，由專業醫生進行檢查，使用2支10 mL注射器，1支裝9 mL 0.9%NaCl注射液，1支抽吸1 mL空氣，通過三通管將2支注射器相連，將三通管的一端連接靜脈通路暫時關閉，然后將兩支注射器來回推注20次～30次，使空氣與生理鹽水充分震蕩均勻，形成微泡，最后將微泡與生理鹽水的混合體存于1支注射器內，即為對比劑。之后迅速打開靜脈通路開關，將充分混合的對比劑經肘靜脈彈丸注射(2 s～3 s內)，同時觀察多普勒頻譜的信號變化。若存在心內分流，則會在多普勒頻譜上出現短暫性高強度信號或稱為栓子信號。注射后10 s內在任意一側大腦中動脈記錄到1個以上典型的栓子信號記為陽性，10 s后出現栓子或始終未出現栓子信號記為陰性。一般每個病人推注激活的對比劑3次，第1次是在病人平靜呼吸下進行，后兩次在推注對比劑5 s后讓病人行Valsava動作。若第1次檢查出現大量分流，則不再進行Valsalva動作時的檢測。兩次注射對比劑的時間間隔應在5 min以上。產生的檢子信號判斷：持續時間<300 ms；高信號：信號比背景信號強度23 dB高；伴有尖銳的哨音或似鳥鳴聲。以任何一個窗口所觀察到的栓子信號數量為根據，將分流分為3類：正常(無栓子信號檢測到)，即認為TCD檢查診斷不存在RLS；小量分流(<10個微栓子信號)；中量分流(10個～25個微栓子信號)；大量分流(>25個微栓子信號呈雨簾狀，無獨立的微栓子)。出現1個以上的微栓子信號，即為發泡實驗陽性，認為病人存在RLS。

1.2.2 事件相關電位(P300)檢查 使用美國尼高力Viking Quest肌電誘發電位儀，極安裝按國際10/20系統標準放置，記錄電極為Cz，前額(FPz)接地，參考電極置于兩耳垂。刺激采用純音“Oddball” 誘發模式，音強90 db，靶刺激發聲頻率為2 kHz，隨機出現，占20%；非靶刺激發聲頻率為1 kHz，占80%。靶刺激疊加30次，要求受試者分辨隨機出現的高音調短音(靶刺激)，并計數靶刺激出現的次數。 每位受試者需重復檢測2次以上，數據結果取平均值。測量受試者受到靶刺激后出得到的P300潛伏期和波幅。

2 結 果

2.1 兩組病人一般資料比較 病例組與正常對照組在性別、年齡、受教育年限、糖尿病史、高脂血癥史、高同型半胱氨酸血癥史、高血壓史比例，差異無統計學意義(P>0.05)。病例組35例病人中，根據《2013年國際頭痛新分類和診斷標準》診斷為偏頭痛病人23例(65.7%)，先兆偏頭痛15例(65.2%)；陰性對照組，40例僅11例(27.5%)診斷為偏頭痛，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

2.2 兩組病人P300評估結果比較 兩組P300波幅比較，病例組(10.69±1.21)μV與對照組(11.02±0.95)μV差異無統計學意義(P>0.05)；兩組P300潛伏期比較，病例組(347.12±19.98)ms與對照組(318.92±26.37)ms差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

組別nP300潛伏期(ms)P300波幅(μV)病例組35347.12±19.9810.69±1.21對照組40318.92±23.3711.02±0.95P0.0020.074

2.3 病例組分流量大小與P300相關性分析 分流量大小與P300波幅之間不存在相關性(P>0.05)；分流量大小與P300潛伏期存在正相關關系，分流量越大，P300潛伏期延長越明顯(P<0.05)。詳見表3。

表3 病例組分流量大小與P300相關性分析

3 討 論

右向左分流是先天性心血管疾病發生時左右心系統間血液循環的異常途徑，近年來研究逐步證實RLS與腦梗死、偏頭痛有關[2-4]。本研究發現RLS與偏頭痛，尤其是先兆性偏頭痛存在一定聯系，與Dalla等[5]和Schwerzmann等[6]研究結果一致，但其發病機制尚不明確，目前存在較多爭議[7]。

事件相關電位也稱為內源性事件相關電位，是機體對外界或環境刺激的心理反應，它是當人對某客體進行認知加工(如注意、記憶、思維)時，通過平均疊加技術從頭顱表面記錄到的大腦電位。反映大腦皮層認知功能狀況，亦即探討大腦思維的軌跡。狹義的事件相關電位P300檢測是了解大腦認知功能的一種理想的客觀方法。P300波潛伏期代表大腦對外界刺激進行分析、編碼、識別速度，波幅則代表大腦信息加工時動員有效資源的程度。P300潛伏期延長可作為臨床預測早期認知功能減退的依據[8]。

本研究結果顯示，發泡實驗陽性病人的事件相關電位波幅變化較正常對照組差異無統計學意義，潛伏期較正常者延長，提示心臟右向左分流可能為認知功能減退的危險因素。表明右向左分流流量大小與P300變化的關系，顯示分流量與P300潛伏期之間存在正相關關系，分流量越大，P300潛伏期延長越明顯。可能的機制如下：由于RLS存在，來自右心的微栓子未通過肺的過濾直接進入體循環到達腦循環，誘導腦內多發微小腔隙性梗死灶，導致腦組織低灌注，神經細胞興奮性下降，進而腦組織新陳代謝下降引起思維緩慢[9]，特別是顳葉、海馬、邊緣葉腦組織長期缺血、缺氧，神經細胞發生退行性病變及神經纖維脫髓鞘變，逐漸出現認知功能損害，腦動脈系統的微栓子可通過誘發腦部的炎癥反應來引起腦損傷及認知功能障礙；既往有研究表明[10]，腦損傷后5-羥色胺(5-HT)水平升高，5-HT對產生和調節P300電位具有重要作用，正常情況下，血管活性物質均可經肺過濾和解毒，心臟右向左分流的存在使其跳過肺循環直接進入體循環，影響認知電位的改變；由于RLS存在，使右心系統內未經過肺循環氧合血液直接進入體循環，血液中的含氧量下降，長此以往，造成機體慢性間歇性缺氧，當腦組織缺氧時會對認知功能造成損害[11-13]。

綜上所述，發泡實驗陽性病人認知功能受到一定的影響，且認知功能損害的程度與分流量大小之間有著正相關性，分流量越大，認知功能損害越嚴重，但其機制有待于進一步探究。輕度認知功能障礙病人尚存在一定的可逆性，因此對發泡實驗陽性病人進行有效的防控至治療，有助于預防認知障礙的發展。

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(本文編輯薛妮)

1.石河子大學醫學院(新疆石河子 832000)；2.新疆軍區總醫院

宋永斌，E-mail：13579901985@163.com

信息：楊敏，閆麗，梁曉慧，等.發泡實驗陽性病人事件相關電位的臨床觀察[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(14)：1763-1765.

R543 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.14.026

1672-1349(2017)14-1763-03

2016-09-28)