內鏡微創手術治療高血壓腦出血的療效及對血清炎癥因子與神經功能的影響

蘇 睿

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內鏡微創手術治療高血壓腦出血的療效及對血清炎癥因子與神經功能的影響

蘇 睿

目的 探討神經內鏡微創手術對高血壓腦出血病人的療效及對血清炎癥因子與神經功能的影響。方法 選擇我院2015年3月—2016年3月就診的90例高血壓腦出血病人，按隨機數表法分為觀察組和對照組，各45例。在常規治療基礎上，觀察組病人采用神經內鏡微創手術治療，對照組采用開顱血腫清除術。分析比較兩組病人手術基本情況、臨床效果、預后、神經功能及炎癥因子。結果 觀察組病人手術、血腫清除率和術中出血量均優于對照組(P<0.05)，；術后觀察組出血情況和血腫周圍水腫情況低于對照組(P<0.05)；觀察組預后效果中，Ⅴ級病人多于對照組；Ⅱ級病人(2.22%)與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組病人的神經功能Barthel指數(BI)和納維亞卒中量表(SSS)評分均高于對照組； Rankin量表(MRS)低于對照組(P<0.05)。觀察組病人血清炎癥因子白介素(IL)-2高于對照組；IL-6、超敏C反應蛋白(hs-CRP)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)低于對照組(P<0.05)；觀察組病人血清鐵蛋白(SF)水平低于對照組，血清P物質(SP)水平高于對照組(P<0.05)。結論 采用神經內鏡微創手術治療高血壓腦出血病人療效確切，有利于恢復神經功能、改善預后并降低病人血清炎性因子水平。

高血壓；腦出血；內鏡微創；炎癥因子；神經功能；療效

高血壓腦出血在神經外科中屬常見的心腦血管類急癥之一，其特點是起病急驟、且變化迅速及致死或致殘率較高等[1]。有研究顯示，高血壓腦出血多發生于中老年人，隨著老齡人口不斷增加，該病患病率不斷增長，由于高血壓腦出血的發生原因多為毛細血管破裂或病人顱內靜脈、動脈等因素，對病人神經系統影響較大，經治療存活者多伴發后遺癥[2]。

高血壓腦出血常用的治療方式多為外科手術，通過長期大量的臨床治療嘗試和治療經驗累積，該病治療技術也取得較大進步。傳統治療該病的外科手術采用開顱血腫清除術，清除血腫和止血效果較好，但常損傷手術入路及周圍正常腦組織，降低病人預后效果。隨著內鏡微創技術不斷發展，神經內鏡微創手術具有較好的應用前景[3-4]。為進一步探討神經內鏡微創手術的應用價值，現觀察90例高血壓腦出血病人行微創手術和傳統手術，治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年3月—2016年3月就診的90例高血壓腦出血病人作為研究對象。納入標準[5]：①經CT檢查符合全國第4次腦血管病會議制定的相關診斷標準；②從發病開始到入院時間未超過10 h；③具有穩定的生命體征；④無血管畸形、凝血機制障礙、慢性疾病、肝或腎功能不全、腦出血進入蛛網膜下腔或腦室等情況。按隨機數字表法將病人分為觀察組和對照組，各45例。觀察組男27例，女18例；年齡57歲～64歲(60.75歲±3.51歲)；顱內血腫量38.46 mL±5.27 mL；出血部位：腦葉出血21例，基底核區出血24例；格拉斯哥昏迷評分17例<5分，5分～8分20例，9分～13分8例。對照組男25例，女20例；年齡55歲～65歲(61.07歲±3.42歲)；顱內血量39.22 mL±5.14 mL；出血部位：腦葉出血19例，基底核區出血26例；格拉斯哥昏迷評分15例<5分，5分～8分21例，9分～13分9例。本研究病人知情同意并簽署知情同意書，且通過我院倫理委員會批準。兩組病人性別、年齡、顱內血腫量、出血部位等一般資料方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組病人治療前進行常規治療：降低顱內壓、控制血糖及血壓并行常規脫水等，均采用全身麻醉，并給予氣管插管和心電監護。觀察組病人在常規治療基礎上行神經內鏡微創手術治療。術前進行CT檢查，顱骨鉆孔位置取血腫量最多的CT層面且血腫中心與顱骨內板相離最近處。設計骨孔時，盡量不損傷皮層的重要功能區域。確定顱骨鉆孔位置并以此作為中心點行長3 cm～4 cm切口，之后在顱骨上采用氣電鉆鉆一個直徑1 cm～1.5 cm骨孔。使用銑刀將骨瓣銑開并將硬膜十字剪開后，采用雙極電凝對局部皮層腦組織進行電凝，同時將其小心切開。沿著CT提示穿刺方向采用自制帶鞘芯鏡鞘穿刺，當其穿入血腫后，將鞘芯取出且將0°硬質觀察鏡放進鏡鞘，該透明鏡鞘可作為完成手術的后續通道，術者可經此清晰判斷血腫腔深度。微創內鏡手術通道創建后，術者通過此通道可在神經內鏡下清除顱內血腫，若血腫塊為柔軟成膠凍樣，則可采用吸引器吸出；若血腫塊較硬并成為固態，則可采用活檢鉗將其夾碎并吸出，最后將止血紗覆蓋在血腫腔壁。在手術過程中，需根據血腫塊部位對鏡鞘進行調整，若有需要可將骨窗擴大，但術中需保持視野清晰，以免將靜脈損傷。術畢，留置外引流管，以明膠海綿將骨孔填入并縫合皮膚，引流管一般留置3 d～5 d。

對照組采用傳統開顱血腫清除術。術者利用顯微鏡行小骨窗開顱，切口時盡量不損傷血管及腦功能區，在血腫塊距離頭皮最近處做一切口，切口呈馬蹄形，并將硬膜成放射性，將皮質切開到血腫腔，在顯微鏡下對血腫塊進行清除，清除后對硬腦膜縫合。對血腫塊清除后仍出現腦組織腫脹病人進行骨瓣減壓術。將引流管常規放置于血腫腔，術后3 d～5 d將其取出。

1.3 觀察指標 記錄兩組病人手術基本情況、手術前后出血及血腫周圍水腫情況，包括手術用時、血腫清除率及術中出血量；治療后3個月采用格拉斯哥預后量表對病人預后情況進行判定[6]：Ⅰ級為死亡，Ⅱ級為大小便失禁且臥床昏迷，Ⅲ級為嚴重殘疾，個人生活需他人照顧，Ⅳ級為病人具有照顧自己能力，Ⅴ級為病人恢復良好，生活、工作和學習可自理。治療后3周，采用納維亞卒中量表(SSS)和Barthel指數(BI)對病人進行評分，評分越高代表病人神經功能恢復越好；采用Rankin量表(MRS)對病人進行評分，評分越高代表神經功能恢復越差[7]。

治療前后抽取病人外周靜脈血5 mL，檢測白介素(IL)-2、IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及高敏C反應蛋白(CRP)；檢測兩組病人治療前后血清P物質(SP)及血清鐵蛋白(SF)。

2 結 果

2.1 兩組病人手術基本情況及臨床效果比較 觀察組病人手術用時與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組病人的血腫清除率和術中出血量顯著優于對照組(P<0.05)。兩組病人術前的出血情況和血腫周圍水腫情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但術后2周觀察組病人的上述指標均明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

組別n 手術基本情況 手術用時(h)血腫清除率(%)術中出血量(V/mL) 出血情況(mL) 術前術后2周t值P 血腫周圍水腫情況(mL) 術前術后2周t值P觀察組451.97±1.0382.55±4.6260.43±9.4138.75±7.218.59±1.2827.6290.00015.03±2.425.61±1.7721.0760.000對照組455.43±1.2271.06±5.48375.42±78.6338.04±7.3019.25±3.7615.3500.00015.17±2.3510.24±2.0610.5830.000t值-14.53710.754-26.6820.464-18.004-0.278-11.436P 0.000 0.000 0.000 0.644 0.000 0.781 0.000

2.2 兩組病人預后效果比較 兩組病人Ⅰ級情況均未發生，但觀察組Ⅱ級、Ⅲ級病人明顯低于對照組；Ⅳ級、Ⅴ級病人數量顯著高于對照組，兩組比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人預后效果比較 例(%)

2.3 兩組病人神經功能評分比較 兩組病人治療前BI評分、SSS評分及MRS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后3周兩組各項評分均有所改善，觀察組病人BI評分及SSS評分均顯著高于對照組(P<0.05)，MRS評分明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人神經功能評分比較(±s) 分

2.4 兩組病人血清炎癥因子水平比較 兩組病人治療前IL-2、IL-6、hs-CRP及TNF-α比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2周均得到有效改善。觀察組病人IL-2明顯高于對照組(P<0.05)，IL-6、hs-CRP及TNF-α均顯著低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

組別n IL2(pg/L) 治療前治療后2周 IL6(ng/L) 治療前治療后2周 hsCRP(mg/L) 治療前治療后2周 TNFα(μg/L) 治療前治療后2周觀察組4533.15±8.4247.03±5.211)45.41±4.7214.05±3.271)16.21±4.057.06±3.331)64.14±5.0840.72±3.241)對照組4533.57±8.3540.65±4.661)44.68±4.9728.46±4.051)16.08±4.1112.75±3.041)64.05±5.1254.47±3.401)t值-0.2386.1230.715-18.5710.151-8.4650.084-19.640P0.8130.0000.4770.0000.8800.0000.9340.000 與同組治療前比較,1)P<0.05。

2.5 兩組病人血清鐵蛋白(SF)及血清P物質(SP)比較 兩組病人治療前SF及SP比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后2周均得有效改善；觀察組病人SF明顯低于對照組(P<0.05)，SP顯著高于對照組(P<0.05)。詳見表5。

組別n SF(ng/mL) 治療前治療后2周t值P SP(pg/mL) 治療前治療后2周t值P觀察組45430.47±32.72307.36±25.091)20.0290.00014.72±3.0529.06±4.681)-17.2200.000對照組45432.35±31.05391.25±27.151)6.6850.00015.03±2.6619.88±3.471)-7.4410.000t值-0.280-15.230-0.51410.570P 0.781 0.000 0.6090.000 與同組治療前比較,1)P<0.05。

3 討 論

高血壓腦出血在腦血管急癥屬于致死率和致殘率較高的疾病之一，高血壓腦出血發生的主要原因為病人長期高血壓，導致顱內小動脈粥樣硬化，降低血管壁強韌度，局限擴張作用下，病人勞累及情緒變化等引起血壓突然上升，最終導致小動脈瘤破裂，產生腦出血[8-9]。病人發生高血壓腦出血后1 h～2 h達到出血高峰，當血量較少時，不會對腦神經造成壓迫；若大量出血，則形成顱內血腫，且極有可能導致蛛網膜下腔出血。有研究顯示，大量血腫存于腦室和繼發梗阻性腦積水是病人致死的主要原因，顱內和腦室內所存在積血凝固及分解中均會釋放細胞因子、凝血酶及補體復合物等多種有毒性物質，從而導致病人腦組織損傷，形成細胞毒性腦水腫，最終引起急性腦積水[10]。有研究顯示，發病后1個月死亡率為35%～52%，且存活者多遺留嚴重后遺癥如頭疼、昏迷及偏癱等，給其家庭及社會造成極大影響，并加劇其經濟負擔[11-12]。

高血壓腦出血治療主要是清除顱內出血，解除血塊占位，降低由于出血造成明顯升高的顱內壓，從而阻斷或減輕神經功能的繼發性損傷，使腦組織血流灌注得以恢復，并減少由缺血引起的損害。臨床治療一般采用外科手術進行血腫清除，不僅有效減輕血腫塊的占位，緩解顱內缺血狀態，還可有效減少由血腫分解釋放的各種物質，保護手術的安全性，提高病人的生存率[13]。傳統治療高血壓腦出血多采用開顱血腫清除術，但由于該病的出血部位常屬于較深區域，行開顱血腫清除術時要求顱面積足夠深且大，這一要求導致病人暴露顱內時間延長，也使病人增加感染風險，由于操作視野較小，術者在術中可能會遺留少部分血腫，嚴重降低病人預后的生活質量[14]。隨著神經內鏡的不斷發展，神經內鏡微創手術已得到廣大病人的認可。

采用神經內鏡微創手術治療高血壓腦出血病人，術者可在內鏡直視下通過直徑僅為1 cm～1.5 cm骨孔以快速清除病人腦內血腫，且該手術屬于微創手術，術中不需做骨瓣及輔助牽拉，術后有效降低腦組織創傷。由于微創手術免去常規手術的開關顱，有效縮短手術時間，減少術中失血量，一定程度上緩解病人由于手術創傷造成的炎性反應，對減少血腫周圍出現的水腫具有有利條件。在血腫清除情況上，由于神經內鏡不僅具有寬而廣的視野，且可對顱內血腫腔側面進行照明和暴露，給予術者更好的手術視野，減少難以觀察的死角，從而提高效率，具有良好的血腫清除率。另一方面，由于開顱手術是在CT指導下進行，無法對血腫直視，導致血腫清除效率相對于內鏡較低[15]。本研究結果顯示行神經內微創手術病人在手術時間，術中出血、血腫清除率及術后水腫情況和開顱血腫清除病人比較，均明顯優于開顱手術病人。

神經內微創手術和傳統開顱手術比較，出血少，時間短，使病人腦組織損傷、壓迫等減輕，且手術中能有效避開重要神經及大血管區域，降低手術中對其他組織造成損傷，有利于病人恢復缺血缺氧的腦組織功能，降低腦損傷，減少腦神經細胞死亡，有利于病人神經功能的有效恢復。微創手術病人術后的預后情況也顯著優于開顱手術病人[16]。本研究微創手術病人預后情況安格拉斯哥預后量表評測達到Ⅴ級占48.89%，開顱手術病人僅為28.89%；微創手術病人神經功能恢復良好，在BI評分、SSS評分及MRS評分上均優于開顱手術病人。

有研究顯示，IL-2具有較多的生物活性及炎癥和免疫應答的功能，而IL -6可有效活化白細胞，增加內皮細胞及星形細胞黏附受體表達；TNF-α和hs-CRP可對急性期蛋白分泌進行有效刺激，增加血管內皮細胞通透性，使黏附分子與其他炎癥介子表達得以誘導。以上均屬于炎性因子，這些細胞因子通過星形細胞釋放而形成酶，增加白細胞浸潤及黏附血管內皮活性[17]。本研究中病人腦損傷之后抗原刺激免疫系統，引起免疫系統應答，病人治療前IL-2水平均明顯降低，TNF-α、IL-6及hs-CRP均明顯升高，隨著治療后血塊周圍的水腫范圍縮小，以上炎性因子也逐漸變化。微創手術病人術后IL-2水平升高且明顯高于對照組，IL-6、TNF-α和hs-CRP降低且明顯低于對照組，表明微創手術對機體影響相較開顱手術更小，有利于病人預后康復。

SF是一種標記蛋白，若高血壓腦出血時作為神經膠質受損指標也會呈現過高情況，且釋放入血后引起血清水平增高，因此可將SF作為高血壓腦出血導致神經膠質受損的標志物。SP由于腦出血導致的腦缺氧及腦水腫而呈現降低趨勢，隨著SP下降，其他神經遞代謝也會出現紊亂狀況，故SP降低會加重水腫情況及升高顱內壓。本研究中微創手術病人SF水平明顯低于開顱手術病人，且SP水平與開顱手術病人比較，優勢明顯。此結果顯示神經內鏡微創手術有效促進受損神經膠質細胞的恢復。

綜上所述，采用神經內鏡微創手術治療高血壓腦出血病人療效確切，有利于恢復神經功能，改善預后并降低病人血清炎性因子效果明顯。

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(本文編輯薛妮)

鄭州大學附屬洛陽中心醫院(河南洛陽 471000)，E-mail：tanxiangzhi146@163.com

信息：蘇睿.內鏡微創手術治療高血壓腦出血的療效及對血清炎癥因子與神經功能的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(14)：1785-1788.

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