血壓晝夜節律變化對腦梗死急性期病人預后的影響

逯 琴

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血壓晝夜節律變化對腦梗死急性期病人預后的影響

逯 琴

目的 探討血壓晝夜節律變化對腦梗死急性期病人預后的影響。方法 選取2015年3月—2016年9月入住我院神經內科確診為腦梗死急性期的住院病人132例，并進行入院靜息狀態血壓及動態血壓監測，同時對病人進行入院時、入院1周、入院2周及入院4周的神經功能評分。結果 急性腦梗死病人入院時血壓高于入院后12 h血壓值(P<0.05)；24 h動態血壓監測顯示杓型高血壓病人68例(51.5%)，非杓型高血壓病人64例(48.5%)，超杓型24例，反杓型10例。杓型血壓節律病人入院時神經功能缺損評分入院時與非杓型血壓節律病人比較，差異無統計學意義(P>0.05)。入院1周、入院2周及入院4周神經功能缺損評分均低于非杓型血壓節律病人(P<0.05)；非杓型血壓節律病人中，超杓型血壓節律病人與反杓型血壓節律病人在入院時、入院1周、入院2周差異無統計學意義(P>0.05)；入院4周時神經功能缺損評分差異有統計學意義(P<0.05)。結論 血壓晝夜節律異常對急性腦梗死病人神經功能恢復有一定影響；血壓晝夜節律可作為急性腦梗死病人預后的重要參考因素。

腦梗死；高血壓；血壓晝夜節律；神經功能評估

正常人動態血壓波動曲線呈現兩峰一谷，晝高夜低，長柄杓形。血壓的晝夜變化，對適應機體活動，保護心、腦血管結構和功能是有益的。高血壓可引起血管損害，收縮壓、舒張壓水平升高均與腦血管病危險性的增加呈線性關系；腦梗死急性期病人血壓升高水平同時受多種因素的影響與控制。因此對腦梗死急性期病人血壓變化特點進行分析，可指導臨床積極降壓，恢復正常血壓節律，對高血壓動脈功能的保護、降低靶器官的并發癥具有重要意義。本研究分析132例腦梗死急性期病人的血壓晝夜節律，旨在探討血壓的晝夜節律對其預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月—2016年9月入住我院神經內科確診為腦梗死急性期的住院病人132例。入選標準均符合1995年第四屆全國腦血管疾病會議診斷標準[1]，并經頭顱MRI證實為腦梗死急性期。排除使用抗血小板聚集藥物、他汀類藥物禁忌，高血壓危象，嚴重肝腎功能損害，腫瘤及其他免疫系統疾病人。所有病人均有高血壓病史，年齡62.1歲±3.11歲，入院后均給予抗血小板聚集、他汀類藥物、改善循環、腦保護等常規治療，血壓監測期間均未給予抗高血壓藥物治療。

1.2 方法

1.2.1 靜息狀態血壓測量方法 病人入院休息15 min后及入院12 h后病房測量血壓，采用標準袖帶水銀柱式血壓計測量右上臂血壓，共測量3次，每次間隔2 min以上，取3次平均值。

1.2.2 動態血壓監測方法 采用動態血壓監測儀進行監測，每30 min自動測量1次血壓，白晝記錄時間為08：00～22：59，夜間記錄時間為23：00～07：59。有效血壓測量次數>80%為有效病例。記錄24 h平均收縮壓(24 hSBP)、24 h平均舒張壓(24 hDBP)、24 h平均脈壓(24 hPP)、白晝平均收縮壓(dSBP)、白晝平均舒張壓(dDBP)、白晝平均脈壓(dPP)、夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)、夜間平均脈壓(nPP)。

1.2.3 血壓晝夜節 SBP和DBP夜間下降率，即(白晝血壓平均值—夜間血壓平均值)/白晝均值×100%，10%≤血壓夜間下降率≤20%病人為正常杓型動態血壓節律，否則為非杓型動態血壓節律，其中≥20%為超杓型動態血壓節律，夜間血壓不降反升病人為反杓型動態血壓節律[2]。

1.2.4 神經功能缺損程度評分 專業神經科醫師根據美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分標準對病人入院時、入院1周、入院2周及入院4周的神經功能進行評定，并實行雙盲法測定，評價病人及受檢病人均對動態血壓參數信息不知情。

2 結 果

2.1 靜息狀態血壓結果分析 132例病人入院休息15 min后靜息血壓≥140/90 mmHg病人103例，平均血壓為(162.4±11.6)/(96.7±5.8)mmHg，收縮壓最高為195 mmHg，舒張壓最高為117 mmHg；入院12 h后血壓≥140/90 mmHg病人61例，平均血壓為(154.8±7.1)/(95.3±8.2)mmHg，收縮壓最高為179 mmHg，舒張壓最高為101 mmHg，兩次血壓所測值比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 動態血壓監測結果分析 根據所有病人24 h動態血壓監測結果發現，24 h平均血壓≥130/80 mmHg病人96例，日間血壓平均值≥135/85 mmHg病人98例，最高為181/93 mmHg，平均(146.22±17.8)/(89.6±7.1)mmHg；夜間血壓平均值≥125/75 mmHg病人85例，最高為176/92 mmHg，其中根據血壓晝夜節律特點發現杓型高血壓病人68例，非杓型高血壓病人64例，超杓型病人24例，反杓型病人10例。

2.3 不同血壓晝夜節律病人的神經功能缺損評分比較 杓型血壓節律病人入院時、入院1周、入院2周及入院4周的神經功能缺損評分分值在入院時與非杓型血壓節律病人比較差異無統計學意義(P>0.05)；入院1周、入院2周及入院4周神經功能缺損評分均低于非杓型血壓節律病人(P<0.05)。在非杓型血壓節律病人中，超杓型血壓節律病人與反杓型血壓節律病人在入院時、入院1周、入院2周差異無統計學意義(P>0.05)；入院4周時神經功能缺損評分差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 不同血壓晝夜節律病人的神經功能缺損評分比較(±s) 分

3 討 論

高血壓是引起腦梗死的重要危險因素，隨著對高血壓的深入研究發現，血壓水平不但與靶器官損害有關，血壓晝夜節律紊亂可導致或加重靶器官的損害，其主要發病機制為高血壓所致的小動脈硬化[3]。這與腦血管長期受高血壓影響引起動脈壁發生結構代償密切相關，通過腦血流自動調節移向較高的血壓水平，從而使病人對血壓驟降的代償能力下降，可引起腦血流灌注不足致腦組織缺血。

正常人體神經系統活動具有明顯的睡眠-覺醒循環和晝夜節律特征，通過一系列神經體液調節血壓也呈明顯的晝夜波動性。正常人群及大多數高血壓病人中動態血壓呈夜間下降白晝上升的節律變化，其波動曲線為雙峰雙谷或雙峰單谷的長柄杓狀特點，這種晝夜血壓節律變化對適應機體活動及保護腦等靶器官的血管結構和功能有很大獲益。已有大量研究顯示，非杓型血壓病人有嚴重的靶器官損害[4-5]，這與非杓型血壓病人夜間血壓持續升高，生理節奏性波動消失，使血管系統長時間處于高水平血壓負荷，容易導致血管結構和功能的損害。

腦梗死急性期病人入院時靜息血壓大多數呈較高水平，這可能與神經內分泌系統激活、心輸出量增加、梗死后應激性刺激及腦缺氧、顱內壓增高的生理性反應等相關，本研究發現急性腦梗死病人入院時靜息血壓值較入院后12 h高，這與國內有關文獻報道急性腦卒中病人入院血壓最高，入院后12 h迅速下降提示急性腦梗死病人血壓有自動下降趨勢研究相吻合[6]。

本研究顯示，急性腦梗死病人中非杓型血壓節律病人神經功能缺損評分在入院后1周直至入院后4周評分均高于杓型血壓節律病人；這可能與杓型血壓晝夜節律病人在急性腦梗死發生后自身調節功能存在、血管壁彈性尚可、存在血管再生能力易形成側支循環有關；相反，非杓型血壓節律病人由于失去正常血壓晝夜波動，使得機體在長期高血壓狀態下導致的嚴重動脈粥樣硬化、血管壁彈性差及順應性下降、血管再生能力及調節能力降低且不易形成側支循環密切相關。在非杓型血壓節律病人中，反杓型晝夜節律病人在入院后4周神經功能缺損評分高于超杓型晝夜節律病人，說明夜間血壓升高病人神經功能恢復差，這可能與夜間血壓升高使心腦血管等靶器官長時間處于較高負荷狀態，血管內皮更易受損，加重動脈硬化或粥樣斑塊的形成密切相關，與Bastos等[7]研究結果相一致；提示高血壓病人降壓藥物時間選擇需注重不同病人血壓節律的特點，針對其特點合理選擇降壓藥物服用時間，對病人血壓升高靶點進行有效干預有助于防止腦血管疾病事件的發生及改善預后。

綜上所述，血壓晝夜節律異常是急性腦梗死病人病情發生發展及預后的重要危險因素；在急性腦梗死病人的治療過程中，不能僅依靠靜息狀態血壓達標這一因素評估腦梗死病人血壓達標與否，還應將血壓晝夜節律變化作為判斷急性腦梗死病人疾病轉歸和預后的重要指標。提示臨床工作中需充分認識合理控制血壓和調整異常血壓節律是改善缺血區血流灌注的必要性，通過對血壓晝夜節律的觀察及干預，恢復病人血壓節律對高血壓病人血管的保護，從而改善急性腦梗死病人預后。

[1] 中華神經科學學會.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)[J].中華神經科雜志，1996，29(6)：381-383.

[2] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志，2011，39(7)：579-615．

[3] 徐燕，高旭光.血壓晝夜節律異常對不同亞型急性缺血性腦卒中影響的研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2014，16(10)：1057-1060.

[4] Stroke Council of the American Stroke Association.Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke ： American Stroke Association[J].Stroke，2003，34：1056-1083.

[5] Willmot M，Leonardi J，Bath PM.High blood pressure in acute stroke and subsequent outcome： a systematic review [J].Hypertension，2004，43(1)：18-24.

[6] 譚燕，劉鳴，王清芳，等.腦卒中急性期血壓變化及其影響因素[J].高血壓病雜志，2005，13(11)：701-705.

[7] Bastos JM，Bertoquini S，Silva JA，et al.Relationship between ambulatory blood pressure monitoring values and future occurrence of ischemic cerebrovascular and coronary events in hypertensive patients[J].Rev Port Cardiol，2006，25(3)：305-316.

(本文編輯薛妮)

山西省臨汾市人民醫院(山西臨汾 041000)，E-mail：103644959@qq.com

信息：逯琴.血壓晝夜節律變化對腦梗死急性期病人的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(14)：1792-1794.

R743 R255.2

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10.3969/j.issn.1672-1349.2017.14.036

1672-1349(2017)14-1792-03

2016-11-28)