敵敵畏中毒致大面積皮膚損傷1例的護理

李小寶，張娟，馮波，付玉芳，邱曉玨

敵敵畏中毒致大面積皮膚損傷1例的護理

李小寶，張娟，馮波，付玉芳，邱曉玨

皮膚損傷；敵敵畏中毒；護理

1 病例簡介

患者女，28歲。主因敵敵畏中毒2天余，胸背部疼痛1天余入院。患者家屬代訴：患者在某醫院門診樓被保安發現躺倒在地，神志不清，呼之不應，胸背部及頭面部有大量農藥殘留藥液，周圍有嘔吐物，其旁邊有敵敵畏藥瓶殘留，具體服藥時間及劑量不詳。現為進一步治療收住我院。入院時意識模糊，體溫38.6℃，血壓120/78mmHg，心率106/min，膽堿酯酶251U/L。毒物檢測示：血液和尿液的敵敵畏含量分別為332 ng/ml和490 ng/ml。全身皮膚燒傷面積約30%，主要分布在顏面部、雙上肢、前胸部以及肩背部，燒傷區域內散在大小不等的水皰，局部破潰，創面呈粉紅色，滲出物較多，雙上肢及雙手各關節活動明顯受限。初步診斷：急性重度敵敵畏中毒（經口、經皮膚接觸）、接觸性大皰性皮炎、30%淺Ⅱ度燒傷（面部、雙上肢、腋窩、前胸部、肩背部）等。入院后予以維持阿托品化，促進毒物排出，定期皮膚換藥，預防感染，保護重要臟器等綜合支持治療。患者15天后治愈出院，膽堿酯酶恢復至3926U/L，損傷皮膚達到痊愈程度，且未留瘢痕。

2 臨床護理

2.1毒物的清除與一般護理

2.1.1 毒物的清除患者初期出現神志不清，呼吸機輔助呼吸，應用長托寧肌肉注射（1mg/8 h）維持阿托品化，氯解磷定肌肉注射（1mg/6 h）促進膽堿酯酶復活，區分阿托品化及阿托品中毒預防藥物過量[1]。患者出現譫妄、狂躁、體溫升高等阿托品中毒癥狀時，應及時報告醫師，病床加床檔，以防撞傷、墜床。

2.1.2 一般護理持續心電監護，定時氣道護理，記出入量，定期檢測膽堿酯酶、血常規、肝功能等指標。對癥處理：（1）疼痛護理。患者入院時訴胸背部劇烈疼痛，難以忍受，初期換藥過程中也主訴疼痛明顯，予肌注鹽酸哌替啶50mg后疼痛明顯減輕。同時分散患者注意力，予以交談、聽輕音樂、放松療法。（2）發熱護理。嚴密觀察體溫變化、熱型及伴隨癥狀，觀察降溫效果，及時擦干汗液。

2.2皮膚護理

2.2.1 觀察皮損變化患者的皮膚長時間接觸毒物而造成接觸性大皰性皮炎、30%淺Ⅱ度燒傷，見圖1。因此，在積極搶救中毒患者的過程中，對患者皮膚損傷變化的密切觀察顯得尤為重要。臨床護理中需要關注皮膚損傷的部位、面積及滲出是否擴大或增多，皮膚顏色的改變，判斷是否發生了感染，為臨床治療和護理提供確切依據。

圖1患者淺Ⅱ度燒傷創面換藥過程中的表現

2.2.2 創面護理患者雙上肢、腋窩、前胸部及肩背部皮膚損傷后恢復過程呈現出燒傷樣演變，滲出期皮膚創面紅潤，表面有較多清亮滲液，量約50ml。要注意保持創面的清潔干燥，配合醫師換藥時，必須無菌操作，剪除壞死的皮膚，大水泡從低位開始穿刺引流，再用生理鹽水來清洗創面；使用稀釋10倍的碘伏消毒創面后，對其周圍皮膚進行消毒護理；在創面上均勻覆蓋磺胺嘧啶銀脂質水膠敷料（優拓SSD）[2]，見圖2；之后采用浸有碘伏的紗布、紗布墊逐層覆蓋創面，最后用繃帶固定。每1～2天換藥1次，如果紗布濕透，需隨時換藥。患者顏面部創面始終保持干燥，為防止消毒液色素殘留，每日僅用氯己定（洗必泰）消毒。經上述處理，患者的接觸性大皰性皮炎逐漸好轉，后期創面皮膚瘙癢，但可以忍受，未作特殊處理。

圖2燒傷創面使用優拓SSD全覆蓋后的表現

2.2.3 預防皮膚感染皮膚作為機體最大的防御屏障，一旦被破壞就會增加機體感染的風險，而該患者全身皮膚30%淺Ⅱ度燒傷，針對此種情況，護理過程中特采取以下措施預防感染：（1）安排患者入住獨立病間，減少探視人員數量及探視頻次，進入病房人員一律戴口罩等措施。（2）保持病室內空氣新鮮，禁止擺放鮮花以防霉菌感染。（3）加強患者的生活護理，及時更換衣褲，保持床單位清潔、干燥、無碎屑，直接接觸皮膚的床單被罩進行高壓滅菌后再使用。該患者住院期間，未發生皮膚感染的不良事件。

2.3飲食護理急性期暫禁食，之后隨著病情好轉，按全流質-半流質-軟食-普食的過渡順序給予飲食[3]。因患者皮膚創面大，滲液多，容易出現脫水、電解質紊亂，加之皮損恢復也需要一定的營養及能量支持，除靜脈補充營養外，還應給予低蛋白飲食。此外，因患者皮膚創傷面積比較大，禁辛辣刺激性食物，以免加重疼痛。

2.4心理護理患者屬誤服農藥中毒，未意識到后果，加之起病急驟，疼痛劇烈，對患者的身心造成了很大程度的影響。因此，要采取多關心、多問候、多觀察的護理療法，為患者提供了良好的心理支持；同時，鼓勵其配合臨床各項檢查治療，使醫護人員能夠及時掌握病情變化，協助診斷治療。后期患者皮膚損傷處出現大片結痂和瘙癢異常的癥狀，患者懼怕自身形象受到影響而產生了消極情緒，科室護理團隊及時與患者進行溝通，通過對其治療的預期效果、治愈的可能性等內容進行充分交流，增強了患者戰勝疾病恢復健康的信心。在臨床護理中，我們也注重患者家屬的思想工作，對患者的個人隱私予以充分的保護，以達到維護患者自尊，促進其消除心理障礙的目的。

2.5康復指導避免再次接觸毒物，保持良好心情，繼續藥物治療。觀察病情變化，若出現四肢麻木無力及時就診。指導患者進行合理的雙上肢及雙手功能鍛煉，如主動活動包括手部伸、屈、握拳、夾物等提高手的抓握力，肩部外展、內收、旋前、旋后、上舉及環轉，仰臥雙手交叉于腦后，雙手沿墻作爬行動作等；被動活動主要是按摩。功能鍛煉既要避免愈合初期過度摩擦和過度活動，又要避免關節制動和肌肉不運動引起關節強直，肌肉萎縮。

3 討論

3.1敵敵畏中毒患者應防止毒物造成的皮膚損害敵敵畏是一種油狀的液體，易溶于乙醇、乙醛等有機溶劑而微溶于水，皮膚接觸后容易導致化學性灼傷[4]。受到敵敵畏損害后，應立即脫去污染的衣物，用大量流動清水或肥皂水沖洗污染皮膚，減少吸收。在本報道中，患者誤服敵敵畏后，躺倒在地，使得殘余敵敵畏與嘔吐物接觸到其面部、雙上肢、腋窩、前胸部、肩背部等多部位，亦未得到及時清洗，導致患者皮膚長時間接觸吸收有害物質，出現化學性灼傷。同時，該病例也提示我們，臨床在給患者進行洗胃催吐等常規解毒治療的同時，必須注意保護好患者皮膚，避免嘔吐物等含毒物質對患者造成二次污染損害。

3.2皮膚護理的重點是減輕疼痛避免再損傷如何減少換藥時揭除敷料所帶來的創面滲血及二次損傷，減輕患者的疼痛，是護理中面臨的關鍵問題。本患者的臨床護理特點在于采用優拓SSD進行創口的全覆蓋。首先，與常規燒傷敷料相比，優拓SSD有很強的液體吸收能力，吸收后膨脹形成一個墊子，能夠以無損傷方式移出。而傳統紗布吸收滲出液后，短時間內變得干涸硬結，使紗布敷料與傷口的上皮或新生肉芽組織粘連，在撕揭時導致患者出現疼痛和創口滲血，不僅造成再次損傷，遺留瘢痕，也使患者懼怕傷口換藥、形成心理抗拒[5]。同時，與傳統敷料相比，優拓SSD可形成有益于創面愈合的最佳濕性愈合環境，能夠加速創面愈合，降低感染和瘢痕的發生率，提高換藥的依從性，有效地提高患者的生活質量，取得較常規敷料更好的護理及治療效果[6-7]。據報道，優拓SSD已經廣泛應用于燒傷患者、外科換藥、皮膚挫傷等[5，8-9]，但用于敵敵畏中毒致皮膚損傷的病例鮮見，所以臨床是否存在其他不良反應尚待進一步明確。將優拓SSD應用于該患者取得了良好的效果，不僅使皮膚損傷得到有效治療和護理，也極大地提高了生活質量，保持了良好的治療態度，使得其能夠配合臨床治療，促進其治愈，值得推廣。

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（收稿：2017-02-05修回：2017-04-26編校：吳弈彤）

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A[文章編號]2095-3496（2017）02-0116-03

10.19372/j.cnki.issn.2095-3496.2017.02.014

100071北京，解放軍第307醫院消化內科（李小寶），腎內科（張娟），血液內科（馮波），乳腺腫瘤科（付玉芳）；北京，解放軍總醫院消化科（邱曉玨）

邱曉玨，E-mai l：654471254@qq.com