止血方式在災害醫學救援中的應用

王玉挺，陳光勇

止血方式在災害醫學救援中的應用

王玉挺，陳光勇

尋找快速簡單有效的止血方式是災害醫學救援中的難題之一，傳統的止血方法包括現場包扎止血、動脈止血帶止血；新型止血材料包括多孔沸石止血材料、可吸收性明膠海綿、多肽基止血材料、殼聚糖類止血材料。詳述了多聚糖止血顆粒在災害救援中具有止血速度快，組織相容性好，價格低廉且方便運輸與儲藏等特點。

止血方式；災害救援；多聚糖止血顆粒

出血是災害救援中常見癥狀，是威脅傷病員生命的重要原因之一。失血量和失血速度是威脅健康生命的關鍵因素。當成人急性失血超過1000ml，或血總量超過20%以上，就有可能出現休克，表現為心排出量減少，組織灌注減少，促使發生無氧代謝，導致血液乳酸含量增高和代謝性酸中毒。此時血流將重新分布優先維持心與腦，而血管進一步收縮會招致細胞損害。且血管內皮細胞的損害致使體液和蛋白丟失，低血容量狀況加劇，最終導致傷員在后送甚至等待后送過程因未能有效地控制出血，發生多器官功能衰竭，導致死亡。通過對20世紀60年代越南戰爭中采集的7989例美國官兵肢體傷傷員的研究發現：其中50%以上因出血而致死[1]。地震災害中，肢體損傷出血也是最為多見的[2]，占所受傷害部位的50%。而在災害發生時，往往因通訊和交通的阻斷而延遲傷員后送，因此肢體損傷等多發傷造成的失血性休克也是災害傷員早期死亡的主要原因之一。此時若在災害區域施行急診手術也可能面臨著無血漿可用，甚至出現因斷電導致電凝刀、電動氣壓止血帶等無法使用的情況。因此，在災害救援中，發現一種簡便和可靠的干預手段控制出血尤為重要。

1 傳統止血方法

1.1現場包扎止血目前，進行現場包扎的材料主要采用紗布加繃帶和“82”型三角巾急救包，但由于紗布和急救包棉質敷料均無法吸水膨脹，繃帶和三角巾的彈性欠佳，致使止血達不到足夠的壓力，止血效果還不能令人滿意。應用時，要求人力向傷員傷口處加壓，以幫助止血。紗布和“82”型三角巾急救包輔料還存在止血時間較長，易與傷口粘連而不易換藥，對傷口的感染和化膿未能達到有效作用。

1.2動脈止血帶止血放置動脈止血帶是一項技術，對未經專業訓練的人員，動脈止血帶有關的危險超過其潛在的益處。Lakstein等[3]研究表明，以色列軍隊在2007—2011年使用止血帶救治的550例傷員中，最終死亡的傷員達125例，死亡原因均是肢體出血未能得到有效控制。Mabry等[4]指出，頭頸部、四肢近端等部位的損傷無法使用動脈止血帶止血。

2 新型止血材料

2.1多孔沸石止血材料主要成分為多孔沸石復合材料的新型止血粉quikclot由美國Z2Medica公司研發成功，在傷口表面出血點直接施加多孔沸石止血粉，能迅速形成血痂，使得血液外溢得到有效阻止。我國合作生產“血盾”的類似多孔沸石復合材料產品[5]，然而值得指出的是，多孔沸石吸收血液中的水分后會放出大量的熱，長期殘留會引起慢性炎癥，只能用于短期止血[6]，因此，對于可能因交通阻斷導致傷員無法后送的傷員并不完全適用。

2.2可吸收性明膠海綿明膠海綿具有多孔微觀結構，每克明膠海綿材料可吸收高達45 g的血液，并通過激活血小板，加快凝血塊成型，從而有效止血。但明膠的理化特性使之可以充當細菌培養基，增加了傷口感染風險，污染傷口尤甚。另外，明膠吸水后結構變得松散，黏附性降低，用于內臟止血時通常需要絲線固定[7]。

2.3多肽基止血材料纖維蛋白敷料的有效成分是纖維蛋白原粉末、凝血酶和鈣離子等。研究表明，它在控制腎臟[8]、肝臟[9]和動脈[10]出血時有效。在危及生命的動物活體(豬)肝臟出血模型中，采用纖維蛋白敷料止血的傷口出血量僅是用醫用止血紗布的一半，能有效控制出血[11]。但纖維蛋白易碎，使得其在災害救援中的應用受到限制，況且，其高昂的價格也是一個無法回避的問題——每包500美元。

2.4殼聚糖類止血材料除了有效止血之外，殼聚糖還具有使肌原纖維代替膠原纖維的作用，并且能促進血管內皮生長。研究發現，能抑制多種細菌甚至真菌滋生也是殼聚糖的獨特作用，殼聚糖可以制成具有吸水透氧性的敷料，使得上皮細胞得益于創面組織間足夠的氧分壓，加快從周圍爬行的速度而抑制成纖維細胞生長，減少瘢痕生成。因此，殼聚糖具備良好的應用前景。但當前FDA批準殼聚糖只能作為臨床外用止血劑[12]，不宜用于內出血止血，原因是殼聚糖材料缺乏韌性且部分促凝機制尚存爭議。

3 多聚糖止血顆粒的止血原理及臨床應用

3.1止血原理在災害救援中，一種止血速度快、組織相容性好、可被組織吸收、成本相對低廉的止血材料——多聚糖止血顆粒應運而生。多聚糖止血顆粒是用馬鈴薯或甘薯淀粉在淀粉酶作用下水解，并經交聯、表面活性處理后，制成的可吸收性變性淀粉聚合物（Absorbable Modi f ied Polymer AMP）[13]。它完全由植物淀粉制備，非人類及動物源性，且成本相對低廉，這種多聚糖顆粒材料成粉末狀，親水卻不溶于水，無生物活性，不含致熱源。在出血部位施加AMP粉末，其親水特性能快速吸收血液中的水分子，之后顆粒的分子篩網作用（圖1）可在顆粒周圍高濃度聚集血液組分[14]，組分中的血清蛋白和血細胞可形成黏性凝膠。血小板功能得到激活，不斷沉積的纖維蛋白最終形成凝塊，阻止出血繼續進展，有效減少出、凝血時間，并可在幾天后才被降解，降解產物具備良好的組織相容性，可完全被吸收。見表1。

3.2多聚糖類止血顆粒的應用國內外臨床上多聚糖止血顆粒均有所應用，有學者將微孔真空多聚糖止血球粉末直接噴灑于出血的軟組織創面，使止血粉均勻覆蓋出血創面。在一項對30例軟組織創傷傷員的研究[15]中發現，應用止血顆粒后30例創傷均能有效止血，最短止血時間為僅為1 s，最長止血時間亦只有10 s，平均止血時間為(3.47±2.94)s。說明多聚糖止血粉應用于軟組織出血創面，能夠迅速止血，使用方便，可用于災害救援時創面緊急止血。

研究表明，在肺葉切除術止血[16]，減少食管癌切除術出血量及凝血時間方面均有較好效果[17]，且由于其較好的組織相容性，亦被推廣用于基層醫院防治邊緣性前置胎盤的剖宮產出血[18]。因此，如在災害救援有限條件下，施行急診手術時應用多聚糖止血顆粒可有效減少出血，緩解對血漿的需求。

動物實驗提示，多聚糖止血顆粒對骨骼愈合存在促進作用：牛雯等[19]在新西蘭兔頂骨制造缺損孔洞建立實驗模型，并在模型上分別應用多聚糖止血顆粒和骨蠟作為對照，6周后實驗組與對照組相比缺損面積明顯降低(P＜0.05)，且骨小梁面積明顯增高(P＜0.05)。因此，將多聚糖顆粒應用于災害救援時肢體多發復合傷出血的救治，可能取得良好效果。

圖1顆粒表面分子篩網作用

表1不同止血材料優缺點對比

多聚糖顆粒完全由植物淀粉制備，非人類及動物源性，且成本相對低廉，這種多聚糖顆粒材料成粉末狀，親水卻不溶于水，無生物活性，不含致熱源[20]。施加該粉末于活動性出血部位可有效減少出、凝血時間。這種材料可廣泛地應用于外傷止血、術中止血并對骨折愈合有促進作用。值得一提的是，這種材料物料成本低廉可以大量生產，產品呈粉狀利于運輸和儲藏，且在使用時只需灑于創面即可，利于推廣普及。這些特性都提示多聚糖止血顆粒是一種非常適用于災害救援的止血材料。2013年四川雅安地震，多聚糖止血顆粒已應用于災害救援，取得了較好的效果。目前該產品在以下兩方面還有較大的發展潛力，一是增強產品控制，提高制備成功率，進一步降低生產成本；二是利用多聚糖顆粒的孔道結構進行載藥研究，拓展為功能性止血新材料。筆者認為通過兩方面改進，多聚糖止血顆粒將在災害醫學救援中使更多傷員獲益。

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（收稿：2017-04-17修回：2017-05-02編校：齊彤)

R459.7

A[文章編號]2095-3496（2017）02-0131-03

10.19372/j.cnki.issn.2095-3496.2017.02.021

351111福建莆田，武警莆田市支隊（王玉挺，陳光勇）

陳光勇，E-mai l：8961832@qq.com