接納與承諾療法在糖尿病足截肢病人中的應用

王 希

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接納與承諾療法在糖尿病足截肢病人中的應用

王 希

[目的]探討接納與承諾療法(ACT)在糖尿病足截肢病人中的應用效果。[方法]選擇因糖尿病足行截肢術的病人52例隨機分為對照組和觀察組各26例，對照組進行常規治療和護理，觀察組在此基礎上實施ACT療法，干預前及干預6周后比較兩組病人的心理靈活性得分、疼痛程度和生活質量。[結果]干預后，觀察組生活質量總得分60.96分±14.62分，心理靈活性得分24.38分±5.40分，高于對照組(50.08分±15.79分，28.19分±5.56分)，差異有統計學意義(P<0.05)；且干預結束后觀察組疼痛程度低于對照組(P<0.05)。[結論]ACT療法能提高糖尿病足截肢病人的心理靈活性，改善其幻肢痛及生活質量。

接納與承諾療法；糖尿病足；截肢；心理靈活性；生活質量；幻肢痛

我國糖尿病發病率逐年增加，12%～25%的病人在疾病進展過程中并發糖尿病足[1]，而因糖尿病足造成的截肢(趾)率為1.08%～17.3%[2]。病人截肢后由于自我形象改變及功能不同程度喪失，心理和生理上都無法接受這一事實，承受著極大痛苦，嚴重影響其生活質量[3]。接納與承諾療法(acceptance and commitment therapy，ACT)是由美國內華達州大學心理學教授Steven C.Hayes博士及其同事所創立[4]，以有關人類行為和認知的關系框架方法為基礎的試驗性行為心理治療，采用接納和專注過程以及承諾和行為改變過程[5]增加個體心理靈活性，是繼認知療法、行為療法后的第三波心理行為療法[6]。國外研究將 ACT應用于慢性疼痛、癲癇、晚期癌癥病人中，發現可明顯改善病人的焦慮、抑郁、社會功能、生活質量等[7-9]。目前ACT在國內的實證研究較少，本研究旨在探討ACT在糖尿病足截肢病人中的應用效果，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年6月—2016年6月在我院因糖尿病足行截肢術的病人為研究對象。納入標準：①符合世界衛生組織2型糖尿病的診斷標準，足局部壞疽、壞死合并感染或全足壞疽，且已行低位截肢或高位截肢術的病人；②精神、記憶正常，語言表達能力正常；③截肢術后切口無感染；④知情同意，自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①有嚴重心、肺、腦血管疾病，腦卒中，糖尿病腎病變，糖尿病視網膜病變等；②意識不清，視聽覺障礙，語言溝通困難；③中途退出者。共納入52例病人，其中男41例，女11例；年齡55歲～66歲(59.5歲±4.9歲)；糖尿病病程8年～21年(14.8年±5.6年)；截肢部位為大腿中下段12例，小腿40例；手術切口為Ⅰ期愈合49例，延遲愈合3例。按照進組的順序編號，并根據隨機數字表法分為對照組及觀察組各26例，兩組病人性別、年齡、糖尿病病程、截肢部位及術后康復等情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組病人接受常規治療、護理及出院指導和隨訪，觀察組病人在對照組的基礎上實施ACT。ACT由接受過ACT培訓課程的國家二級心理治療師實施，采用一對一的形式，分12次完成，每周2次，每次1 h。干預以ACT理論為基礎，旨在提高病人心理靈活性，改善日常功能。干預內容遵循確定核心價值、接納現實、認知解離、關注當下、承諾行動的核心過程。具體干預內容見表2。

表2 ACT干預的內容

1.2.2 評價指標

1.2.2.1 心理靈活性 在干預前及干預結束時采用接納與行動問卷第2版(Acceptance and Action Questionnaire-2nd Edition，AAQ-Ⅱ)進行評價，該量表由Bond 等[10]于2011年開發，中國學者曹靜等[11]對AAQ-Ⅱ進行了漢化，漢化后量表的內部一致性Cronbach’s α系數為0.88，重測信度為0.80。該量表共7個條目，從從未(1)到總是(7)7點計分，分數越高，經驗性回避程度越高，心理靈活性越差。

1.2.2.2 幻肢痛 在干預前及干預結束時采用視覺模擬評分法(Visual Analog Scale,VAS)[12]測定，VAS由一條100 mm直線組成，一端標記為0，表示“無痛”，另一端標記為100，表示“無法忍受的疼痛”。病人將自身感受的疼痛強度標記在直線上，0分為無痛，3分(30 mm)以下為輕度疼痛，4分～6分(40 mm～

60 mm)為中度疼痛，7分～10分(70 mm～100 mm)為重度疼痛。

1.2.2.3 生活質量 在干預前及干預結束時采用健康狀況調查簡表(SF-36)中文版[13]進行評價，該量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能以及精神健康8個維度36個條目。SF-36量表中將與生理健康高度相關的4個維度(生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康)歸為生理內容綜合測量(physical component summary,PCS)，與心理健康高度相關的4個維度(活力、社會功能、情感職能、精神健康)歸為心理內容綜合測量(mental component summary,MCS)，并計算SF-36量表的總分(total score,TS)。統計各維度得分，然后采用公式：換算得分=(實際得分—該方面可能的最低得分)×100/(該方面可能的最高得分與最低得分之

差)進行分數轉換，使各維度得分在0分～100分，0分為最差，100分為最好。該量表被證實具有很好的信效度。

2 結果

2.1 兩組病人干預前后心理靈活性比較(見表3)

表3 兩組病人干預前后心理靈活性比較±s) 分

2.2 兩組病人干預前后幻肢痛程度比較(見表4)

表4 兩組病人干預前后幻肢痛程度比較 例

2.3 兩組病人干預前后生活質量比較(見表5)

表5 兩組病人干預前后生活質量比較±s) 分

3 討論

ACT是新一代認知行為療法，是通過正念、接納、認知解離、以自我為背景、明確價值和承諾行動等過程以及靈活多樣的治療技術提高研究對象的心理靈活性，使他們能夠接納現實，擺脫語言規則的限制，積極融入生活，建立價值觀并承諾行動[4]。本研究顯示ACT能提高糖尿病足截肢病人的心理靈活性，這與國外多項研究[14-15]結果一致。心理靈活性的增加是ACT療效的中介，通過實施ACT提高病人的心理靈活性，從而改善病人的心理、生理狀況及生活質量[16-17]。

糖尿病足截肢病人術后心理負擔沉重，肢體殘缺，功能不同程度的喪失，擔心往后的生活、工作、經濟問題及社會適應，造成嚴重的身心失衡。ACT療法強調“人總是會遭受痛苦，幸福并不是人生的常態”，倡導接納現實，不要跟負面情緒作斗爭，而是將其作為生活的一部分來接受。截肢病人的生活經驗暗示他們截肢就等于是殘疾，等于是“廢人”一個。在干預過程中，治療師指導病人接受截肢的現實，不要回避，并說明病人對未來的恐懼都只是想象，而不是未來本身，很多殘疾人也很成功，鼓勵病人積極面對未來，確立自己的價值觀，設立目標，制訂計劃，然后去一一實現。

有研究表明：對疼痛和心理痛苦的接納可以提高病人對疼痛的耐受性，從而減輕疼痛[18]。截肢病人術后存在幻肢痛，是一種神經病理性疼痛，多為持續性刀割樣痛、針刺樣痛、燒灼痛、麻痛、癢痛、擠壓痛或冷痛等，嚴重影響病人的睡眠、情緒、日常生活和工作[19]。國外多項研究均發現對慢性疼痛病人應用ACT可以提高病人對疼痛的接納程度，減輕疼痛的強度[20-22]。本研究將ACT應用于截肢病人，發現ACT對緩解病人的幻肢痛也有一定效果。

McCracken等[22]在ACT干預結束后3個月還進行了隨訪，發現疼痛、心理社會障礙、焦慮、抑郁、心理接納及正念較干預結束時均得到了進一步的改善，提示ACT的療效是持久的，本研究未對病人進行干預結束后的隨訪，尚不能得出此結論。此外，本研究樣本量偏小，未來應進行大樣本、多中心、多病種的前瞻性隨機對照研究，并對ACT干預方法及形式進行挖掘和創新，以擴大ACT在國內的影響力，讓更多的病人受益。

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(本文編輯崔曉芳)

Application of acceptance and commitment therapy in patients with diabetic foot amputation

Wang Xi

(The Second Inpatient Department of Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command of PLA,Fujian 350000 China)

Objective:To probe into the application effect of acceptance and commitment therapy (ACT) in patients with diabetic foot amputation.Methods:Fifty-two patients with diabetic foot amputation were randomly divided into control group and observation group.The control group

routine treatment and nursing,and the observation group was given ACT therapy on this basis,the scores of psychological flexibility,pain clegree and quality of life were compared between two groups before and 6 weeks after the intervention.Results:After the intervention,the scores of quality of life of observation group was 60.96 ±14.62 and the psychological flexibility score was 24.38±5.40 higher than the control group(50.08±15.79,28.19±5.56),the difference was statistically significant (P<0.05) and after the intervention,the degree of pain in the observation group was lower than that in the control group (P<0.05).Conclusion: ACT therapy could improve the patients with diabetic foot amputation psychological flexibility and improve phantom limb pain and quality of life.

acceptance and commitment therapy；diabetic foot；amputation；psychological flexibility；quality of life；phantom limb pain

王希，護師，專科，單位：350000，中國人民解放軍南京軍區福州總院第二住院部。

信息 王希.接納與承諾療法在糖尿病足截肢病人中的應用[J].護理研究，2017，31(23)：2885-2888.

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.23.018

1009-6493(2017)23-2885-04

2016-08-30；

2017-05-06)