動靜脈內瘺閉塞兩種不同溶栓方式療效的回顧性比較分析

何小苗　徐政全　呂進

[摘要]目的 探討傳統溶栓與超聲引導下移動式脈沖式精準注射溶栓兩種不同溶栓方式在動靜脈內瘺閉塞治療中的療效。方法 回顧性分析本中心2011年12月～2016年12月之間收治的82例動靜脈內瘺閉塞患者，其中采用超聲引導下移動式脈沖式精準注射溶栓法治療41例，采用傳統溶栓方法治療41例，比較兩種不同溶栓方式的溶栓成功率及溶栓后并發癥。結果 兩組的年齡、透析齡、內瘺使用年限及血栓形成時間對比無顯著性差異（P>0.05），超聲引導下移動式脈沖式精準注射組溶栓成功率顯著高于傳統組（P<0.05）， 在出血、血腫形成、局部疼痛等并發癥上明顯少于傳統組，差異具有統計學意義（P<0.05），兩組均未出現栓子脫落、肺栓塞、肢體活動障礙等嚴重并發癥。結論 超聲引導下移動式脈沖式精準注射溶栓法具有操作簡單，容易上手，對患者血管損傷小，并發癥少，安全有效且內瘺溶栓成功幾率極高，費用相對較小，能有效延長維持性血液透析患者的生命線，大大減少患者的痛苦，目前精準醫學大環境下，這一改良的超聲引導下移動式脈沖式精準注射尿激酶溶栓技術值得推廣應用。

[關鍵詞] 動靜脈內瘺；超聲引導下移動式脈沖式精準注射溶栓法；傳統溶栓療法；冠狀動脈粥樣硬化；尿激酶

[中圖分類號] R459.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）19-0029-04

[Abstract] Objective To explore the effect of two different thrombolytic methods including traditional thrombolysis and ultrasound guided mobile pulse thrombolytic injection in the treatment of arteriovenous fistula occlusion. Methods A total of 82 patients with arteriovenous fistula occlusion in our center from December 2011 to December 2016 were retrospectively analyzed. Among them， 41 cases were treated by ultrasound-guided mobile pulsed precision thrombolysis and 41 cases were treated with traditional thrombolysis.The thrombolytic success rate and post- thrombolytic complications of two different thrombolytic methods were compared. Results There was no significant difference in age， dialysis age， age of fistula and thrombosis time between the two groups（P>0.05）. The success rate of thrombolysis in the ultrasound-guided pulsed precision thrombolysis group was significantly higher than that in traditional group （P<0.05）. The incidences of hemorrhage， hematoma formation and local pain in the ultrasound-guided pulsed precision thrombolysis group were significantly lower than those of the traditional group， and the difference was significant（P<0.05）. There were no serious complications such as embolization， pulmonary embolism and physical activity disorder in both groups. Conclusion Ultrasound-guided mobile pulsed precision thrombolysis has the advantages of simple operation， easy operation， few vascular damage and few complications，which is safe and effective.The probability of successful fistula thrombolysis is relatively high and the cost is relatively small and effective.And the method can extend the lifeline of maintenance hemodialysis patients effectively，and greatly reduce the pain of patients， with great value.So this improved ultrasound-guided mobile pulse urokinase thrombolytic injection is worthy of popularization and application in the current precise medical environment.

[Key words] Arteriovenous fistula； Ultrasound-guided mobile pulsed precision thrombolysis； Traditional thrombolytic therapy； Coronary atherosclerosis； Urokinase

動靜脈內瘺是維持性血液透析患者的生命線，是目前公認的血液透析患者最佳的血管通路。最新NKF-DOQI有關血管通路指南提出自體內瘺為尿毒癥患者的最佳血管通路[1]。內瘺閉塞是維持性血液透析患者最常見的并發癥之一，常與患者的原發疾病（冠狀動脈粥樣硬化等）、全身狀況、低血壓、凝血狀態、血管條件、透析并發癥及內瘺的護理質量等多種原因相關[2]。目前針對內瘺閉塞的解決方法主要有尿激酶溶栓、手術重建、球囊取栓、手術切開取栓等[3]，各有優缺點。動靜脈內瘺閉塞是透析患者血管通路常見并發癥，如何保障維持性血液透析患者動靜脈內瘺通暢成為臨床上的棘手難題。回顧性分析本中心近年來開展較多的使用超聲引導下移動式脈沖式精準注射溶栓與傳統尿激酶溶栓病例共82例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本中心2011年12月～2016年12月間收集的82例動靜脈內瘺閉塞患者，其中男47例，女35例，年齡21～85歲，內瘺使用時間6個月～5年，其中慢性腎小球腎炎45例，糖尿病腎病25例，高血壓腎病10例，多囊腎2例，其中入選患者常規檢查均證實合并冠狀動脈粥樣硬化，動靜脈內瘺吻合方式均為橈動脈-頭靜脈端側吻合，閉塞時間為2～48 h，血栓形成部位為吻合口或附近。血栓形成的診斷：觸診動靜脈震顫消失或減弱，聽診動靜脈內瘺血管雜音消失或減弱，血管超聲檢查提示血栓形成[4]。將患者隨機分為A組與B組，各41例，兩組患者的年齡、透析齡、內瘺使用年限及血栓形成時間對比無顯著性差異（P>0.05）。見表1。入選患者均無活動性出血或出血傾向，無惡性高血壓，無活動性肝炎，無使用尿激酶藥物禁忌證。

1.2 方法

A組：采用超聲引導下移動式脈沖式精準注射溶栓法，彩色多普勒超聲定位下移動式與脈沖式結合溶栓，行B超定位，確定栓塞部位。常規消毒后，鋪無菌洞巾，按壓阻斷動靜脈內瘺近心端血管（防止脫落血栓隨血流栓塞他處），選用7號頭皮針，超聲引導下針頭垂直閉塞內瘺血管方向進針，超聲確定7號針頭垂直進入到血栓中間后連接尿激酶（配制方法：尿激酶20 萬U+生理鹽水20 mL），采用脈沖式方法緩慢推注尿激酶約3 mL，注入后在血栓中間形成局部高濃度尿激酶腔，并配合使用手法按摩血栓形成部位附近及注射點間瘺管，然后每隔2～3 min推注一次，每次約0.5 mL，推注速度及力度根據血栓大小、性質調節。在超聲引導下調整針頭方向，移動7號針頭45°角刺入至近心端血栓內，同前脈沖式注射尿激酶溶栓，同前方法超聲引導下移動7號針頭45°角刺入至遠心端血栓內，同前脈沖式注射尿激酶溶栓，同時注意觸摸血栓至按壓阻斷處之間的內瘺血管，當聽到血管雜音，觸診內瘺血管震顫恢復，血管超聲提示內瘺血流通暢，血栓消失（透析時能保證血流量大于200 mL/min）為溶栓成功，內瘺血管再通。術后皮下低分子肝素鈣5000 U抗凝3 d，口服波立維抗血小板聚集。

B組：采用傳統尿激酶溶栓方法，在距離動靜脈內瘺血栓處遠心端約2～3 cm處，摸到動脈感， 順血流方向進針，緩慢推注尿激酶（配制方法同前），并配合使用手法按摩，約10～15 min后在血栓近心端用20 mL注射器抽吸血栓，同時觀察內瘺血管再通情況，必要時每半小時重復上述操作，直至溶栓成功，當聽到血管雜音，觸診內瘺血管震顫恢復，血管超聲提示內瘺血流通暢，血栓消失（透析時能保證血流量大于200 mL/min）為溶栓成功，內瘺血管再通[5]。皮下低分子肝素鈣5000 U抗凝3 d，口服波立維抗血小板聚集。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據統計，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組溶栓成功率比較

A組的溶栓成功率顯著高于B組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組溶栓后并發癥比較

A組在出血、血腫形成、局部疼痛等并發癥上明顯少于B組，差異具有統計學意義（P<0.05），兩組均未出現栓子脫落、肺栓塞、肢體活動障礙等嚴重并發癥。見表3。

3 討論

維持性血液透析是治療終末期腎臟病（尿毒癥）的有效方法之一，血液透析血管通路有多種，比如自體血管動靜脈內瘺、自體移植血管動靜脈內瘺、人造血管動靜脈內瘺和中心靜脈透析導管等[5]。在這些方法中，成熟的自體血管動靜脈內瘺被認為是最有希望的長期通暢及并發癥最少的血液透析血管通路[2]。動靜脈內瘺是血液透析患者最為常用的永久性血管通路之一，其具有足夠血流量，并發癥少，可供長期反復使用的優勢[6]。由于長期維持性血液透析患者多數伴有高血壓、糖尿病、血管硬化、動脈粥樣硬化等并發癥，患者血管條件差、血管內膜增生、高凝狀態、吻合口狹窄、反復穿刺、壓迫止血不當、低血壓等都極易導致動靜脈內瘺閉塞[6-8]。目前針對內瘺閉塞的解決方法主要有尿激酶溶栓、手術重建、球囊取栓、手術切開取栓等方式，各有優缺點[3]。手術重建浪費維持性血液透析患者血管資源，最后導致血管資源耗竭[9，10]。手術切開取栓對血管損傷大，容易導致血管內膜損傷，嚴重時導致血栓再次形成[11]。球囊取栓相對來說安全、成功率高、創傷小、時間窗相對較長，缺點是經濟代價高，操作相對復雜，對術者技術要求較高，目前是對于內瘺血栓形成療效最好的一種，但是基層醫院開展相對困難[12，13]。尿激酶溶栓是治療動靜脈內瘺血栓簡單有效的方法，具有操作簡單、創傷小、風險小、成功率高、并發癥少、經濟代價小、基層醫院容易開展等優點，缺點是對內瘺狹窄治療效果差[14]。本血液凈化中心多年來應用此技術于動靜脈內瘺閉塞患者，回顧性分析總結得出超聲引導下移動式脈沖式注射溶栓和傳統尿激酶溶栓方法在患者年齡、透析齡、內瘺使用年限及血栓形成時間對比無顯著性差異（P>0.05），溶栓成功率顯著高于傳統尿激酶溶栓組（P<0.05）， 在出血、血腫形成、局部疼痛等并發癥上明顯少于傳統尿激酶溶栓組，差異具有統計學意義（P<0.05），兩組均未出現栓子脫落、肺栓塞、肢體活動障礙等嚴重并發癥。

血栓形成是內瘺堵塞的主要原因：①內瘺手術是人為地將動脈與靜脈血管吻合，改變了血管的自然走形和結構，導致吻合口血管內膜不光滑，血流緩慢容易發生附壁血栓[15]。②長期定點穿刺，穿刺進針手法不當而破壞血管容易形成疤痕導致內瘺栓塞[16]。③血液透析中血壓過低、脫水過度或長期低血壓，導致血流緩慢，血栓形成[17]。④透析結束后壓迫止血時間過長或壓力過大[18]。⑤糖尿病腎病患者多合并代謝紊亂，營養不良，血管硬化，血小板高聚集性及血管性血友病因子釋放增加，后者是由內皮細胞和巨噬細胞所產生，可促進血小板聚集和血管內皮細胞損傷，因此易形成血栓[9]。⑥血黏度增高包括使用EPO使患者血紅蛋白上升、高脂血癥、長期吸煙、進食高脂性食物等[11-13]，動脈粥樣硬化也證實明顯導致血管閉塞等[9]，上述原因導致內瘺血栓的高發生率，并隨著內瘺使用時間的延長，血栓形成發生率不斷增高[19]。

尿激酶溶栓是治療動-靜脈內瘺血栓簡單有效的方法尿激酶是由人腎小管上皮細胞分泌產生的，系一種絲氨酸蛋白酶，能特異裂解血漿中纖溶酶的肽鍵，激活纖溶酶原，使之轉為纖溶酶，從而水解纖維蛋白使血栓溶解。且對全身纖溶活性無明顯影響，具有選擇性溶解血栓的特性，其半衰期為15 min，24 h后作用基本消失[14-17]。對于內瘺血栓形成早期的患者均可考慮使用尿激酶局部溶栓治療。溶栓治療開始的時間越早，成功率越高，可延長內瘺的使用時間，避免造成血管廢棄以及再次行血管吻合術的痛苦[20，21]。臨床證明尿激酶溶栓對早期形成的血栓效果頗佳，所以應用尿激酶局部溶栓是一種治療血液透析患者動靜脈內瘺血栓形成的行之有效的方法[6]，可有效延長透析患者的內瘺的使用時間，減少血管資源耗竭，避免內瘺切開取栓或重建的痛苦以及行介入下球囊取栓（PTA）等所付出的經濟代價。

采用超聲引導下移動式脈沖式精準注射尿激酶溶栓具有以下優勢：①穿刺針在超聲引導下能直達血栓內部，注射后可形成局部腔隙性尿激酶高濃度，有效發揮局部溶栓作用，確保局部高血藥濃度，有效減少尿激酶使用劑量。同時超聲引導下移動式進入血栓內部，有效提高局部血藥濃度，溶栓時間窗可相對延長，大大提高成功率。②7號針穿刺對血管損傷小，穿刺方便靈活，降低對內瘺血管的刺激，溶栓后無需粗針頭穿刺抽吸血栓，有效減少出血量及對血管組織的破壞，避免血腫的形成。③采用脈沖式溶栓注射法，在一定的壓力下可使藥液準確注入到血栓內部，每次注入量0.5 mL可減輕對血管壁及內膜的刺激。④按壓阻斷近心端內瘺血管，超聲引導監控下動靜脈內瘺血栓溶解，超聲復查血管內無未溶解血栓后再放開阻斷，有效阻止脫落血栓引起的他處栓塞，確保尿激酶內瘺溶栓的安全性。

綜上所述，結合本中心回顧性分析實際情況總結得出：超聲引導下移動式脈沖式精準注射溶栓法操作簡單，容易上手，對患者血管損傷小，并發癥少、安全有效且內瘺溶栓成功幾率極高。此改良尿激酶溶栓方法藥物直接作用于血栓部位，局部濃度高，藥物使用劑量相對小，而且超聲引導下直觀形象，穿刺注射藥物精準，安全性高，同時溶栓時間窗可相對放寬，48 h以上血栓也存在融通可能，醫療費用相對較小，能有效延長維持性血液透析患者的生命線，大大減少患者的痛苦，目前精準醫學大環境下，這一改良超聲引導下移動式脈沖式精準注射尿激酶溶栓技術值得推廣應用。

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（收稿日期：2017-03-28）