重型肝炎患者個體化營養支持治療營養狀況變化觀察

熊墨龍　王小花　歐陽兵

[摘要] 目的 探討重型肝炎患者個體化營養支持治療后的營養狀況變化。 方法 60例被臨床確診為重型肝炎患者入院后對其營養狀況采用綜合性評價，數字抽簽隨機分為治療組和對照組各30例，治療前兩組之間營養狀況無顯著差異，治療組在常規肝病綜合治療的基礎上實施個體化營養支持治療，營養支持治療方法依據患者個體化差異采用腸內、腸外二者相結合方式。對照組給予常規肝病綜合治療，不給予針對性營養支持治療。治療前后所有患者均用SGA營養評價表評價營養狀況并測量患者的靜息能量代謝、體重、體質指數。 結果 治療前60例均存在不同程度營養不良，在營養支持治療4周后，治療組共23例轉為營養良好（A 級），營養狀況顯著改善；對照組共4例轉為營養良好（A 級），營養狀況好轉不明顯；治療組靜息能量代謝、體重、體重指數明顯改善（P<0.05），與對照組比較，營養狀況的改善更明顯。 結論 營養支持治療重癥肝炎有效，營養支持過程中應遵循個體化差異，依據患者自身病情及疾病發展過程制訂合理恰當的營養支持計劃，配合肝病綜合治療方法可取得滿意療效，且無相關不良反應，安全性良好。

[關鍵詞] 重癥肝炎；個體化；營養治療；營養狀況指標

[中圖分類號] R575.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）19-0076-03

[Abstract] Objective To study the change of nutritional status in individualized nutritional support treatment of severe hepatitis patients. Methods A total of 60 patients with severe hepatitis underwent comprehensive evaluation of nutritional status after admission. These patients were randomly divided into treatment group and control group by digital draws （30 cases in each group）. There was no significant difference in nutritional status between two groups. The treatment group received individualized nutritional support treatment on the basis of comprehensive treatment of liver diseases. Enteral or parenteral nutrition were adopted according to individual differences of patients. The control group received the conventional comprehensive treatment of liver diseases without individualized nutritional support treatment. All patients underwent nutritional evaluation according to the SGA（Subjective Global Assessment of Nutrition） form before and after the nutritional support treatment， and resting energy expenditure， weight， BMI were recorded. Result All of the 60 patients were malnourished on admission. After 4 weeks of treatment， 23 cases turned into good nutrition （A grade） in the treatment group， which showed a significant improvement in nutritional status. 4 cases turned into good nutrition（A grade） in the control group， which didn't show significant improvement in nutritional status. The resting energy expenditure， weight and BMI of patients were significant improvedin the treatment group （P<0.05）. Compared with the control group， the nutritional status improved more prominent. Conclusion Nutritional support treatment in severe hepatitis is effective. During the nutritional support treatment， physicians should follow individual differences， which means making appropriate plans according to patients' condition and the development process of diseases， and coordinate the nutritional support treatment with the comprehensive treatment of liver diseases so as to attain satisfactory effect. Besides the nutritional support treatment has no related adverse effect， the safety is confirmed.

[Key words] Severe hepatitis； Individualized； Nutritional support treatment； Nutritional status

重型肝炎/肝衰竭患者存在營養不良及營養供給不足的現象較普遍，特別是蛋白質-熱能營養不良[1-2]。營養治療是治療重型肝炎/肝衰竭非常重要的環節，營養治療的目的是通過合理安排飲食，使患者科學、合理控制能量，合理攝入碳水化合物、蛋白質、脂肪等，補充疾病時相對缺少的營養素[3-4]。合理的營養治療可以改善肝臟的營養狀態，調節免疫功能，保護肝細胞，并增強肝細胞的修復再生能力[5]，糾正各種營養素的代謝失衡[6]。患者的合理營養與治療效果關系密切，向患者提供合理的飲食和營養，對促進肝細胞的修復、改善肝功能、緩解臨床癥狀、提高藥物療效和縮短病程均具有積極意義[7]。

本研究根據患者的疾病診斷、病情輕重、活動強度、代謝率、體重指數、各種生化檢查結果及患者的整體營養狀況給予個體化營養支持治療，觀察患者在實施營養治療前后各項指標的變化情況，通過重型肝炎患者的合理營養支持治療，研究一套重型肝炎患者的臨床規范的個體化營養支持治療方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月1日～2016年12月31日期間在我院住院的重型肝炎患者60例，其中慢性重型肝炎49例，亞急性重型肝炎11例，男53例，女7例，年齡20～65歲，平均（43.5±12.1）歲。數字抽簽隨機分為治療組和對照組各30例，治療組和對照組性別、年齡等均無顯著差異（P>0.05）。具有可比性。

1.2 方法

治療組在常規肝病綜合治療的基礎上實施個體化營養支持治療，營養支持治療方法依據患者個體化差異采用腸內、腸外二者相結合方式。對照組給予常規肝病綜合治療，不給予針對性營養支持治療。

1.3 診斷標準

重型肝炎診斷標準參照中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組、中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組修訂的《肝衰竭診治指南》2012年版[8]。

1.4 設備與材料

日本日立全自動生化分析儀（7600型）；森迪斯營養代謝測試系統；我院引進的北京301醫院膳食營養專家軟件系統可以計算出各種食物的熱量和營養素。

1.5 評價指標

治療組患者均用SGA營養評價表[9]評價治療前的營養等級，使用森迪斯營養代謝測試系統（頭罩法）測量患者靜息能量代謝；測量患者體重、體質指數，根據結果評價患者營養狀況，連續記錄患者3 d的食物攝入量以及胃腸外途徑的營養攝入量，計算出患者實際攝入的能量及各種營養素，結合患者的疾病狀況在常規肝病綜合治療的基礎上給予個體化營養支持治療，依據患者個體化差異采用腸內、腸外二者相結合方式。患者急性期熱量的提供按照碳水化合物、脂肪、蛋白質分別為75%、15%、10%，恢復期熱量的提供為碳水化合物、脂肪、蛋白質分別為60%、25%、15%；對照組患者評估SGA營養評價分級及測量靜息能量代謝、體重、體質指數（方法同治療組），給予患者常規肝病綜合治療，不進行特定的營養干預治療。

1.6 觀察指標

1.6.1 療效及安全性 觀察患者營養支持治療前、治療后4周營養狀況指標（SGA評價、靜息能量代謝、體重、體重指數）變化及并發癥情況，從而判斷患者營養支持治療的療效以及營養治療的安全性。

1.6.2 不良反應 觀察相關不良反應。

1.7 統計學方法

數據采用SPSS 19.0 軟件包進行統計分析。正態分布計量資料以（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者治療前后SGA營養狀況評價、靜息能量代謝、體重、體重指數研究結果

治療前60例均存在不同程度營養不良，重型肝炎營養支持治療組30例患者在綜合護肝的基礎上，給予個體化腸內、腸外營養支持治療，患者在營養支持治療4周后，營養狀況明顯改善。

2.1.1 重型肝炎治療前、后SGA營養評價結果 表1結果顯示：治療組重型肝炎患者的SGA評價由輕中度營養不良（B級）24例、重度營養不良（C級）6例轉為營養良好（A級）23例、輕度營養不良7例，營養狀況顯著改善；對照組重型肝炎患者的SGA評價由輕中度營養不良（B級）24例、重度營養不良（C級）6例 轉為營養良好（A級）4例、輕中度營養不良（B級）21例、重度營養不良（C級）5例，營養狀況好轉不明顯。

2.1.2 重型肝炎營養支持治療前、后靜息能量代謝、體重、體重指數變化結果 表2結果顯示：治療組靜息能量代謝、體重、體重指數明顯改善（P<0.05），與對照組比較，營養狀況的改善明顯。

2.2 不良反應

所有進行個體化營養支持治療的患者均無相關不良反應。

3 討論

肝臟是人體物質代謝最主要的臟器，當肝臟受損時，常伴隨惡心、嘔吐、食欲不振、食量下降等癥狀，也導致糖類、脂類、蛋白質代謝紊亂。我們研究發現，隨肝臟疾病程度的加重，蛋白質氧化分解明顯升高，進一步加重低蛋白血癥，營養不良狀況加重。目前傳統營養評價法仍是臨床應用較廣泛的一種營養評價方法，其中BMI因便于測量在臨床工作中應用最為廣泛。但相關研究顯示，BMI易受多種因素影響，單獨應用BMI進行營養評價具有很大局限性[10]。歐洲腸內腸外營養學會的肝病腸外營養指南中推薦，終末期肝病患者的能量消耗最好使用間接能量測定儀測出，使不同性別、年齡、身高、體重的研究對象之間更具有可比性。主觀全面評價（SGA）是目前臨床應用較廣泛的一種營養評價方法，主觀全面評價（SGA）方法是根據患者消化道癥狀、飲食攝入不足持續時間、體重減輕程度、活動或功能狀況等病史，檢查有無肌肉萎縮、脂肪丟失及水腫和腹水等體征，評分分為：營養良好（A級）、輕中度營養不良（B級）、重度營養不良（C級）。評定某一級別所含內容大于4項即可確定。其中存在B或C級患者，判定為營養不良。聯合SGA、人體測量學指標（體重、體重指數）、靜息能量代謝等多種方法可對患者的營養狀態進行更全面、更科學的評價[11-12]。

重癥肝病患者由于肝功能嚴重損害，導致機體能量代謝異常，營養物質代謝受損，從而進一步加重肝損害，病情惡化[13-15]。慢性重型肝炎患者多數存在蛋白質-熱能營養不良，國內學者對慢性重癥肝炎的營養情況研究顯示90%以上患者存在中度營養不良[16-17]。肝衰竭患者處于應激、高代謝狀態，實測REE值偏高，氧化底物以脂肪為主[18]。國內學者[19]研究發現慢性重型肝炎患者靜息能量代謝率偏低，存在糖類代謝障礙，只能通過加強脂肪動員供能，隨著肝功能的恢復，患者體內對糖類利用增加。國外文獻報道[20]通過對12例急性肝衰竭的患者進行代謝測定發現，其能量代謝較健康人顯著增高約30%。本研究60例重型肝炎患者就診時均出現營養不良，表現為SGA營養評價為B級或C級，靜息能量代謝率下降，體重及體重指數均下降。其中治療組30例患者經過4周個體化營養支持治療后，各項營養狀況檢測指標均明顯改善；而對照組4周后，各項營養狀況檢測指標均改善不明顯；與對照組比較，個體化營養支持治療能明顯改善營養狀況，促進肝功能的改善，減少并發癥發生。重癥肝炎的營養不良問題較為突出，因此，營養治療已成為影響重癥肝炎臨床治療效果及預后的重要環節之一。

綜上，本研究結果表明重型肝炎給予規范的個體化營養支持治療，能明顯改善營養狀況，能促進肝功能的改善，減少并發癥發生，為重型肝炎患者營養支持治療提供了理論依據。

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（收稿日期：2017-05-05）