肛提肌外腹會陰聯合切除術ELAPE治療直腸癌的效果觀察

盛建華　李國強

[摘要] 目的 觀察ELAPE術式治療直腸癌的應用效果。方法 將50例低位直腸癌患者隨機分為兩組，分別采取ELAPE和傳統APR手術方式，對兩組患者的平均手術時間、術中穿孔率、CRM陽性率以及術后1年局部復發率情況進行比較。 結果 ELAPE組平均手術時間要長于APR組（P<0.05）。ELAPE組患者術中穿孔率和術后CRM陽性率明顯低于APR組（P<0.05）。ELAPE組患者術后會陰部感染、尿潴留等并發癥的發生率及術后1年局部復發率與APR組比較無明顯的差異（P>0.05）。 結論 ELAPE手術方式是APR術式的提升，可明顯減少CRM 陽性率以及術中穿孔率，手術的并發癥無明顯增多。

[關鍵詞] ELAPE；APR；直腸癌

[中圖分類號] R735.37 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）19-0057-03

[Abstract] Objective To observe the application effect of ELAPE in the treatment of rectal cancer. Methods A total of 50 patients with low rectal cancer were randomly divided into two groups. ELAPE and traditional APR were used to compare the average operation time， intraoperative perforation rate， CRM positive rate and postoperative 1-year local recurrence rate between the two groups. Results The mean operative time of ELAPE group was longer than that of APR group（P<0.05）. The intraoperative perforation rate and postoperative CRM positive rate in ELAPE group were significantly lower than those in APR group（P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications such as postoperative perineal infection， urinary retention and postoperative 1-year local recurrence rate between the ELAPE group and the APR group（P>0.05）. Conclusion ELAPE surgical approach， which is an improvement of APR operation， can significantly reduce the positive rate of CRM and intraoperative perforation rate， and the complications of ELAPE surgery has no significant increase.

[Key words] ELAPE； APR； Rectal cancer

結、直腸癌是大多數國家最為常見的惡性腫瘤之一，在我國結、直腸癌的發病率占所有惡性腫瘤的第三位，近年來其發病率還在不斷的上升，其中我國直腸癌的發病率占所有大腸癌總發病率的60%～70%[1]，而低位直腸癌的比例更可達 70%～80%[2]。直腸的長度一般為12～15 cm，通常是將直腸的下1/3 段定義為低位直腸，直至目前低位直腸癌的治療仍以手術為主。經腹會陰聯合切除術（abdominoperineal resection，APR）是距離肛緣5～6 cm的低位直腸癌的經典術式，它是由Miles WE[3]教授于1908 年所描述，Miles WE教授認為低位直腸癌手術切除的范圍應該是包括腫瘤本身以及盡可能寬的會陰部組織，還應該包括病變的腸管系膜和腫瘤周圍的淋巴結。Miles WE在當時提出這種手術理念至今仍被沿用，并以其名（Miles）作為這一手術方式的代名詞，在現代結直腸外科治療領域中占據重要的地位。然而近年來有許多研究表明，在APR手術后檢查所切除組織的環周切緣（circumferential resection margin，CRM ） 腫瘤細胞浸潤的陽性率以及術中穿孔（intraoperative bowel perforation，IOP）率等其他的并發癥發生率較高[4]，局部復發率也比較高。隨著醫學模式的轉變，國外有學者提出：在實施低位直腸癌時，切除肛管、肛提肌和直腸系膜在內的整塊組織，形成柱狀形的標本，會陰操作時采用俯臥折刀位[5]，即肛提肌外腹會陰聯合切除術（extralevator abdom-inoperineal excision，ELAPE）的手術方式，該手術可以免出現APR術式形成的外科腰，有效減少術中腸管穿孔率以及術后環周切緣陽性率等并發癥[6]，現已被國內外許多醫療機構開展應用于直腸外科領域，是相較APR手術的技術提升。為了進一步認識肛提肌外腹會陰聯合切除術在低位直腸癌中的應用效果，我們通過對收治的50 例患者進行臨床觀察，比較肛提肌外腹會陰聯合切除術和直腸癌經腹會陰聯合切除術兩種手術方式對于治療低位直腸癌的應用價值，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年9月～2016年3月我科收治的50例原發低位直腸癌患者，其中男27例，女23例，年齡45～70歲，平均（53. 81±2.98） 歲；腫瘤距肛緣距離為3～6 cm，所有患者術前均經結腸鏡檢查明確診斷，經病理學檢查確定性質，經CT或MRI檢查確定分期，術前分期：T2期19例，T3期24例，T4期7例，排除以下情況患者：腫瘤發生遠處轉移；腫瘤導致腸梗阻；T4期腫瘤行轉化治療者；高齡、體弱、全身情況太差或伴有其他嚴重疾病難以耐受麻醉和手術者。我們將納入的患者隨機分成兩組，每組各25例，兩組患者的性別、年齡、腫瘤組織學分期等比較，差異無統計學意義（P>0.05），分別采取肛提肌外腹會陰聯合直腸癌切除術和傳統的經腹會陰聯合切除術進行手術。

1.2 治療方法

ELAPE組行肛提肌外腹會陰聯合直腸癌切除術，APR組行傳統經腹會陰聯合直腸癌切除術。兩組患者均選擇氣管插管全麻，ELAPE的手術方法是：先取腹部切口，入腹后有步驟地探查全腹腔，然后提起乙狀結腸，切開兩側乙狀結腸系膜，切斷、結扎直腸上血管，按直腸系膜全切除（total mesorectal excision，TME）的原則進行分離直腸，直至肛提肌起點處停止，繼而游離乙狀結腸和降結腸下部至適當部位切斷乙狀結腸，遠端腸管置于盆腔待操作。在原切口左側做圓形皮膚切口，拉出近端乙狀結腸斷端行單腔造口接人造肛門袋，逐層關閉腹部的手術切口。腹部手術操作后將患者體位翻轉，俯臥折刀位，絲線縫閉肛門，梭行切口切開皮膚，沿肛提肌外側和周圍脂肪的交界處向外上解剖游離，斷離恥骨直腸肌，直至閉孔內肌筋膜的肛提肌起點處，完整的切除肛提肌，完成盆腔與腹部游離終點的匯合，由會陰部切口拖出切除腫瘤的腸段，關閉盆底腹膜，所有患者會陰切口均采取直接縫合關閉法。經會陰切口兩側戳孔置入引流管。APR手術組采取的方式是經典Miles，患者取截石位，切斷肛提肌后，會陰部與腹部組會師，兩組共同配合完成手術。

1.3 觀察指標

觀察比較兩組患者的平均手術時間、術中穿孔率、CRM陽性率、術后會陰部感染以及尿潴留等并發癥的發生率和術后1年局部復發率情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0 統計軟件建立數據庫對數據進行分析，計量資料使用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t 檢驗；計數資料使用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學的意義。

2 結果

兩組患者的手術均順利，均無圍手術期的死亡病例發生。ELAPE組所用平均手術時間（232.16±58.32）min，APR組所用平均手術時間（190.57±60.50）min。ELAPE組患者術中均無直腸穿孔發生，APR組患者術中穿孔4例，穿孔率16%（4/25），兩者有顯著差異（P<0.05）；ELAPE組患者環周切緣陽性者1例（4%，1/25），APR組環周切緣陽性者6例（24%，6/25），兩者有顯著差異（P<0.05）。ELAPE組患者術后會陰部感染發生3例，尿潴留發生2例；APR組患者術后會陰部感染發生2例，尿潴留發生1例，兩組差異不顯著（P>0.05）。術后隨訪1～2年，ELAPE組患者術后局部復發0例，APR組患者術后局部復發2例，占8%（2/25），兩者差異不顯著（P>0.05）。見表1。

3 討論

近年來，隨著腫瘤治療的標準化和規范化，尤其TME技術的推廣和吻合器在手術中的廣泛應用，增加了手術的保肛率。然而對于距離肛門6 cm以下的癌，直腸、肛管腹會陰聯合切除術（APR）仍然是經典術式，其應用超過了一個多世紀。醫學研究不斷深入，醫學理論不斷發展，腹會陰聯合切除手術方式的遠期生存及其治療效果越來越受到關注，相較于Dixon術式而言，直腸癌APR術后其局部復發率依然較高，生存率較低。傳統的腹會陰聯合切除術在游離會陰時，均為緊貼肛管沿坐骨結節和臀大肌內側分離并將肛提肌切斷，從而與腹部手術組會合。直腸系膜自上而下逐漸縮窄，在恥骨直腸環水平系膜則消失，當游離到此處時，常會切割進入腸壁肌層甚至造成穿孔；而且低位直腸腫瘤通常也位于該系膜裸露區。這就會在所切除組織上有一個狹窄的腰部，即外科腰[7]，這一部位恰好又是無法保肛直腸癌的腫瘤好發位置。此狹窄的腰部沒有所謂直腸系膜的覆蓋，手術當中很難將該處組織完整切除，勢必使環周切緣陽性率升高。另一方面，為了更大的顯露手術野，手術醫師過度牽拉直腸常常導致腫瘤或者是直腸本身穿孔甚至破裂，這均是APR手術后患者局部復發率高的因素。因此，APR手術形成的外科腰被認為是術中穿孔率和CRM 陽性率高的根本原因[8]。直腸癌術后環周切緣 CRM 也就成為直腸癌手術質量控制的重要指標[9]，目前認為 CRM 陽性的定義是：手術切除后鏡下觀察組織的橫斷面，所見腫瘤組織、轉移淋巴結或者癌結節距離切緣≤1 mm[10]。為避免外科腰形成以達到降低術中穿孔和環周切緣陽性，從而降低手術后復發的目的，一些學者[11-12]提出了“擴大 APR”（或稱“柱狀APR”）觀點，隨后逐步改良，形成肛提肌外腹會陰聯合切除術（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE）的術式。其強調在實施低位無法保肛的直腸癌時，須采取整塊切除，包括肛管、全部肛提肌和低位直腸系膜在內的所有組織。該手術方式擴大了會陰部的切除范圍，強調沿肛門外括約肌及肛提肌外側平面操作分離的重要性，并且在進行會陰部手術時更換為俯臥位，目的是患者在折刀體位時手術操作者的手術視野更為清晰，游離更為方便，手術更為順暢，特別是使得直腸前壁的操作更為簡單。有文獻報道了歐洲研究小組[13]對176例 ELAPE和124例APR手術患者的術后情況進行了對比，發現與APE相比，ELAPE組的CRM陽性率從49.6% 降至20.3%（P<0.001）；術中穿孔率由 28.2% 降至 8.2%（P<0.001）。同樣在我們的臨床應用中，觀察證實應用 ELAPE 手術治療的患者雖然手術時間有延長，但術中醫源性穿孔率和術后病理的環周切緣陽性率均要顯著低于采用APR術式的對照組，理論上應該是降低直腸癌局部復發率的[14]，而術后會陰部感染以及尿潴留等并發癥發生率兩組無明顯的區別。本研究顯示了術后1年局部復發率的比較差異不大，我們分析認為可能是與病例數少，隨訪時間短有關系，有待進一步積累患者資料，延長隨訪時間。同樣，另有些研究機構認為，ELAPE術式具有降低術后局部復發率風險的趨勢，但差異不顯著，且該趨勢尚無前瞻性、多中心、隨機對照試驗支持[15]。與傳統APR術式進行比較，ELAPE術式非常重視手術切除組織的完整性，強調直腸系膜、肛管以及全部肛提肌完整切除，有效避免“外科腰”的出現，杜絕術中穿孔發生率，降低環周切緣陽性率，從而減少無法保肛直腸癌的術后復發率。

綜上，我們認為在低位不可保肛的直腸癌患者治療中采取 ELAPE 術式有積極的意義，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學[M].北京：人民衛生出版社，2008：1640

[2] 顧晉.低位直腸癌外科手術[J].腫瘤學雜志，2006，12（1）：27-30.

[3] Miles WE. A method of performing abdominoperineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon[J].Lancet，1908，2：1812-1813.

[4] 王琦，徐成文.經肛提肌外腹會陰聯合切除術與傳統腹會陰聯合切除術在低位直腸癌根治術中優越性比較的Meta分析[J].中南大學學報（醫學版），2017，42（3）：320-327.

[5] 王振軍，韓加剛.直腸癌行肛提肌外腹會陰聯合切除術研究進展[J].中國實用外科雜志，2016，36（1），67-70.

[6] 王振軍，錢群，戴勇，等.肛提肌外腹會陰聯合切除術治療低位進展期直腸癌的前瞻性多中心研究[J].中華外科雜志，2014，52（1）：11-15.

[7] 高志冬，王超，申占龍，等.低位直腸癌肛提肌外腹會陰聯合切除術學習曲線研究[J].中國實用外科雜志，2015，35（12）：1336-1339.

[8] 王杉，申占龍，姜可偉，等.直腸癌 TME 和 ELAPE 手術質量控制[J].中華結直腸疾病電子雜志，2016，5（6）：463-467.

[9] Hermanek P，Junginger T. The circumferential resection margin in rectal carcinoma surgery[J].Tech Coloprotol，2005，9（3）：193-199.

[10] Bernstein TE，Endreseth BH，Romundstad P，et al. Circumferential resection margin as a prognostic factor in rectal cancer[J]. Br J Surg，2009，96（11）：1348-1357.

[11] Holm T，Ljung A，Hggmark T，et al. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer[J].Br J Surg， 2007，94（2）：232-238.

[12] 姚宏偉，李文迪，劉蔭華.肛提肌外腹會陰聯合切除術治療低位直腸癌必要性及適應證再探討[J].中國實用外科雜志，2014，34（9）：804-807.

[13] West NP，Anderin C，Smith KJ，et al. Multicentre experience with extralevator abdominoperineal excision for low rectal cancer[J]. Br J Surg，2010，97（4）：588-599.

[14] 李錚宇，陳超群，陳嵩，等.肛提肌外腹會陰聯合切除術治療低位直腸癌對預防腫瘤局部復發的意義[J].廣州醫科大學學報，2016，44（2）：55-58.

[15] 史博慧，郭萍麗，任予，等.肛提肌外腹會陰聯合切除術與傳統的腹會聯合切除術對遠端直腸癌患者療效的Meta分析[J].西安交通大學學報（醫學版），2017，38（2）：266-273.

（收稿日期：2017-04-22）