消渴病痹癥(糖尿病周圍神經(jīng)病變)中醫(yī)診療方案(2017年版)

開封市中醫(yī)院

消渴病痹癥(糖尿病周圍神經(jīng)病變)中醫(yī)診療方案(2017年版)

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文章對(duì)消渴病痹癥(糖尿病周圍神經(jīng)病變)中醫(yī)診療方案2017年版進(jìn)行介紹。

糖尿病；消渴病；周圍神經(jīng)病變；痹癥；中醫(yī)；診療；方案

1 診斷

1.1 疾病診斷

1.1.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《糖尿病中醫(yī)防治指南》(中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)，中國中醫(yī)藥出版社，2007年出版)。病史：有消渴病，或消渴病久治不愈病史。主要癥狀：四肢遠(yuǎn)端感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為肢體麻木、攣急疼痛，肌肉無力和萎縮等。主要體征：震動(dòng)覺、壓力覺、痛覺、溫度覺(小纖維和大纖維介導(dǎo))的缺失，以及跟腱反射消失。腱反射減弱或消失等。輔助檢查：物理學(xué)檢查、神經(jīng)電生理檢查的異常改變，QST和NCS中至少兩項(xiàng)異常。排除了引起這些癥狀和/（或）體征的其他神經(jīng)病變。

1.1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2013年發(fā)布的《中國2型糖尿病防治指南》。明確的糖尿病病史。在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變。臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符。有臨床癥狀(疼痛、麻木、感覺異常等)者，以下5項(xiàng)檢查(踝反射、針刺痛覺、震動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺)中任1項(xiàng)異常；無臨床癥狀者，5項(xiàng)檢查中任2項(xiàng)異常，臨床診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變。

排除診斷：需排除其他病因引起的神經(jīng)病變，如頸腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗塞、格林-巴利綜合征、嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。如根據(jù)以上檢查仍不能確診，需要進(jìn)行鑒別診斷的患者，可做神經(jīng)肌電圖檢查。

糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DSPN)的臨床診斷主要依據(jù)臨床癥狀疼痛、麻木、感覺異常等。臨床診斷有疑問者，可以做神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查。

診斷分層如下。確診：有DSPN的癥狀或體征，同時(shí)存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常。臨床診斷：有DSPN的癥狀及1項(xiàng)體征為陽性，或無癥狀但有2項(xiàng)以上(含2項(xiàng))體征為陽性。疑似：有DSPN的癥狀但無體征或無癥狀但有1項(xiàng)體征陽性。亞臨床：無癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常。

1.2 證候診斷

1.2.1 氣虛血瘀證 肢體麻木，如有蟻行感，肢末時(shí)痛，多呈刺痛，下肢為主，入夜痛甚；氣短乏力，神疲倦怠，自汗畏風(fēng)，易于感冒，舌質(zhì)淡暗，或有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)澀。

1.2.2 陰虛血瘀證 肢體麻木，腿足攣急，酸脹疼痛，或小腿抽搐，夜間為甚，或灼熱疼痛，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，皮膚干燥，腰膝酸軟，頭暈耳鳴；口干不欲飲，便秘，舌質(zhì)嫩紅或暗紅，苔花剝少津，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。

1.2.3 寒凝血瘀證 肢體麻木不仁，四末冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，下肢為著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮腫，舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)，苔白滑，脈沉細(xì)澀。

1.2.4 痰瘀阻絡(luò)證 肢體麻木不止，常有定處，足如踩棉，肢體困倦，頭重如裹，昏蒙不清，體多肥胖，口黏乏味，胸悶納呆，腹脹不適，大便粘滯。舌質(zhì)紫暗，舌體胖大有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑或沉澀。

1.2.5 肝腎虧虛證 肢體痿軟無力，肌肉萎縮，甚者痿廢不用，腰膝酸軟，陽痿不舉，骨松齒搖，頭暈耳鳴，舌質(zhì)淡，少苔或無苔，脈沉細(xì)無力。

2 治療方法

2.1 辨證論治

2.1.1 氣虛血瘀證 治法：補(bǔ)氣活血、化瘀通痹。推薦方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。生黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、川芎、地龍、桃仁、紅花、枳殼、川牛膝等。或具有同類功效的中成藥(包括中藥注射劑)。針灸治療：取穴：內(nèi)關(guān)、氣海、合谷、足三里、三陰交；手法：施捻轉(zhuǎn)之平補(bǔ)平瀉法，以有酸脹感為度，1次/d，14 d為1療程。

2.1.2 陰虛血瘀證 治法：滋陰活血、柔筋緩急。推薦方藥：芍藥甘草湯合桃紅四物湯加減。生白芍、炙甘草、干地黃、當(dāng)歸、川芎、川木瓜、懷牛膝、炒枳殼等。或具有同類功效的中成藥(包括中藥注射劑)。針灸治療：取穴：肝俞、腎俞、足三里、三陰交、太溪、曲池、合谷；手法：施捻轉(zhuǎn)之平補(bǔ)平瀉法，以有酸脹感為度，1次/d，14 d為1療程。

2.1.3 寒凝血瘀證 治法：溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛。推薦方藥：當(dāng)歸四逆湯加減。 當(dāng)歸、赤芍、桂枝、細(xì)辛、通草、干姜、制乳香、制沒藥、制川烏(先煎)、甘草等。或具有同類功效的中成藥(包括中藥注射劑)。針灸治療：取穴：外關(guān)、曲池、腎穴、命門、腰陽關(guān)、環(huán)跳 、陽陵泉、 絕骨、照海、足臨泣；手法：施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉，以有酸脹感為度，出針后加灸，1次/d，14 d為1療程。

2.1.4 痰瘀阻絡(luò)證 治法：化痰活血、宣痹通絡(luò)。推薦方藥：指迷茯苓丸合活絡(luò)效靈丹加減。茯苓、姜半夏、枳殼、生薏仁、當(dāng)歸、丹參、制乳香、制沒藥、蒼術(shù)、川芎、陳皮、生甘草等。或具有同類功效的中成藥(包括中藥注射劑)。針灸治療：取穴：合谷、曲池、脾俞、足三里、三焦俞、三陰交、豐隆、解溪、太沖；手法：施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉，以有酸脹感為度，出針后加灸，1次/d，14 d為1個(gè)療程。

2.1.5 肝腎虧虛證 治法：滋補(bǔ)肝腎、填髓充肉。推薦方藥：壯骨丸加減。龜板、黃柏、知母、熟地黃、山萸肉、白芍、鎖陽、牛膝、當(dāng)歸、炒枳殼等。或具有同類功效的中成藥(包括中藥注射劑)。針灸治療：取穴：肝俞、脾俞、腎俞、足三里、三陰交、承山、扶兔；手法：中等刺激，用補(bǔ)法，以有酸脹感為度，出針后加灸，1次/d，14 d為1療程。

2.2 其他中醫(yī)特色療法

2.2.1 熏洗(蒸)法 適應(yīng)證：適用于各種證型，對(duì)寒凝血瘀證尤為適宜。禁忌證：過敏體質(zhì)、皮膚有破損者。不良反應(yīng)：燙傷、肢體腫脹、水皰、皮膚瘙癢、頭暈不適，甚或暈厥。應(yīng)對(duì)措施：①控制水溫、熏洗時(shí)間；②停止使用；③燙傷或水皰者可參考外科常規(guī)處理；④皮膚瘙癢者可抗過敏治療；⑤對(duì)于暈厥者，可采用針刺人中、合谷、十宣等穴位，促使蘇醒。熏洗藥方：外洗方加減。透骨草、桂枝、川椒、艾葉、木瓜、蘇木、紅花、赤芍、白芷、川芎、川烏、草烏、生麻黃、白芥子等。共為細(xì)末，1～2次/d，100 g/次，用1 200 mL溫開水溶解后浸洗患處，溫度40℃，浸泡20～30 min，14 d為1療程。可選用腿浴治療器和足療儀、智能型中藥熏蒸汽自控治療儀等。

2.2.2 耳針 取穴：肝、脾、腎、臀、坐骨神經(jīng)、膝、神門、交感。選2～3穴/次。手法：中強(qiáng)刺激，留針15～30 min，以有酸脹感為度。1次/d，14 d為1療程。

2.2.3 電針 取穴：髀關(guān)透伏兔、風(fēng)市透中瀆，風(fēng)市透伏兔，陽陵泉。手法：用26號(hào)長針從髀關(guān)斜向伏兔穴，進(jìn)針3～4寸；從風(fēng)市斜向中瀆穴，進(jìn)針3～4寸；從風(fēng)市斜向伏兔穴進(jìn)針3～4寸，陽陵泉直刺；并接上脈沖電流，選用疏密波，電流溫度以患者能忍受為止，通電15～20 min，1次/d，14 d為1個(gè)療程。根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用以下設(shè)備：多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、智能通絡(luò)治療儀等。

2.2.4 離子導(dǎo)入治療 適用于各種證型。根據(jù)各個(gè)證型，可以選用不同功效的中藥，水煎濃縮，取藥液行中頻離子導(dǎo)入治療。

2.2.5 推拿療法 適應(yīng)證：適用于各種證型。上肢麻痛：拿肩井肌、揉捏臂臑、手三里、合谷部肌筋，點(diǎn)肩髃、曲池等穴，搓揉肩肌來回?cái)?shù)遍。按摩時(shí)間20～30 min/次，1～2次/d，14 d為1療程。下肢麻痛：拿陰廉、承山、昆侖肌筋，揉捏伏兔、承扶、殷門部肌筋，點(diǎn)腰陽關(guān)、環(huán)跳、足三里、委中、承山、解溪、三陰交、涌泉等穴，搓揉腓腸肌數(shù)十遍，手勁剛?cè)嵯酀?jì)，以深透為度。按摩時(shí)間20～30 min/次，1～2次/d，14 d為1療程。禁忌證：合并嚴(yán)重骨科疾病等不適合推拿者。

2.3 西藥治療 根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》(2013年)規(guī)范應(yīng)用神經(jīng)修復(fù)、抗氧化應(yīng)激、改善微循環(huán)、改善代謝紊亂等藥物，合理選用口服降糖藥及胰島素，使血糖控制在正常或接近正常。

2.4 護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)

2.4.1 心理護(hù)理 關(guān)心開導(dǎo)患者，使患者對(duì)自己的病情有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，解除不必要的恐懼、焦躁和消極悲觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，控制血糖，減少此病的發(fā)生及發(fā)展。可采用耳穴埋豆法、足底按壓法改善心理癥狀。

2.4.2 密切觀察病情 觀察有無雙足疼痛及感覺異常，夜間是否加重及有無肌肉無力和萎縮；四肢遠(yuǎn)端有無呈手套、襪套樣感覺，同時(shí)做好體檢，看有無腱反射減低或消失，如有以上癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予對(duì)癥治療，防止疾病發(fā)展。

2.4.3 加強(qiáng)足部護(hù)理 ①足部檢查：觀察雙足1～2次/d，注意足部皮膚顏色、溫度改變；檢查趾間、趾甲、足底皮膚有無水腫、雞眼、紅腫、甲溝炎、潰瘍、壞死等；評(píng)估足部感覺減退、麻木、刺痛的程度；足背動(dòng)脈搏動(dòng)有無減弱、皮膚是否干燥等。可選用震動(dòng)覺檢查儀。②促進(jìn)足部血液循環(huán)：冬天注意保暖,避免使用熱水袋保暖，謹(jǐn)防燙傷皮膚而引起感染；經(jīng)常按摩足部；每天進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng)，如散步、起坐等，以促進(jìn)血液循環(huán)。可選用頻譜儀。③選擇合適的鞋襪，足部受傷患者應(yīng)選輕巧柔軟、大小適中的鞋；襪子以彈性好，透氣及散熱性好的棉毛質(zhì)地為佳。④保持足部清潔，避免感染，勤換鞋襪，每日用中性皂水或溫水泡腳，水溫≤37℃，時(shí)間20～30 min，洗凈后用清潔、柔軟的毛巾輕輕擦干。⑤預(yù)防外傷：指導(dǎo)患者不要赤腳或穿拖鞋走路，以防扎傷；足部有疾患，應(yīng)及時(shí)治療。

3 療效評(píng)價(jià)

3.1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3.1.1 證侯判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《糖尿病中醫(yī)防治指南》(中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)，2007年)。臨床痊愈：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥90%。顯效：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。無效：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。計(jì)算公式(尼莫地平法)為：[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

3.1.2 癥狀判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《糖尿病中醫(yī)防治指南》(中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)，2007年)。

3.1.2.1 單項(xiàng)癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療前患有的癥狀明顯改善，積分減少≥70%。好轉(zhuǎn)：治療前患有的癥狀減輕，積分減少≥30%。無效：治療前患有的癥狀未減輕或加重，積分≤30%。

3.1.2.2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《糖尿病中醫(yī)防治指南》(中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)，2007年)。按照尼莫地平法計(jì)算：療效指數(shù)(n)=[(療前積分-療后積分)/療前積分]×100%。臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，積分減少≥90%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，積分減少≥30%。無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，積分減少＜30%。

3.2 評(píng)價(jià)方法 采用肌電圖及神經(jīng)反射評(píng)價(jià)方法，可以參考密西根州糖尿病周圍神經(jīng)病評(píng)分(MDNS)、Toronto臨床評(píng)分等。

R58

A

1672-7185(2017)08-0063-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.08.029