中西醫(yī)結合冠狀動脈旁路移植術Ⅰ期心臟康復專家共識

國家心血管病中心，中西醫(yī)結合Ⅰ期心臟康復專家共識委員會

指南與共識

中西醫(yī)結合冠狀動脈旁路移植術Ⅰ期心臟康復專家共識

國家心血管病中心，中西醫(yī)結合Ⅰ期心臟康復專家共識委員會

據(jù)《中國心血管病報告2015》[1]顯示，我國心血管疾病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，嚴重威脅我國國民的健康。我國現(xiàn)有心血管病患者2.9億，即每5個成人中有1人患有心血管疾病，每5例死亡者中就有2例死于心血管病。心血管疾病不僅給患者個體帶來了肉體和精神上的損害并導致壽命的縮短，還給個人和國家?guī)砹顺林氐慕?jīng)濟負擔，我們面臨的心血管疾病防治任務仍十分艱巨。世界衛(wèi)生組織在1964年首次對心臟康復進行定義[2]，經(jīng)數(shù)年來持續(xù)探索，現(xiàn)在世界衛(wèi)生組織和世界心臟基金會等在國際間實現(xiàn)了心臟康復知識的共享，并把它傳播到發(fā)展中國家。

心臟康復是通過綜合的整體的康復醫(yī)療，包括采用主動積極的身體、心理、行為和社會活動的訓練與再訓練，改善心血管疾病引起的心臟和全身功能低下，預防心血管事件的再發(fā)，改善生活質量，回歸正常社會生活而進行的系統(tǒng)性治療。心臟康復可以大幅度降低心血管疾病患者的死亡率和復發(fā)率，提高臨床心血管治療的有效性，降低醫(yī)療費用并明顯提高患者的生活質量[3]。心臟康復分為三期[4]，即Ⅰ期康復（院內康復期）、Ⅱ期康復（門診康復期）、Ⅲ期康復（院外長期康復），主要包括九大部分：運動康復、營養(yǎng)支持、呼吸鍛煉、疼痛管理、二級預防用藥、心理疏導、睡眠管理、戒煙指導、中醫(yī)藥干預管理。Ⅰ期康復（院內康復期）是心臟功能恢復、建立康復意識、進行康復宣教等的關鍵時期，也是目前亟需標準化、規(guī)范化的關鍵領域之一，結合我國目前醫(yī)學事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀，Ⅰ期康復是現(xiàn)階段發(fā)展心臟康復切實可行的切入點。因此，國家心血管病中心本著規(guī)范化、標準化發(fā)展中西醫(yī)結合心臟康復的精神，通過對現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)的系統(tǒng)性回顧并結合專家的臨床實踐經(jīng)驗撰寫本共識，以期在冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass graft ，CABG）Ⅰ期心臟康復方面規(guī)范化并指導臨床應用。

1 心臟康復適用人群及運動相對禁忌證

原則上，所有成人及兒童心血管病患者，包括冠心病及支架/CABG后、心臟瓣膜置換術后、心力衰竭、心肌病、心律失常、心臟移植術后、大血管及外周血管手術后、先天性心臟病等，均應接受心臟康復治療，只是由于耐受及疾病限制應選擇性進行運動康復及呼吸鍛煉。

心臟運動康復有如下相對禁忌證[5-7]：（1）安靜時心率＞120次/min；（2）安靜時呼吸頻率＞30次/min；（3）血氧飽和度（SPO2）≤90%；（4）運動前評估收縮壓（SBP）＞180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓（DBP）＞110 mmHg；（5）72 h內體重變化±1.8 kg以上；（6）隨機血糖＞18 mmol/L；（7）安靜時心電圖上可以明確觀察到有新的缺血證據(jù)；（8）不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作時；（9）未控制的導致血流動力學不穩(wěn)定的惡性心律失常；（10）確診或疑似的假性動脈瘤、動脈夾層術前；（11）感染性休克及膿毒血癥；（12）重度瓣膜病變手術前或心肌性心臟病心力衰竭急性期；（13）臨床醫(yī)生認為運動可導致的惡化的神經(jīng)系統(tǒng)、運動系統(tǒng)疾病或風濕性疾病；（14）患者不能或不愿配合。

2 入院評估及宣教

2.1患者術前/入院需進行以下評估[8]：（1）標準病史的評估；（2）運動能力的評估；（3）營養(yǎng)、睡眠、心理、戒煙的評估；（4）呼吸功能、心功能評估。

2.2患者整體宣教內容應包括如下內容：（1）疾病的認知；（2）康復對疾病的意義；（3）建立康復理念；（4）手術場景及過程的預知曉；（5）呼吸鍛煉；（6）運動康復；（7）疼痛評估；（8）飲食指導；（9）心理適應指導；（10）并發(fā)癥的監(jiān)測與指導。

3 CABGⅠ期心臟康復

建議CABG的患者應進行全部項目的評估、宣教和預康復[8]。

3.1術前心臟康復（預康復）：術前教會患者學會術后呼吸鍛煉及運動康復要點并規(guī)律練習，可在術前使患者的肺功能和運動能力達到一個較好的狀態(tài)，還可以使患者在術后早期輕松回憶康復要點并熟練應用。其中，呼吸鍛煉包括:腹式縮唇呼吸、呼吸訓練器、呼吸操、有效咳嗽、拍背體療、中醫(yī)呼吸導引[9]等；肢體運動練習包括：教會患者術后的肢體運動，如曲肘、屈膝、翻身。主動活動：握手、足部背側曲、抬腿、坐起、坐起轉腰、彎腰體屈、坐式八段錦鍛煉、太極拳[10，11]基本步、站立式八段錦等。

3.2術后重癥加強護理病房（ICU） 心臟康復

3.2.1評估：建議每日對肌力、呼吸狀態(tài)（使用呼吸評定器，可評估吸氣時的功率/吸氣肌肌力、吸氣量、氣流速度等）、疼痛、睡眠、心理、營養(yǎng)進行評估。

3.2.2干預

3.2.2.1運動康復：所有在ICU內時間≥2天的患者，每日8 am～8 pm需床頭抬高＞30°[12]。機械通氣的患者在進行呼吸鍛煉、脫機治療時一般不進行任何運動康復。應待呼吸鍛煉結束休息后30 min再進行運動康復。病情穩(wěn)定，評估合格，排除禁忌證后，方可輔助患者進行姿勢訓練：包括半坐起、坐起、獨立坐起，活動部位為四肢+核心肌群，活動強度依據(jù)心率和（或）Borg評分（12～13分為宜）[13]。

根據(jù)肌力評估情況制定患者的運動方案[14]：（1）肌力≥5級：抗阻訓練：啞鈴上舉、花生球、踏車等；有氧運動從5～10 min起步，每2～3日遞增20%；練習太極拳基本步5～10 min/次，2～3次/d；練習站立式八段錦1套/d。（2） 肌力在3級至5級范圍，無肌肉萎縮：輔助坐起逐漸過渡到獨立坐起、完成彎腰訓練；肌力訓練：從主動運動開始，包括曲肘、抬臂、屈膝、抬腿、握手、足部背側曲、曲肘、屈膝、抬臂、抬腿，逐漸過渡到抗阻訓練,包括啞鈴上舉、花生球；有氧運動從5～10 min起步，每2～3日遞增20%；練習太極拳基本步5～10 min/次，2～3次/d。（3） 肌力在3級至5級范圍，有明顯肌肉萎縮（上臂臂圍≤術前的80%）：肌力訓練：從主動運動開始，包括曲肘、抬臂、屈膝、抬腿、握手、足部背側曲、曲肘、屈膝、抬臂、抬腿，逐漸過渡到抗阻訓練,包括啞鈴上舉、花生球；有氧運動從5～10 min起步，每2～3日遞增20%；練習坐式八段錦鍛煉（動作幅度小）1套/d；練習太極拳基本步（可耐受獨立站立者）5～10 min/d。（4） 肌力＜3級：肌肉力量訓練（電刺激、免負荷訓練）；協(xié)調性訓練；平衡性訓練：靜態(tài)平衡訓練、自動態(tài)平衡訓練及其他動態(tài)平衡訓練；有氧訓練；練習坐式八段錦鍛煉（動作幅度小）1套/d。

3.2.2.2呼吸鍛煉：患者需評估合格，排除禁忌證后開始呼吸鍛煉[15]。

機械通氣的患者：鍛煉的強度和頻率由患者的血氣結果、X線胸片結果等來決定[9]。

非機械通氣的患者：進行腹式縮唇呼吸、呼吸訓練器、呼吸操、中醫(yī)呼吸導引等。若患者當次訓練完成后循環(huán)穩(wěn)定（觀察要點：心率、血壓、呼吸等）,患者主訴不累或稍累（Borg指數(shù)評分12～13分），下次練習時即可增加10%～15%的訓練量[16]。如患者肺功能差，適當加強呼吸鍛煉。

3.2.2.3疼痛：根據(jù)評估結果給予干預，包括：心理療法、自控止痛泵、止痛藥物及其他，并可酌情采用中醫(yī)辨證處方、針灸及手法按摩等方式綜合干預。

3.2.2.4睡眠：根據(jù)結果給予相應的心理、藥物及其他行為干預，并進行干預后評估。其中主訴包括入睡困難、多夢、睡眠不深、易醒、醒后不易再入睡、醒后白天困倦或7分＜PSQI評分＜15分的患者適合采用中醫(yī)輔助睡眠治療[17，18]：可酌情采用中醫(yī)辨證方藥、中藥沐足、穴位敷貼及腹針療法等。

3.2.2.5心理：根據(jù)焦慮、抑郁量表評分，如患者存在輕至中度焦慮、抑郁等心理問題，可以由專業(yè)的心理咨詢師、治療師進行心理干預并酌情使用中醫(yī)心理疏導情志相勝、言語開導、移精變氣等法則[19]，如果存在中重度焦慮、抑郁等心理問題，在心理干預的前提下，考慮加用藥物治療并酌情使用中醫(yī)辨證處方輔助。藥物治療包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）、氟哌噻噸美利曲辛及苯二氮卓類等[20， 21]。

3.2.2.6營養(yǎng)：根據(jù)營養(yǎng)評估結果對癥給予營養(yǎng)干預[22]。

普通患者經(jīng)口進食：指導患者進食一些高蛋白、低鹽低脂、促進胃腸功能恢復的飲食，糖尿病、高脂血癥的患者加強營養(yǎng)的同時注意監(jiān)測血糖和血脂的情況。可酌情根據(jù)患者體質進行中醫(yī)辨證選擇食物及制作藥膳輔助。

危重患者腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition）+腸內營養(yǎng)（enteral nutrition）：目前對于心臟術后危重患者腸外營養(yǎng)的應用有以下原則[23]：A、按照靜息能量消耗量[30 kcal/（kg·d）左右]進行營養(yǎng)配給，避免營養(yǎng)過剩，底物應為脂肪＋葡萄糖＋氨基酸；B、降低葡萄糖在能量配比中的比例30%～50%，脂肪40%～50%；C、提高蛋白質供給，降低氮熱比到1 g：100～150kcal左右，氮鉀比1g：5 mmol。腸內營養(yǎng)的選擇和治療尚沒有固定標準。各產(chǎn)品按標準配制后所提供的能量均為 1 kcal/ml ，其中脂肪含量相仿，但其蛋白質形式從氨基酸到水解胨各不相同，理想的 EN 合劑應該包含食物纖維，并且應以水解粗蛋白或整蛋白作為蛋白供應（含有酪蛋白等）；配制后的滲透壓要低，接近正常腸道正常滲透壓，以減少高滲性腹瀉的發(fā)生。

3.2.2.7胃腸道恢復開發(fā)：包括嚼口香糖[24]、腹部按摩[25]、及早進行腸內飲食、胃腸動力藥物、中醫(yī)辨證營養(yǎng)支持[26，27]等。

3.3術后病房心臟康復[8]建議使用在指導下的間斷監(jiān)督及反饋的半自我管理模式

3.3.1運動康復：病情穩(wěn)定，評估合格后開始進行運動康復。協(xié)助患者進行康復活動，活動方式為四肢+核心肌群的活動，活動強度依據(jù)心率和（或）Borg評分（12～13分為宜）[13]。依據(jù)運動康復七步法[4]，患者從坐起、獨立坐起、側坐、下地過渡到快走、上樓梯等。

3.3.2呼吸鍛煉:術后每日進行拍背、有效咳嗽[28]、腹式縮唇呼吸、呼吸訓練器、呼吸操、中醫(yī)呼吸導引。

3.3.3疼痛、睡眠、心理的評估與干預：延續(xù)ICU的方法。

3.3.4營養(yǎng)的評估與干預：延續(xù)ICU內普通患者經(jīng)口進食營養(yǎng)處方。

3.3.5術后藥物管理[29]：（1）基本的“三聯(lián)”用藥包括：抗血小板藥物，β受體阻滯劑及硝酸酯類藥物。有心肌梗死史的患者應加用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。另外，CABG后應嚴格控制血脂、血糖和血壓。即使沒有高脂血癥，CABG后1年內服用他汀類藥物也可提高遠期療效。有糖尿病的患者應服用降糖藥或使用胰島素，有高血壓的患者，應服用降壓藥。（2）抗血小板藥物[30，31]：主張CABG后應用雙聯(lián)抗血小板治療，即阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體拮抗劑。為了減少阿司匹林與P2Y12受體拮抗劑合用發(fā)生胃出血的概率，CABG后1個月往往建議患者口服抑酸劑，保護胃黏膜。（3）β受體阻滯劑[31，32]：有減慢心率、降低血壓的作用，能減少心臟做功，降低心肌氧耗。用藥期間應囑患者注意脈搏次數(shù)，使之不低于50次/min，如心動過緩，應該減少用藥量。如出現(xiàn)心率低于50次/min、二～三度房室傳導阻滯、低血壓等情況則需要馬上停藥就診。（4）硝酸酯類藥物[33]：CABG后應用擴張冠狀動脈，防止冠狀動脈痙攣，增加冠狀動脈血流。主要包括短效及長效兩種，長效硝酸酯可選用緩釋劑，建議使用1年。（5）中醫(yī)藥[33]：①急性發(fā)作期：中成藥如蘇和香丸等可在心絞痛發(fā)作時含服、噴霧或吞服,但不宜過用久服。②慢性緩解期：多根據(jù)患者病情的辨證分型選擇治療策略：對心血瘀阻者，以活血化瘀、通脈止痛藥物治療；對氣虛血瘀者，可選用以益氣通脈，活血止痛藥物治療；對氣滯血瘀、寒凝心脈者可選用溫通心陽、散寒止痛藥物治療；對瘀濁互結者可選用化濁活血，寬胸通陽藥物治療；合并心悸者可選用益氣養(yǎng)陰，復脈定悸藥物治療。但中藥與西藥之間可能存在一定的交互作用，尚期待進一步的臨床實踐以獲得更為廣泛的研究證據(jù)。

4 出院評測及康復處方與指導

患者出院評測及康復處方與指導應當包含營養(yǎng)、運動、呼吸鍛煉、二級預防用藥、心理、睡眠、戒煙等全方位的內容。

患者出院前評估項目包括肺功能、心理測評結果、睡眠質量、出院巴氏指數(shù)、出院時身體活動能力評估、心肺功能評估等。

出院指導項目包括心臟康復評估與指導、危險因素控制指導、心臟病患者二級預防用藥指導、出院運動指導等。

專家委員會名單

顧問：胡盛壽(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)，陳可冀(中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院)，葛均波(復旦大學附屬中山醫(yī)院)，胡大一(北京大學人民醫(yī)院)，勵建安(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)

審核組（按姓氏拼音排序）:陳韻岱(中國人民解放軍總醫(yī)院)，郭蘭(廣東省人民醫(yī)院)，霍勇(北京大學第一醫(yī)院)，李慶印(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)，李小鷹(中國人民解放軍總醫(yī)院)，劉遂心(中南大學湘雅醫(yī)院)，孫寧玲(北京大學人民醫(yī)院)，王建安(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院)，吳永健(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)，張澍(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)，張抒揚(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院)，鄭哲(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)

起草組：馮雪(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)，李四維(中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院)，劉紅櫻(復旦大學泛血管醫(yī)學研究院)，徐丹蘋(廣東省中醫(yī)院)，

討論組（按姓氏拼音排序）：敖虎山(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)，陳思遠(國立臺灣大學醫(yī)學院附設醫(yī)院)，陳曉平(四川大學華西醫(yī)院)，陳友琴(美國凱斯西儲大學（Case Western Reserve University，CWRU），戴玫(成都市第三人民醫(yī)院)，丁榮晶(北京大學人民醫(yī)院)，杜廷海(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院)，鳳瑋(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)，付長庚(中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院)，郭琪(天津泰達國際心血管病醫(yī)院)，郭藝芳(河北省人民醫(yī)院)，洪浪(江西省人民醫(yī)院)，胡榮(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院)，胡立群(安徽省立醫(yī)院)，孔永梅(山西省心血管病醫(yī)院)，李瑞杰（北京市第一中西醫(yī)結合醫(yī)院），李曉山（山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院），梁江久（山東省千佛山醫(yī)院），梁延春（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院），劉慧（河南省安陽地區(qū)醫(yī)院），劉勤社（陜西中醫(yī)藥大學），劉秀芬（北京大學第一醫(yī)院），盧成志（天津市第一中心醫(yī)院），毛靜遠（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院），馬麗紅（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），弭守玲（復旦大學附屬中山醫(yī)院），沈玉芹（上海同濟大學附屬同濟醫(yī)院），蘇晞（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），孫洪強（北京大學第六醫(yī)院），孫興國（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），王揚淦（武漢大學中南醫(yī)院），王振華（福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院），吳煥林（廣東省中醫(yī)院），吳忠（海南省人民醫(yī)院），謝良地（福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院），徐浩(中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院)，徐勇(中國人民解放軍總醫(yī)院)，章慧潔(廣東省深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院)，張鉦(蘭州大學第一醫(yī)院)

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2016-11-30)

（編輯：寧田海）

馮雪 Email: 29611290@qq.com

R54

C

1000-3614(2017）04-0314-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.04.002