超聲乳化手術在基層醫院白內障患者治療中的應用價值

嚴志強

超聲乳化手術在基層醫院白內障患者治療中的應用價值

嚴志強

目的探討在基層醫院開展超聲乳化手術治療白內障的圍術期治療、手術方法及并發癥處理。方法對佛山市南海區第四人民醫院兩年內完成的215例（233眼）白內障超聲乳化并人工晶體植入手術進行統計分析。結果術后3個月隨訪，最佳矯正視力（BCVA）≥0.5者215眼，占92.3%；術中并發癥：后囊膜破裂16眼，發生率6.8%；術后并發角膜水腫56眼，眼前節毒性反應綜合征（TASS）3眼，遲發性感染性眼內炎1眼，晶狀體皮質沉入玻璃體腔2眼，術后高眼壓15例，經對癥處理后均好轉。結論白內障超聲乳化手術是一種高效安全可靠的治療手段，適用于基層醫院。

白內障；超聲乳化手術；基層醫院

隨著社會經濟文化水平的提高及醫療技術的進步，許多致盲性眼病得到了有效治療，但目前白內障仍然是首位致盲性眼病。隨著白內障超聲乳化手術不斷普及，許多基層醫院逐漸開展該項手術。但由于儀器、技術水平、理論知識層次以及患者條件等限制，基層醫院開展白內障超聲乳化手術仍面臨諸多挑戰[1]。本研究就超聲乳化手術在基層醫院白內障患者治療中的應用價值進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2016年12月于佛山市南海區第四人民醫院施行白內障超聲乳化手術患者共計215例（233眼），年齡49～95歲，其中男81例（90眼），女134例（143眼）。老年性白內障211例（229眼），并發性白內障2例（2眼），糖尿病性白內障1例（1眼），外傷性白內障1例（1眼）。核硬度分類標準：其中Ⅰ級核20眼，Ⅱ級核32眼，Ⅲ級核56眼，Ⅳ級核97眼，Ⅴ級核28眼；術前視力光感至0.3不等。超聲乳化儀為美國AMO White Star，設置：能量40%～60%，灌注高度為70～100 cm，流速為每分鐘 15～25 ml，超聲乳化負壓為 150～300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），手術顯微鏡為萊卡手術顯微鏡。

1.2 手術方法

1.2.1 圍術期處理術前由醫護人員耐心細致地解釋以消除和減輕患者的焦慮和緊張情緒，使患者能夠更好地配合手術和治療。術前3 d術眼使用抗生素滴眼液預防感染。角膜曲率計及A超測定眼軸，SRT/Ⅱ公式計算人工晶體度數。手術前1 d用0.9%氯化鈉注射液沖洗雙眼淚道和術眼結膜囊，淚道不通暢且有膿液返流患者不予以手術。術前準備，表面麻醉，沖洗結膜囊，擴瞳5 min×3次。

1.2.2 手術方法常規消毒鋪巾，貼手術粘貼巾，開瞼器開瞼，于11點鐘處作透明角膜隧道切口，2點鐘位作一側切口。對于皮質型白內障無眼底紅光反射患者行前囊膜染色，其余均不染色。前房內注入足量黏彈劑壓平前囊膜，中央連續環形撕囊，撕囊口直徑5.0～5.5 mm，水分離，水分層。采用攔截式劈核法將晶狀體核劈為 4～6塊后，超聲乳化吸除下方晶狀體核，劈核鉤輔助將上方核轉動至下方后繼續超聲乳化吸出。Ⅰ/A吸除參與皮質，再次向前房內注入足量黏彈劑，采用推注器植入折疊式人工晶狀體于囊袋內，調整人工晶體襻位置至3點鐘及9點鐘，Ⅰ/A吸除人工晶體前后黏彈劑。從側切口向前房注入灌注液以恢復眼壓形成前房，主切口水密閉合，檢查切口有無滲漏。結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏。

2 結果

術后3個月隨訪，最佳矯正視力（best corrected visual acuity,BCVA）≥0.5者215眼，占92.3%。術中并發癥：后囊膜破裂16眼，發生率6.8%。術后并發癥：角膜水腫56眼，經治療后1眼出現角膜內皮失代償大泡性角膜上皮病變，經保守治療后好轉；眼前節毒性反應綜合征（Toxic anterior segment syndrome,TASS）3眼，經抗炎治療后好轉；1眼術后發生遲發性感染性眼內炎，轉入上級醫院行玻璃體腔注藥后好轉；2眼晶狀體皮質沉入玻璃體腔，經抗炎治療后皮質吸收；未出現晶狀體核沉入玻璃體腔；術后高眼壓15例，予以穿刺口放液及使用降眼壓滴眼液后眼壓控制。

3 討論

該院地處廣東省佛山市南海區西樵鎮，常駐人口14.3萬人，60歲以上老年人約2.22萬人。據統計，西樵鎮約有4090人患有白內障疾病[2]。該院于2015年及2016年分別進行了94例及121例白內障手術，白內障手術率分別為2.29%及2.96%，遠低于全國平均水平。究其原因，可能與佛山地區白內障患者集中于少數幾家大型三甲醫院以及群眾對于白內障手術的接受程度不高有關。

基層醫院受到儀器設備、人員理論水平、患者意識及經濟條件等因素的限制，白內障超聲乳化手術仍然處在防盲治盲階段。患者對視覺質量的要求仍主要集中在視力，尤其是遠視力的需求中。該院采取的人工晶體測量方法為角膜曲率計及A超儀相結合的方式，術前測量計算所得度數與患者實際屈光狀態有一定差異，部分患者尤其高度近視患者有較大差異[3]。為避免患者術后出現遠視情況，在選擇人工晶體度數時，盡可能選擇遺留術后-0.5～-1.0 D的度數，大部分患者術后屈光狀態球鏡范圍在預期值±2 D范圍內，術后影響視力的因素主要為未矯正散光的存在[4]。

白內障手術效果不僅與合理的手術步驟和熟練的技巧有關，更取決于對手術適應證的判斷[5]。如注重患者病史詢問：有無眼部疾病及手術史，全身疾病如高血壓、糖尿病等的治療情況，有無高度近視等；仔細檢查眼部：術前患者的屈光狀態，眼壓，角膜是否透明，有無虹膜萎縮或粘連，晶狀體形態，尤其是對于眼底的檢查。基層醫院醫師對眼底病相關知識相對缺乏，因此，該院對擬施行白內障手術患者，尤其是屈光介質混濁程度不能解釋視力下降原因的患者，術前先行眼底照相，并結合該市三甲醫院眼底病科專業醫師的閱片指導，以期排除嚴重影響術后視力的眼底疾病。

超聲乳化手術的實施關鍵：合理安排手術流程以及對可能導致術中及術后并發癥的操作及時采取控制措施，以減少并發癥發生[6]。具體操作：①切口不要太靠近角膜緣，應稍向角膜中央靠攏，切口不宜太長及太短，2 mm兩階梯或三階梯，以防止術中切口滲漏及虹膜脫出。②連續環形撕囊（CCC）直徑5.5～6.0 mm為宜，若無法保證正圓，則至少要求連續，無明顯裂口及成角。如果遇撕囊口向周邊滑動，則適時補充黏彈劑，將撕囊方向向內收。若撕囊口已裂開，須借助囊膜剪，重新形成新的撕囊開口。膨脹期白內障需行中央點刺及適度內收撕囊，過熟期及“全白”白內障由于缺乏眼底紅光反射，需行囊膜染色后撕囊。③充分的水分層能保證手術中晶體核與皮質分離，利于轉動，充分的水分離利于吸除皮質時皮質與囊膜分離，減少誤吸囊膜的風險。④為避免術中及術后角膜水腫，劈核及吸除核塊的操作需始終保持在瞳孔平面，對于較硬核塊，多需借助劈核鉤使核塊破碎成小塊，同時降低乳化能量，縮短乳化時間。⑤術中需時刻關注后囊位置，保證注/吸平衡，對于高度近視的患者，應適當降低灌注高度，減少晶體囊袋上下起伏，避免懸韌帶斷裂[7-8]。一旦發生后囊膜破裂，需降低吊瓶高度，黏彈劑保護裂口后小心超聲乳化，如玻璃體溢出，采取前段玻璃體切除。根據破損情況，盡量采取睫狀溝植入人工晶體。⑥充分吸除黏彈劑，黏彈劑是預防術后高眼壓的有效措施。⑦術畢水密前房預防感染：術后眼內炎的發生與術前隱藏的感染性因素、患者全身狀態、術中無菌操作、術中是否保持切口密閉及后囊完整、術后護理等相關[9-10]。重視這些因素的預防是降低眼內炎發生的有效措施。

超聲乳化白內障手術對術者的細致、耐心、果斷等素質有較高要求，同時術中應充分注意各種手術細節，以保障患者安全[11]。手術技巧的提高依賴于不斷的實踐和總結。隨著國家醫療衛生體制的改革，基層醫院將會承擔越來越多的白內障超聲乳化手術，而且以其高效安全可靠的優勢也適應于基層醫院。

[1] 林靖淇,周美好,譚智超,等.基層醫院糖尿病患者白內障術后眼表觀察與干預[J].中國醫藥科學,2017,7(4):173-176.

[2] 劉曉鵬,李燕如,劉東玲,等.佛山地區50歲及以上人群白內障患病情況的流行病學調查[J].國際眼科雜志,2016,16(2):323-326.

[3] 李忠民,張健,吳峰,等.軸性高度近視合并白內障超聲乳化術22例臨床觀察[J].蚌埠醫學院學報,2013,38(7):856-858.

[4] Wang JK,Chang SW.Optical biometry intraocular lens power calculation using different formulas in patients with different axial lengths[J].Int J Ophthalmol,2013,6(2):150-154.

[5] Tang Y,Qian S,Wang J,et al.Effects of combined phacoemulsification and viscogoniosynechialysis versus trabeculectomy in patients with primary angle-closure glaucoma and coexisting cataract[J].Ophthalmologica,2012,228(3):167-173.

[6] 齊欣,盧弘,張孝生.白內障超聲乳化手術后眼內炎4例臨床分析[J].臨床和實驗醫學雜志,2015,14(5):396-397.

[7] 李佳佳,陳彬川,帖紅艷,等.白內障超聲乳化吸出聯合人工晶狀體植入術高危因素臨床分析[J].眼科新進展,2014,34(5):448-450.

[8] Cho KH,Park IW,Kwon SI.Changes in postoperative refractive outcomes following combined phacoemulsification and pars plana vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment[J].Am J Ophthalmol,2014,158(2):251-256.

[9] González N,Quintana JM,Bilbao A,et al.Factors affecting cataract surgery complications and their effect on the postoperative outcome[J].Can J Ophthalmol,2014,49(1):72-79.

[10] Meng Q,Cui Y,Zhang M,et al.Design and baseline characteristics of a population-based study of eye disease in southern Chinese people:the Dongguan Eye Study[J].Clin Exp Ophthalmol,2016,44(3):170-180.

[11] 劉錚,譚少健,劉金華.白內障手術技術的研究進展[J].廣西醫科大學學報,2015,32(3):516-518.

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.11.053

廣東省佛山市南海區第四人民醫院，廣東佛山 528211

嚴志強（1962.11-），中專學歷，主治醫師。研究方向：白內障超聲乳化及人工晶體植入手術的臨床應用