甲狀腺功能在腦出血急性期變化特點的研究

鄒 璇， 范 佳

甲狀腺功能在腦出血急性期變化特點的研究

鄒 璇1， 范 佳2

目的 探討腦出血出血量、意識水平、出血部位及轉歸與甲狀腺功能的相關性。方法 選取幕上腦出血患者67例，檢測腦出血患者發病24 h內的甲狀腺激素水平，運用統計學方法分析出血量、意識水平對甲狀腺功能的影響。按出血部位分為丘腦出血組與非丘腦出血組，比較兩組不同部位腦出血甲狀腺激素的差異。于發病14 d比較治療前后隨著血腫的吸收、GCS評分的增加，甲狀腺功能的改變。結果 (1)腦出血患者出血量、意識水平與急性期T3呈負相關，差異有統計學意義(P<0.05)；與T4、TSH差異無統計學意義(P>0.05)；(2)丘腦出血組與非丘腦出血組相比T3、TSH水平更低(P>0.05)；(3)隨著血腫水腫的吸收，T3升高(P<0.05)，T4、TSH改變不明顯(P>0.05)；意識障礙程度恢復越好，T3恢復越明顯(P<0.05)。結論 (1)腦出血患者出血量、意識水平與T3密切相關。(2)丘腦出血與非丘腦出血相比，T3、TSH降低更明顯。(3)隨著血腫的吸收及意識的好轉，T3也相應升高。

腦出血； 甲狀腺激素； T3； 下丘腦-垂體-甲狀腺軸； 甲狀腺功能正常病態綜合征

腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是指原發性非外傷性腦實質出血，其除了可以造成神經系統功能缺損癥狀，亦引起內分泌及代謝改變。有文獻[1，2]報道腦出血可影響下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸導致甲狀腺功能異常，但缺乏全面系統的研究。本研究旨在通過對腦出血患者急性期及恢復期血清甲狀腺激素水平的監測及分析，明確甲狀腺功能與出血量、意識水平、出血部位及轉歸的相關性，從而明確其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取就診于吉林大學白求恩第一醫院神經內科(本文是碩士研究生課題，當時就讀于吉林大學白求恩第一醫院)的幕上腦出血住院患者67例，平均年齡61歲。

入選標準：發病24 h內入院，經頭部CT確診為幕上腦出血。

排除標準：(1)患有甲狀腺疾病，服用影響甲狀腺功能的藥物；(2)入院后再出血；(3)繼發性腦出血(如瘤卒中、腦外傷、血液病等)；(4)轉入外科手術治療；(5)合并嚴重內科疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 標本收集與保存 于發病24 h內、發病14 d采集患者清晨空腹靜脈血，靜置30 min后于4 ℃離心機內以3000 r/min的轉速離心10 min，取血清置于3 ml Eppendorf管中，于-70 ℃的冰箱內保存待測。應用美國貝克曼庫爾特公司ACCESS全自動微粒子化學發光免疫分析儀測定血清甲狀腺激素含量。

2 結 果

2.1 甲狀腺功能在腦出血發病24 h內的變化特點

2.1.1 出血量對甲狀腺功能的影響 運用多田公式計算出血量，分為少量出血(<10 ml)、中量出血(10～30 ml)及大量出血(>30 ml)組，比較3組甲狀腺功能的差異(見表1)。少量出血及中量出血組與大量出血組相比T3差異具有統計學意義(P<0.05)，T4、TSH差異不明顯(P>0.05)。

2.1.2 意識水平對甲狀腺功能的影響 按GCS評分將患者分為輕度意識障礙(13～15分)、中度意識障礙(8～12分)、重度意識障礙(3～7分)3組，比較3組甲狀腺功能的差異(見表2)。輕度意識障礙與其余兩組間T3差異具有統計學意義(P<0.05)，T4、TSH差異不明顯(P>0.05)。

2.1.3 出血部位對甲狀腺功能的影響 按出血部位分為丘腦出血組及非丘腦出血組，丘腦出血組T3、TSH水平更低，差異具有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

2.2 甲狀腺功能在腦出血發病14 d后的變化特點

2.2.1 血腫吸收對甲狀腺功能的影響 67例腦出血患者排除1例再出血患者，2例因合并嚴重內科疾病而死亡患者，余64例患者經治療14 d后血腫體積較發病24 h均減小，治療后T3升高，差異具有統計學意義(見表4)。

2.2.2 意識水平改變對甲狀腺功能的影響 將64例患者按意識障礙好轉程度分為明顯好轉(GCS評分增加>50%)，好轉(GCS評分增加20%～50%)及輕微好轉(GCS評分增加0%～20%)組，比較治療前后甲狀腺功能改變，其中明顯好轉組及好轉組T3升高，差異有統計學意義(見表5)。

表1 出血量與急性期(發病24 h內)TH水平

與少量出血組相比aP<0.05；與中量出血組相比bP<0.05；與大量出血組相比cP<0.05

表2 GCS評分與急性期TH水平

與輕型組相比aP<0.05；與中型組相比bP<0.05；與重型組相比cP<0.05

表3 出血部位與急性期(發病24 h)TH水平

表4 發病14 d血腫吸收后甲狀腺功能改變

表5 GCS評分不同程度改變對甲狀腺功能的影響

3 討 論

3.1 ESS與腦出血概述 甲狀腺功能正常病態綜合征(euthyroid sick syndrome，ESS)[3]亦稱非甲狀腺疾病綜合征(Nonthyroidal illness syndrome，NTIS)，是由于非甲狀腺的嚴重系統性疾病，導致臨床上甲狀腺功能正常而有異常甲狀腺功能參數改變的一種綜合征。腦出血可以導致ESS，急性期腦出血后血清T3水平下降早有報道[4，5]，原因考慮為：(1)腦出血損害下丘腦和垂體，引起下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能異常[6]。(2)影響下丘腦及網狀結構的交感神經，削弱對甲狀腺激素合成分泌的促進作用。(3)內分泌及胃腸功能紊亂，影響攝碘率及酶的合成。(4)應激改變導致下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸受抑制。(5)甲狀腺結合蛋白合成減少，甲狀腺激素(thyroid hormones，TH)運輸過程中的丟失增加。(6)代謝紊亂抑制外周四碘甲腺原氨酸(3，5，3’，5’-tetraiodothyronine，T4)轉化為三碘甲腺原氨酸(3，5，3’-triiodothyronine，T3)，導致T3含量下降。

3.2 甲狀腺功能與急性期腦出血

3.2.1 甲狀腺功能與出血量 腦出血出血量越大，下丘腦及垂體受到的影響也越大，促甲狀腺激素釋放激素(thyrotropin-releasing hormone，TRH)及促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)的合成與分泌受到影響，血清TH也相應改變；同時出血量越大也意味著內環境紊亂、缺血缺氧及胃腸功能紊亂也越明顯，從而影響血清TH的合成及分泌。所以出血量越大，血清T3水平越低。

出血量與T4及TSH無明顯相關性，其原因可能是：(1)T4對于機體來說充當了T3、逆-三碘甲腺原氨酸(3，3’，5’-triiodothyronine，rT3)的儲備庫，在腦出血等應激狀態下，T4轉化為rT3增加，而轉化為T3減少，因此T4改變不明顯。(2)腦出血影響下丘腦及垂體影響TRH及TSH的合成分泌。但亦有人認為下丘腦室旁核及視前區神經元及腺垂體受腦出血刺激可促進TRH及TSH的分泌[7，8]，同時腦組織水腫、壞變以及血腦屏障(blood brain barrier，BBB)的破壞可導致細胞內儲存的TSH釋放入血，另外，血清低TH水平可以反饋性地促進TRH及TSH的合成與釋放。因此，多因素混雜作用的結果可能導致腦出血后TSH改變不明顯。

3.2.2 甲狀腺功能與意識障礙 意識障礙對甲狀腺功能的影響主要體現在：(1)意識障礙合并呼吸頻率及節律的改變引起甲狀腺缺血缺氧，影響TH的合成和釋放[9]。(2)意識障礙患者往往出血量較大或是出血部位靠近中線，容易影響下丘腦自主神經中樞，導致神經內分泌的紊亂，同時易合并腦心綜合征導致機體缺血缺氧，從而影響甲狀腺功能[9]。(3)腦出血還能引起急性腸損傷(ABI)或急性腸傷害綜合征(AIDS)[10]，使腸缺血水腫、腸粘膜通透性增加；其次，動物實驗證明，腦出血后腸絨毛面積明顯降低[11]；另外，意識障礙患者常合并進食欠佳、胃潴留。上述因素使胃腸攝碘率下降，TH合成及分泌過程中所需酶的合成也受到影響。綜上，意識障礙越嚴重對甲狀腺功能的影響也越大。

3.2.3 甲狀腺功能與出血部位 腦出血影響甲狀腺功能，其中很重要的因素為腦出血可以直接或間接地損害下丘腦和垂體，引起下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能異常[6]。雖然除了下丘腦，腦內其他部位也分布有TRH及TSH神經元，但出血部位越靠近下丘腦，TRH及TSH的合成分泌受到的影響越大，從而引起TH降低越明顯。

3.3 治療前后甲狀腺功能改變 腦出血患者急性期出血量、意識水平、出血部位等因素影響了甲狀腺功能。隨著腦血腫的吸收、意識水平的好轉，腦出血對甲狀腺功能的影響也相應減小，甲狀腺功能得到恢復。本試驗對比急性期TH水平及發病14 d時的TH水平可以得出結論：隨著患者血腫的吸收，治療前后血清T3值也相應升高；而由于T4、TSH在發病24h改變不明顯，因此，治療前后兩者亦未見明顯變化。同時，患者意識障礙恢復越好，血清T3增加的幅度也越大。

3.4 是否需要使用甲狀腺激素治療腦出血 腦出血的嚴重程度及短期轉歸與甲狀腺功能密切相關，病情越嚴重，急性期T3越低；轉歸越好，T3恢復越明顯。由此我們提出疑問：伴有ESS的腦出血患者，對其治療過程中服用小劑量甲狀腺激素是否有助于改善轉歸？有學者認為，腦出血后ESS是機體為了降低能量消耗、減少基礎代謝的應激反應，增強細胞對缺血、缺氧的耐受力，減少乳酸等代謝產物的堆積及對細胞的傷害，使細胞處于類似于亞冬眠狀態，有利于機體功能恢復，因此對腦出血患者進行甲狀腺激素治療是不必要的[12]。相反，若給予外源性甲狀腺激素則可使機體代謝率增高，耗氧量增多，心臟負荷加重，反而會使病情惡化[13]。只要無明確的證據說明其益處，甲狀腺激素替代治療都不應被推薦應用于腦出血的治療[14]。

然而，甲狀腺激素在神經系統發育過程中起著至關重要的作用，而對于神經系統功能已經發育結束的成人也有其重要的意義。(1)有文獻報道，TH不足可以明顯影響髓鞘修復[15]，從而影響軸突功能及神經功能恢復[16]；動物試驗也證實提高血清TH水平可以有效地促進髓鞘再生修復，改善軸突生存狀態[17]。(2)大鼠組織病理變化表明，血清TH的減低可以引起神經細胞突觸聯系明顯減少，突觸前、后膜結構模糊，突觸間隙不清，突觸小泡明顯減少，從而導致神經沖動傳遞延遲，影響神經系統功能[18]。(3)CT灌注成像顯示，腦出血血腫形成后其周圍多繼發腦缺血改變[19]，研究表明T3可促進腦缺血大鼠側腦室下區新生神經元增值與存活[20]。(4)甲狀腺功能減退大鼠局部葡萄糖代謝及腦血流降低，這種異常與抑郁癥密切相關，這有可能間接影響到神經系統功能的恢復[21]。(5)腦出血患者低蛋白血癥的發生率為19%～62%[22]，血清白蛋白降低可加重并發癥，影響神經功能恢復，增加死亡率[23]。而生理劑量的甲狀腺激素可以促進蛋白質的合成，使機體保持正氮平衡。臨床上，同樣可以引起ESS的擴心病合并頑固性心衰，運用小劑量甲狀腺激素治療已初見成效[24，25]。

雖然腦出血在急性期影響甲狀腺功能從而引起ESS，但鑒于甲狀腺激素在神經系統修復過程中所扮演的重要角色，很有可能在腦出血發生后，兩者已轉變為互為因果的關系。但甲狀腺激素是否能改善腦出血患者轉歸仍有待證實。

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The studies about changes of thyroid function in the acute phase of intracerebral hemorrhage

ZOUXuan，FANJia.

(TheFiveDepartmentofNeurology，TianjinHuanhuHospital，Tianjin300350，China)

Objective To investigate the relationship between the severity，bleeding site and prognosis of intracerebral hemorrhage patients and the levels of thyroid hormone. Methods We select 67 patients which is hospitalized because of supratentorial cerebral hemorrhage. Then we detected the thyroid hormone levels of these patients on onset of 24 hours to analyze the effect of bleeding volume and consciousness level on thyroid function using statistical method. We divided the patients into two groups which were thalamic hemorrhage group and non-thalamic hemorrhage group according to the bleeding site. Then compared the differences of the two groups in thyroid hormones. Onset of the fourteenth day，compared the changes in thyroid function belong with the absorption of hematoma，the recovery of the consciousness patients after treatment. Results (1)The bleeding volume and level of consciousness were closely related to acute period T3 in patients with cerebral hemorrhage(P<0.05)，while the bleeding volume and level of consciousness had no significant difference with T4、TSH(P>0.05). (2) The thalamic hemorrhage group had lower levels of T3 and TSH than non-thalamic group(P<0.05). (3) Belonging with the absorption of hematoma and the recovery of the consciousness after treatment，T3 increased (p <0.05)，T4 and TSH had no significant change (P> 0.05). Conclusion (1) The bleeding volume and level of consciousness of cerebral hemorrhage is closely related to the levels of T3 in acute phase while has nothing to do with T4，TSH. (2) The thalamic hemorrhage group had lower levels of T3 and TSH compared to non-thalamic hemorrhage group. (3) Belonging withe absorption of hematoma and the recovery of the consciousness in patients after treatment，T3 recoveried also.

Intracerebral hemorrhage(ICH)； Thyroid hormones(TH)； 3，5，3’-triiodothyronine(T3)； Hypothalamic-pituitary-thyroid axis； Euthyroid sick syndrome

1003-2754(2017)07-0600-04

2017-03-15；

2017-07-08

(1.天津市環湖醫院神經內科五病區，天津 300350；2.吉林大學白求恩第二醫院神經內科，吉林 長春 130022) 通訊作者：范 佳，E-mail：369713641@qq.com

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