彩色多普勒超聲首診硬腦膜動靜脈瘺2例報告

姚立輝， 李雅杰， 谷 成

彩色多普勒超聲首診硬腦膜動靜脈瘺2例報告

姚立輝1， 李雅杰1， 谷 成2

硬腦膜動靜脈瘺(dural arteriovenous fistulas，DAVF)是一種少見的腦血管病變，筆者在臨床工作中發現兩例DAVF患者，現報道如下。

1 臨床資料

病例1：患者，男，45歲，2 m前曾騎自行車摔倒，近2 w發現左側耳后持續性雜音到我院就診，門診神經科查體未見異常，聽診左側乙狀竇區可聞及吹風樣雜音。超聲所見：左側頸外動脈主干及左側枕動脈血流速度增快，搏動指數減低，頻譜形態呈高流速，低阻力改變；左側枕部乙狀竇區可見不規則形團狀血流信號與左側枕動脈分支相延續，脈沖多普勒于異常血流信號區取樣可見多方向高流速、低阻力湍流頻譜，頻譜方向、振幅隨取樣位置的不同而變化，音頻信號為粗糙響亮機器樣雜音(見圖1A～C圖)；超聲診斷：左側乙狀竇區異常所見，考慮動靜脈瘺(硬腦膜動靜脈瘺？)，建議進一步CTA或DSA檢查；DSA所見：左側枕動脈異常圖像，可見多支分支血管匯聚成異常血管團影，引流至左側乙狀竇(見圖1D圖)；DSA診斷：左側乙狀竇硬腦膜動靜脈瘺(供血動脈為左側枕動脈)，Borden分型為I型[1]。

圖A：右側頸外動脈脈沖多普勒頻譜，PSV：123cm/s，EDV：22.7cm/s，MDV：23.4 cm/s，RI：0.82，頻譜形態為正常高阻力型；圖B：左側頸外動脈、枕動脈二維及脈沖多普勒頻譜，左側枕動脈PSV：301cm/s，EDV：201 cm/s，MDV：199 cm/s，RI：0.33，頻譜形態呈高流速、低阻力改變；圖C：左側乙狀竇彩色多普勒頻譜，左側乙狀竇區不規則形團狀花色血流信號；圖D：DSA圖像，左側枕動脈異常圖像，見多支異常分支血管匯聚成畸形血管團影，引流至左側乙狀竇區

圖1 病例1圖A～C為雙側頸外動脈及左側乙狀竇區超聲表現

病例2：患者，女，62歲，頭暈伴搏動性耳鳴1 m余，加重1 w到我院就診，既往史：高血壓2 y，最高血壓160/100 mmHg，

圖A、B分別為右側頸外動脈及左側頸外動脈脈沖多普勒頻譜，頻譜形態均呈低阻力改變，顳淺動脈振顫試驗血流頻譜可見鋸齒波(白色↓)，證實為頸外動脈；圖C-E分別為右側枕動脈近心端及近瘺口處脈沖多普勒頻譜，右側枕動脈全程均呈高流速、低阻力改變，近瘺口處為著；圖F為右側乙狀竇區彩色多普勒頻譜，右側乙狀竇區可見五彩鑲嵌血管團影，右側枕動脈似匯入其內

圖2 病例2圖A-F為超聲圖像

無腦梗死、腦出血病史。門診神經科查體未見異常。門診以“顱內血管狹窄？”申請頸部血管彩色多普勒超聲檢查；超聲所見：雙側頸外動脈血流速度正常，頻譜形態呈低阻力改變(見圖2A、圖2B)；右側枕動脈管徑增寬，管腔內血流速度明顯增快，由近心端至遠心端血流速度分別為：PSV：231 cm/s，RI：0.32，PSV：565cm/s，RI：0.46，PSV：622cm/s，RI：0.51，枕動脈頻譜形態均呈高流速低阻力改變，近瘺口處為著；右側枕部橫竇-乙狀竇區見不規則形團狀五彩鑲嵌血流信號與右側枕動脈遠端相延續，脈沖多普勒于異常血流信號區取樣見多方向高流速、低阻力的湍流頻譜(見圖2C～圖2F)；頻譜方向、振幅隨取樣位置的不同而變化；音頻信號為粗糙響亮機器樣雜音；超聲診斷：右側橫竇-乙狀竇區異常所見，不除外硬腦膜動靜脈瘺(雙側頸外動脈及右側枕動脈供血？)，建議進一步DSA檢查。

DSA所見：右側枕動脈及雙側頸外動脈腦膜支部分分支遠端可見異常血管團影，引流至右側橫竇-乙狀竇(見圖3G～I)；DSA診斷；右側橫竇-乙狀竇區硬腦膜動靜脈瘺(供血動脈為右側枕動脈及雙側頸外動脈腦膜支)，Borden分型為I型[1]。

診療經過：本文中病例2患者采用血管內介入栓塞治療(Onyx膠栓塞)，患者預后良好(見圖3J)。術后復查頸部血管超聲未見異常。病例1患者拒絕進一步治療。

分別顯示右側頸外動脈腦膜支、右側枕動脈及左側頸外動脈腦膜支遠端可見異常血管團影，引流至右側橫竇及乙狀竇；圖J為ONYX膠介入治療術后DSA示DAVF不顯影(白色↓為ONYX膠)

圖3 病例2 圖G-J：DSA圖像

2 討 論

硬腦膜動靜脈瘺(dural arteriovenous fistulas，DAVF)由Sacha于1931年首先描述[2]，是指硬腦膜及其附屬結構的動靜脈異常交通，主要由硬腦膜動脈供血，靜脈竇和(或)皮質靜脈引流，發病機制尚不十分清楚，有學者認為可能與靜脈竇血栓形成、顱腦外傷、顱腦手術及炎癥等因素有關[3]。DAVF是一種少見的腦血管病變，約占顱內血管畸形的10%～15%[4～6]，可發生于硬腦膜的任何部位，最常見的部位是橫竇-乙狀竇(50%～63%)，其次是海綿竇(12%～16%)[7，8]。DAVF常用的分型方法為Borden 分型[1]和Cognard 分型[9]。

診斷及治療：目前DAVF的主要診斷方法包括CDFI、CTA、MRA以及DSA。CDFI可探測到DAVF供血動脈的血流動力學的改變，頻譜形態呈高流速，低阻力型是有鑒別意義的，CDFI還可以直接顯示部分瘺口部位的異常團狀血流信號，脈沖多普勒于異常血流信號區可獲得多方向高流速、低阻力的湍流頻譜，這是DAVF的特征性超聲表現。CTA是一種無創的造影方法，DAVF的CTA表現主要有：靜脈系統顯影提前，顱底靜脈叢和皮質靜脈增多、雙側明顯不對稱、擴張，靜脈竇表面不光滑，頸外動脈分支增多、增粗，增粗的動脈很有可能是DAVF的供血動脈。MRA的主要表現包括：皮質血管增多、靜脈竇擴張并顯影，有時可見靜脈血管顯影。雖說無創血管造影有了很大的發展，但DAVF診斷和分類的金標準仍是DSA，DSA的高選擇性可明確瘺口位置，確定所有供血動脈、引流靜脈竇和皮質靜脈等。DAVF的靜脈引流類型及瘺口部位決定了其臨床癥狀和治療策略。DAVF的治療以永久性閉塞瘺口為原則。目前治療方法主要包括：手術治療、介入栓塞、血管壓迫法以及立體定向放射治療等，必要時可聯合應用幾種治療方法。隨著介入栓塞材料的不斷發展以及操作技術的日益成熟，介入栓塞治療在許多情況下成為治療DAVF的首選方法[10，11]。

[1]Borden JA，Wu JK，Shucart WA. A proposed classification forspinal and cranial dural arteriovenous fistulous malformations andimplications for treatment[J]. J Neurosurg，1995，82：166-179.

[2]Lasjaunias P，Berenstein A. Surgical neuroangiography，vol 2.Endovascular trentment of craniofacial lesions[M]. Berlin：Springre，1987. 273-315.

[3]Gandhi D，Chen J，Pearl M，et al. Intracranial dural arteriovenous fistulas：classification，imaging findings，and treatment[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2012，33：1007-1013.

[4]Aminoff MJ. Vasular anomalies in the intracranial dural Mater[J]. Brain，1973，96：601-612.

[5]Kwon BJ，Han MH，Kang HS，et al. MR imaging findings ofintracranial dural arteriovenous fistulas：relations with venousdrainage patterns[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2005，26：2500-2507.

[6]March BT，Jayaraman MV. Aneurysms，arteriovenous malforma-tions，and dural arteriovenous fistulas：diagnosis and treatment[J]. Semin Roentgenol，2014，49：10-21.

[7]Lawton MT，Jacobwitz R，Spetzler RF. Redefined role of angiogenesis in the pathogenesis of dural arteriovenous malformations[J]. J Neurosurg，1997，87：267-274.

[8]Mossa-Basha M，Chen J，Gandhi D. Imaging of cerebral arteriovenous malformations and dural arteriovenous fistulas[J]. NeurosurgClin N Am，2012，23：27-42.

[9]Cognard C，Gobin YP，Pierot L，et al. Cerebral dural arteriovenous fistulas：clinical and angiographic correlation with a revised classifica-tion of venous drainage[J]. Radiology，1995，194：671-680.

[10]Santillan A，Nanaszko M，Burkhardt JK，et al. EndovascularManagement of intracranial dural arteriovenous fistulas：a review[J]. Clin Neurol Neurosurg，2013，115：241-251.

[11]Rammos S，Bortolotti C，Lanzino G. Endovascular managementof intracranial dural arteriovenous fistulas[J]. Neurosurg Clin N Am，2014，25：539-549.

1003-2754(2017)07-0658-02

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2017-05-10；

2017-06-16

(1.吉林市中心醫院，吉林 吉林 132000；2.吉林市職業病防治院，吉林 吉林 132000) 通訊作者：李雅杰，E-mail：404685136@qq.com；谷 成，E-mail：2908899179@qq.com