胸腰段骨折后椎體高度恢復(fù)的影響因素探討*

鐘傳禮，翁 玄，龐 斌，周 鋒，程永生，朱世卿

（重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院，重慶 401120）

·臨床研究·

胸腰段骨折后椎體高度恢復(fù)的影響因素探討*

鐘傳禮，翁 玄，龐 斌，周 鋒，程永生，朱世卿

（重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院，重慶 401120）

目的 探討脊柱骨折后致椎體后凸畸形及椎體高度丟失的影響因素及防治措施。方法 回顧性分析醫(yī)院近10年收治的200例不同類型椎體存在不同程度塌陷的脊柱骨折患者的治療方法。分為傳統(tǒng)保守治療組（非手術(shù)組）46例和手術(shù)治療組154例，其中手術(shù)治療組又分為椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)組（45例）、椎弓根釘內(nèi)固定＋經(jīng)椎弓根植骨術(shù)組（56例）、經(jīng)皮椎體成形術(shù)組（53例）。比較4種治療方式對(duì)椎體骨折后椎體高度恢復(fù)的影響。結(jié)果 相比非手術(shù)治療，手術(shù)治療的傷椎高度得到了有效恢復(fù)（P＜0．05）。結(jié)論 椎體骨折的不同治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，經(jīng)椎弓根植骨術(shù)及椎體成形術(shù)對(duì)于恢復(fù)、維持椎體高度，減少功能損害更有效且有益。

脊柱骨折；椎體高度；椎弓根植骨；椎體成形術(shù)

脊柱骨折后患者脊柱后凸畸形，椎體高度丟失，穩(wěn)定性喪失，伴發(fā)脊髓、馬尾神經(jīng)損傷，合并骨質(zhì)疏松、老年性心肺血管疾病等，更增加了診治的難度。隨著脊柱外科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)界對(duì)脊柱外傷骨折的治療手段越來越多，矯正畸形、穩(wěn)定脊柱、恢復(fù)椎體高度、改善生存質(zhì)量、減少病殘病死率一直是臨床研究的主要目標(biāo)。本研究中回顧性分析了我院近10年收治的200例不同類型椎體存在不同程度塌陷的脊柱骨折患者所采用的4種治療方法，發(fā)現(xiàn)積極的手術(shù)干預(yù)，采用椎弓根釘固定＋植骨及椎體成形術(shù)對(duì)于恢復(fù)、維持椎體高度，減少功能損害更加有益?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

收集近10年醫(yī)院收治的200例胸腰段脊柱骨折患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析。200例患者中，男110例，女90例；年齡17～90歲，平均47歲；骨折部位T9～L5；骨折類型為單純壓縮性骨折96例，爆裂性骨折67例；合并骨質(zhì)疏松47例，高齡骨質(zhì)疏松患者多合并各種內(nèi)科疾患；術(shù)前均常規(guī)行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查；按Frankel分級(jí)，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)60例，Ⅴ級(jí)128例。按是否手術(shù)分為2組，A組為傳統(tǒng)保守治療組(非手術(shù)組，46例)；B組為手術(shù)治療組（154例），其中又分為椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)組（B1組，45例），椎弓根釘內(nèi)固定＋經(jīng)椎弓根植骨術(shù)組（B2組，56例）、經(jīng)皮椎體成形術(shù)組（B3組，53例）。

1．2 方法

1．2．1 A組

共46例，為不愿手術(shù)或無絕對(duì)手術(shù)指征住院患者，采用傳統(tǒng)臥硬板床，腰部墊枕及腰背肌鍛煉，臥床4～12周后腰圍或支具保護(hù)下床。

1．2．2 B組

B1組：共45例。予全身麻醉，俯臥位，腹部懸空，通過體位適當(dāng)復(fù)位傷椎，常規(guī)消毒鋪巾，C型臂X線機(jī)確定傷椎，以傷椎椎體為中心作后正中切口，通過多裂肌間隙暴露受傷椎骨及上下相鄰的椎體棘突、橫突關(guān)節(jié)突等結(jié)構(gòu)，自傷椎上下節(jié)段人字棘開槽鑿孔，擰入椎弓根螺釘，上連接棒撐開或加壓固定，需行減壓者先行椎板減壓，留置引流管并關(guān)閉切口，術(shù)畢。

B2組：共56例，行椎弓根釘內(nèi)固定＋經(jīng)椎弓根植骨術(shù)。椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)方法同B1組，根據(jù)術(shù)前CT結(jié)果，選相對(duì)完整一側(cè)置釘，另一側(cè)建立椎弓根骨性通道植骨，通過C型臂X線機(jī)確定置釘?shù)姆较蚣拔恢?。將非植骨?cè)連接棒折彎后置入頂鎖椎弓根螺釘?shù)腢形凹槽內(nèi)，適當(dāng)撐開后最大程度恢復(fù)傷椎的高度，緊固所有裝置鎖，再經(jīng)傷椎椎弓根骨性通道植入同種異體骨骨粒，填滿傷椎體復(fù)位后遺留的空腔，最后再植入椎弓根釘，安放按正常生理曲度預(yù)彎的連接棒，C型臂X線機(jī)確保雙側(cè)終板處于水平位置，鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)，留置引流管并關(guān)閉切口。

B3組：共53例，行經(jīng)皮椎體成形術(shù)。均采用單側(cè)椎弓根入路，術(shù)前給予鎮(zhèn)痛藥物。患者取俯臥位，將胸部和恥骨聯(lián)合部墊高，進(jìn)行適當(dāng)手法復(fù)位，使胸腰段適當(dāng)過伸，達(dá)到術(shù)中體位復(fù)位目的。C型臂X線機(jī)確認(rèn)傷椎位置后，在傷椎棘突向外4～5 cm處標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，以普魯卡因作局部浸潤麻醉，于穿刺標(biāo)記點(diǎn)作縱形約0．5 cm切口，將穿刺針在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下（傾角度35°～45°），斜向椎弓根部穿刺，當(dāng)穿刺針于C臂X線機(jī)側(cè)位顯示到達(dá)椎體后壁前方3～5 mm時(shí)停止，拔出導(dǎo)針，建立工作通道，進(jìn)行攻絲（至椎體前1／3處），球囊送入工作通道，直至傷椎中心，充分撐開壓縮椎體。調(diào)制骨水泥，至黏稠狀，取出球囊，在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下，向傷椎推注骨水泥，骨水泥擴(kuò)展至椎體后緣時(shí)停止推注，待骨水泥完全凝固后將導(dǎo)管拔出，穿刺孔貼敷貼，術(shù)后觀察5～10 min，無異常后送回病房。

2 結(jié)果

患者均持續(xù)隨訪2～22個(gè)月，A組治療1周后及下床前X線攝片了解椎體恢復(fù)情況；B組手術(shù)治療術(shù)中及術(shù)后立即攝片，術(shù)后前3個(gè)月每月攝片復(fù)查。通過相應(yīng)方式干預(yù)后，A組與B組患者傷椎椎體前緣高度比值、Cobb角比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；A組傷后1年傷椎椎體前緣高度，Cobb角與下床前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；B組各亞組中，術(shù)后1月和術(shù)后1年傷椎椎體前緣高度比值、Cobb角與術(shù)前比較，B2組、B3組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），而B1組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)果詳見表1和表2。

表1 A組患者觀察指標(biāo)比較（X±s，n＝46）

表2 B組中各亞組觀察指標(biāo)比較（X±s）

3 討論

對(duì)于脊柱骨折后采用何種治療方式矯正畸形、穩(wěn)定脊柱、恢復(fù)椎體高度及功能、改善生存質(zhì)量、減少病殘病死率，臨床有不同的認(rèn)識(shí)。隨著現(xiàn)代脊柱外科學(xué)的發(fā)展，新的理論、概念及新技術(shù)的應(yīng)用，各類脊柱損傷分型特別是近年對(duì)骨質(zhì)疏松的認(rèn)識(shí)加深，以及微創(chuàng)技術(shù)等，脊柱外科醫(yī)生的認(rèn)識(shí)有待進(jìn)一步提高。

非手術(shù)治療主要有患者利用身體姿勢進(jìn)行復(fù)位、臥床休息和功能康復(fù)[1]等，對(duì)不愿手術(shù)及年齡較大、身體情況不允許手術(shù)的患者有一定效果，能在一定程度上恢復(fù)傷椎高度。但對(duì)于長時(shí)間臥床治療的患者，有發(fā)生血栓栓塞和心肺并發(fā)癥等的可能，且對(duì)患者的早期功能康復(fù)也不理想。同時(shí)隨著治療后期脊柱的負(fù)重，傷椎會(huì)發(fā)生進(jìn)一步的楔變，導(dǎo)致遲發(fā)性局部后凸畸形，出現(xiàn)神經(jīng)組織受壓的可能。

目前胸腰椎骨折常用的治療方法是經(jīng)典的后路手術(shù)[2]。后入路解剖簡單，出血少，創(chuàng)傷小，操作容易，適用范圍廣。對(duì)于椎管前方壓迫少于50%的胸腰段骨折，后路整復(fù)器械的正確使用，可使骨塊滿意地間接復(fù)位，咬除椎板可使椎管后外側(cè)減壓。后路手術(shù)主要是恢復(fù)椎體輪廓和高度。早期使用的棘突鋼板由于生物力學(xué)方面的明顯缺陷，即僅僅固定了脊柱的后路，對(duì)主要損傷了中柱、前柱的脊柱骨折沒有任何復(fù)位作用，因此目前各國對(duì)棘突鋼板均棄之不用。20世紀(jì)60年代后期，后路矯形內(nèi)植物得以迅速發(fā)展。但不管采用何種內(nèi)固定器械，與傳統(tǒng)的Harrington技術(shù)相比，一般能達(dá)到手術(shù)創(chuàng)傷小、椎體高度恢復(fù)滿意、融合節(jié)段短、內(nèi)固定物堅(jiān)強(qiáng)的要求。

椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)臨床應(yīng)用較廣泛，是借助附著于傷椎前縱韌帶、后縱韌帶及纖維環(huán)在椎弓根釘棒撐開過程中的牽拉作用而完成的，可對(duì)椎體進(jìn)行三維矯形及三維固定，有效恢復(fù)椎體高度，矯正畸形；雖然撐開復(fù)位能恢復(fù)椎體高度，但椎體內(nèi)骨小梁支架結(jié)構(gòu)并未同時(shí)恢復(fù)，會(huì)形成椎體內(nèi)蛋殼樣改變[3]。加上骨折椎體上下方椎間盤的破壞，使前中柱喪失了結(jié)構(gòu)上的完整性，并不能承受正?？v向壓縮負(fù)荷；椎弓根螺釘固定系統(tǒng)位于脊柱后方，前方缺乏有效支撐，兩者是發(fā)生脊柱前方高度和后凸畸形矯正丟失的力學(xué)基礎(chǔ)。如不能及時(shí)重建或恢復(fù)，即使牢靠的后路內(nèi)固定也會(huì)疲勞失敗，內(nèi)固定物取出后會(huì)出現(xiàn)塌陷和矯正度丟失[4]。Stulik等[5]發(fā)現(xiàn)，晚期矯正丟失多發(fā)生在內(nèi)固定去除后的3個(gè)月內(nèi)，活動(dòng)過早、過多是導(dǎo)致矯正丟失的直接原因，骨質(zhì)疏松則是矯正丟失的高危因素。早期下地活動(dòng)既可使金屬內(nèi)固定疲勞，發(fā)生螺釘斷裂、彎曲或連接處松動(dòng)，又可發(fā)生螺釘－骨界面松動(dòng)，導(dǎo)致骨折復(fù)位的椎體在未愈合前受壓而再次塌陷。此外，螺釘置入位置欠佳、內(nèi)固定缺陷、未正確選擇和使用內(nèi)固定、植骨融合不當(dāng)?shù)榷际浅C正丟失的原因[6]。椎弓根釘復(fù)位的韌帶牽拉作用能較好地恢復(fù)椎體前后壁及周圍結(jié)構(gòu)的高度，但無法使壓縮下陷的終板中心區(qū)域復(fù)位，椎間盤可再次陷入椎體內(nèi)導(dǎo)致椎間隙狹窄，這是造成短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)后椎間隙高度丟失的主要原因[7]。

在發(fā)現(xiàn)單純椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)去除內(nèi)固定后出現(xiàn)椎體塌陷、矯正度丟失、后凸畸形重現(xiàn)等并發(fā)癥的原因后，有學(xué)者考慮經(jīng)椎弓根植骨術(shù)將碎骨塊植入椎體內(nèi)。張貴林等[8]使用椎體復(fù)位器使塌陷的椎體復(fù)位，同時(shí)進(jìn)行椎體內(nèi)植骨治療25例脊柱胸腰段爆裂型骨折的中老年患者，結(jié)果顯示，骨折均達(dá)到滿意復(fù)位并愈合，矢狀位指數(shù)從傷前的53%恢復(fù)至術(shù)后的98%，且未發(fā)生內(nèi)置物斷裂和螺釘松動(dòng)現(xiàn)象，也無復(fù)位丟失現(xiàn)象。楊操等[9]報(bào)道通用脊柱系統(tǒng)(USS)復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂性骨折27例，通過手術(shù)復(fù)位，結(jié)果椎體成角、上下終板成角、椎體前緣高度與正常高度的比值均明顯改善，術(shù)后隨訪無明顯變化，無1例發(fā)生內(nèi)固定失敗。故認(rèn)為經(jīng)椎弓根植骨至椎體，可填充椎體骨折復(fù)位遺留的骨缺損，同時(shí)可將中部塌陷的椎體終板復(fù)位，防止椎間盤髓核組織再次陷入椎體內(nèi)，有效地防止了內(nèi)固定失敗以及脊柱骨折復(fù)位丟失和后凸畸形。

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF）在臨床非常常見，也是骨質(zhì)疏松癥最常見的并發(fā)癥，明顯影響患者生存和生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療，保守治療需要長時(shí)間的臥床休息、服用止痛藥物和支具制動(dòng)，容易造成肌肉的廢用性萎縮，導(dǎo)致骨質(zhì)的進(jìn)行性脫鈣等并發(fā)癥的發(fā)生，使骨質(zhì)疏松進(jìn)一步發(fā)展，造成惡性循環(huán)。傳統(tǒng)治療選擇椎弓根釘技術(shù)，由于骨質(zhì)疏松患者椎體內(nèi)骨礦密度己明顯降低，椎體抗壓強(qiáng)度和椎弓根的握持力己明顯減弱，骨密度降低導(dǎo)致骨與螺釘界面質(zhì)量不佳，容易引起術(shù)后內(nèi)固定失敗。同時(shí)，老年人常常合并有各種不同的基礎(chǔ)疾病，使傳統(tǒng)治療更加的困難。1984年法國的Deramond等首次將經(jīng)皮椎體成形術(shù)應(yīng)用于臨床[10]，1994年在美國得以推廣，并應(yīng)用于治療OVCF[11]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)具有微創(chuàng)、快速緩解疼痛、椎體復(fù)位較好、可改善運(yùn)動(dòng)功能及并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，有文獻(xiàn)報(bào)道其治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折并發(fā)癥的發(fā)生率低于1%；能較好地矯正椎體骨質(zhì)疏松性骨折的后凸畸形，修復(fù)塌陷，并有效恢復(fù)椎體的高度，迅速緩解疼痛；手術(shù)操作時(shí)間較開放手術(shù)大大縮減，手術(shù)切口短，患者恢復(fù)快，術(shù)中出血量大大減少[12－13]。對(duì)于骨質(zhì)疏松老年患者，經(jīng)皮椎體成形術(shù)能有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且能最大程度地保留腰椎各節(jié)段的活動(dòng)度，可有效恢復(fù)椎體高度，重建椎間隙的界限[14]。椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療脊柱爆裂性骨折，可有效恢復(fù)受壓塌陷的終板的正常位置及填充椎體高度恢復(fù)后前柱間隙，重建椎間隙的解剖界限；避免因內(nèi)固定發(fā)生疲勞斷裂和去除內(nèi)固定后后凸畸形重現(xiàn)的發(fā)生[15]。因此，椎體成形術(shù)用于治療外傷致椎體骨折前景良好。

然而，上述各種方式手術(shù)后，椎體高度或多或少有所丟失，并會(huì)對(duì)患者功能康復(fù)造成不同程度的影響，因此有必要對(duì)不同年齡及不同程度類型的椎體骨折進(jìn)行臨床研究，找尋更為合理、有效的治療方案。

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Influencing Factors of Vertebral Height Recovery After Thoracolumbar Fracture

Zhong Chuanli，Weng Xuan，Pang Bin，Zhou Feng，Cheng Yongsheng，Zhu Shiqing
（Department of Orthopedics，The People′s Hospital of Yubei District，Chongqing，China 401120）

Objective To investigate the influencing factors of vertebral kyphosis and loss of vertebral height after thoracolumbar fracture，and tits prevention and treatment measures．Methods A retrospective analysis was performed on 200 spinal fractures patients with different degrees of collapse in different types of vertebral bodies admitted to our hospital in ten years．The patients were divided into traditional conservative group（non－operation group，46 cases）and the operation group（154 cases），and the operation group was divided into internal transpedicular fixation group（45 cases），internal transpedicular fixation ＋ vertebral pedicle bone graft group（56 cases）and percutaneous vertebroplasty group（53 cases）．The effects of 4 methods on the recovery of vertebral height after vertebral fracture werecompared．Results Compared with non－operation group，thevertebralheight of the operation group waseffectivelyrestored（P＜0．05）．Conclusion Different treatment methods for vertebral fractures have their respective advantages and disadvantages，the methods of vertebral pedicle bone graft and percutaneous vertebroplasty are more effective and beneficial for recovery，maintenance of vertebral height，and reduction of functional impairment．

spinal fractures；vertebral height；vertebral pedicle bone graft；vertebroplasty

R683．1；R982

A

1006－4931(2017)14－0023－04

2017－03－09；

2017－04－02)

10．3969／j．issn．1006－4931．2017．14．008

重慶市醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目[20142182]。

鐘傳禮（1964－），男，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)榧怪饪?、?chuàng)傷外科疾病的診治，（電話）023－61802507（電子信箱）2825923038＠qq．com。