CT引導(dǎo)下125I粒子植入聯(lián)合藥物化療治療晚期局部胰腺癌臨床評(píng)價(jià)

師光永

（北京市密云區(qū)醫(yī)院放射科，北京 101500）

·臨床研究·

CT引導(dǎo)下125I粒子植入聯(lián)合藥物化療治療晚期局部胰腺癌臨床評(píng)價(jià)

師光永

（北京市密云區(qū)醫(yī)院放射科，北京 101500）

目的 觀察CT引導(dǎo)下125I粒子植入聯(lián)合藥物化學(xué)治療（簡(jiǎn)稱化療）治療晚期局部胰腺癌的療效和安全性。方法 選擇醫(yī)院2015年晚期局部胰腺癌無(wú)法手術(shù)切除的患者82例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各41例。對(duì)照組患者行吉西他濱全身化療；觀察組患者在CT引導(dǎo)下行125I粒子植入聯(lián)合吉西他濱全身化療治療。結(jié)果 觀察組總有效率為90．24%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的26．82%（P＜0．05）；觀察組患者疼痛陽(yáng)性改善率為56．10%，鎮(zhèn)痛藥物用量陽(yáng)性改善率為31．71%，體力陽(yáng)性改善率為14．63%，分別明顯高于對(duì)照組的24．39%，4．88%，0（P＜0．05）；觀察組6個(gè)月、12個(gè)月無(wú)進(jìn)展生存率分別為56．10%和26．83%，明顯高于對(duì)照組的17．07%和7．32%（P＜0．05）。治療后，觀察組軀體、情緒、角色和社會(huì)功能4個(gè)功能因子評(píng)分較本組治療前及對(duì)照組治療后明顯提高（P＜0．05）；疼痛、疲倦和惡心嘔吐3個(gè)癥狀因子評(píng)分較本組治療前及對(duì)照組治療后明顯降低（P＜0．05）。觀察組125I粒子植入患者發(fā)生1例上消化道出血，經(jīng)保守治療出血停止，1例粒子肝臟移位，隨訪期間肝功能正常，未出現(xiàn)胰瘺、消化道穿孔、急性胰腺炎等并發(fā)癥。結(jié)論 CT引導(dǎo)下125I粒子植入聯(lián)合藥物化療治療局部晚期胰腺癌具有近期療效好、患者受益多、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，可明顯改善患者的生活質(zhì)量。

CT；125I粒子植入；化學(xué)治療；晚期；胰腺癌；臨床療效；安全性

胰腺癌是預(yù)后較差的惡性腫瘤，進(jìn)展快、病程短、死亡率高[1]，患者5年生存率僅5%[2]，早期因無(wú)典型臨床癥狀，診斷率低，大多數(shù)患者確診時(shí)腫瘤已進(jìn)展為晚期或局部晚期，喪失了外科切除的最佳時(shí)機(jī)。且鑒于其解剖學(xué)位置特點(diǎn)，適合外科治療者僅占15% ～20%[3]，因此放射治療（簡(jiǎn)稱放療）和化學(xué)治療（簡(jiǎn)稱化療）是胰腺癌主要的治療方法[4]，臨床也在不斷探討安全有效治療胰腺癌的新方案。近年來(lái)，125I粒子植入在直腸癌、前列腺癌等惡性腫瘤的治療中取得了較好效果，并逐漸應(yīng)用于胰腺癌的治療中，但其與化療聯(lián)合治療的研究報(bào)道較少。本研究中采用CT引導(dǎo)下125I粒子植入與藥物化療聯(lián)合治療晚期局部胰腺癌，在緩解疼痛、提高生活質(zhì)量方面作用明顯。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)增強(qiáng)CT或MRI檢查、穿刺活組織檢查確診為晚期局部胰腺癌，瘤體最大直徑不超過(guò)7 cm；可耐受125I粒子植入術(shù)者；本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意治療方案并簽署治療同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)生存期小于3個(gè)月，Karnofsky體力狀況評(píng)分[6]低于70分；之前接受過(guò)化療、放療、免疫治療等其他治療。

病例選擇與分組：選擇我院2015年晚期局部胰腺癌無(wú)法手術(shù)切除的患者82例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各41例。對(duì)照組中，男27例，女14例；年齡37～72歲，中位年齡48．3歲；胰體癌33例，胰尾癌8例；國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）分期[5]Ⅲ期25例，Ⅳ期16例。觀察組中，男26例，女15例；年齡39～73歲，中位年齡49．1歲；胰體癌32例，胰尾癌9例；UICC分期Ⅲ期24例，Ⅳ期17例。兩組患者年齡、性別、UICC分期等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

對(duì)照組患者均采用吉西他濱聯(lián)合替吉奧（簡(jiǎn)稱GS）化療方案，注射用鹽酸吉西他濱（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113371，規(guī)格為每瓶0．2 g）第1，8天靜脈滴注，劑量1 000 mg／m2，替吉奧膠囊（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113281，規(guī)格為每粒含替加氟25 mg，吉美嘧啶7．25 mg，奧替拉西鉀24．5 mg）第1～14天口服，劑量40 mg／m2，2次／天，3周為1個(gè)療程，共治療3～4個(gè)療程。

觀察組患者先行CT掃描，并將CT掃描圖上傳至HGGR－3000型計(jì)算機(jī)立體定位放射性種子源植入計(jì)劃系統(tǒng)（TPS），確定瘤體位置、大小，計(jì)算靶區(qū)體積、粒子放射性活度、粒子空間分布，制訂處方劑量，勾畫靶區(qū)，匹配劑量（MPD），繪出等劑量曲線，確定所需的粒子數(shù)、植入針數(shù)及進(jìn)針路徑。術(shù)前24 h禁食，12 h服用導(dǎo)瀉藥。植入術(shù)在CT引導(dǎo)下進(jìn)行，其中19例患者采用仰臥位經(jīng)肝入路，22例患者采用俯臥位經(jīng)椎旁后入路。注射血凝酶止血生，常規(guī)消毒鋪巾，用CT機(jī)掃描架定位燈和金屬體表標(biāo)記定位體表進(jìn)針點(diǎn)，局部麻醉，植入針進(jìn)針寬度超出瘤體邊緣約0．5 cm，深度達(dá)病灶最深處，避免損傷胰管和大血管。CT掃描確定位置正確后，經(jīng)植入針從粒子槍內(nèi)植入放射性125I粒子（北京智博有限公司），不斷調(diào)節(jié)植入針位置和方向，按TPS系統(tǒng)確定的計(jì)劃將125I粒子植入瘤體內(nèi)，邊植入邊用 CT掃描驗(yàn)證，若出現(xiàn)靶區(qū)“冷點(diǎn)”，立即補(bǔ)植。患者植入125I粒子13～66枚，平均植入（36．7±8．9）枚，腫瘤周邊劑量為90～140 Gy，平均（113．8±23．4）Gy。術(shù)后禁水、禁食6 h，絕對(duì)臥床，給予止痛、止血、抗感染、抑酶分泌等對(duì)癥治療，營(yíng)養(yǎng)支持治療等。植入后3～7 d，視患者體質(zhì)恢復(fù)情況聯(lián)合吉西他濱方案化療，化療方法同對(duì)照組。

1．3 觀察指標(biāo)

客觀療效：治療前、治療后2個(gè)月均行螺旋CT胰腺掃描，測(cè)量瘤體最大長(zhǎng)徑和垂直徑，完成瘤體評(píng)估。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）腫瘤反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)[7]，以完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進(jìn)展（PD）評(píng)價(jià)客觀療效。疾病控制(DCR)＝CR＋PR＋SD。

臨床受益情況：治療4周采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）法和Karnofsky體力狀況評(píng)分法評(píng)價(jià)疼痛和體力改善情況，記錄鎮(zhèn)痛藥物用量，以治療前穩(wěn)定期疼痛、鎮(zhèn)痛藥物用量、體力為基線，疼痛或鎮(zhèn)痛藥物使用較基線減少不低于50%，體力狀況較基線提高不低于20%，維持4 d為陽(yáng)性改善；疼痛或鎮(zhèn)痛藥物使用較基線增加，體力較基線下降不低于20%為陰性改善；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為穩(wěn)定。

生活質(zhì)量：采用QLQ－C30問(wèn)卷中文版[8]于入組時(shí)、治療2個(gè)月后進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷共30個(gè)項(xiàng)目，包括軀體、認(rèn)知、情緒、角色和社會(huì)功能5個(gè)功能子量表，疼痛、疲倦和惡心嘔吐3個(gè)癥狀子量表，功能評(píng)分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以 X±s表示，行 t檢驗(yàn)；方差不齊采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，行 χ2檢驗(yàn)，組間等級(jí)比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1至表4。觀察組1例患者發(fā)生上消化道出血，經(jīng)保守治療出血停止，1例粒子肝臟移位，隨訪期間肝功能正常，未出現(xiàn)胰瘺、消化道穿孔、急性胰腺炎等并發(fā)癥。

表1 兩組患者客觀療效評(píng)價(jià)比較[例（%），n＝41]

表2 兩組患者生存情況比較[例（%），n＝41]

表3 兩組患者臨床受益情況比較[例（%），n＝41]

表4 兩組患者治療前后QLQ－C30問(wèn)卷評(píng)分比較（X±s，分，n＝41）

3 討論

目前，臨床晚期胰腺癌的治療主要方法仍是放療和化療。吉西他濱療效優(yōu)于順鉑等藥物，自1996年批準(zhǔn)為胰腺癌化療的一線藥物后[9]，成為胰腺癌化療的標(biāo)準(zhǔn)藥物。Burris等[10]的研究確立了吉西他濱單藥治療晚期胰腺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但腫瘤控制效果仍未無(wú)顯著提高，其治療晚期胰腺癌總有效率為5．4%。本研究中41例行GS化療方案治療患者的PR率為4．88%，與之基本相符。晚期胰腺癌的治療一直是臨床難題，化療聯(lián)合放療可提高療效，但由于胰腺解剖位置較深，放療發(fā)出的射線（60 Gy）需經(jīng)正常組織、器官才能到達(dá)胰腺腫瘤，易造成肝、胃、腸等器官和正常組織損害，引起肝功能異常，胃腸出血、狹窄、穿孔等不良反應(yīng)[11]。且胰腺癌具有高度放療劑量依賴性，提高外放射劑量雖可提高療效，但會(huì)造成器官和正常組織更大的損傷，療效不盡如人意[12]。

放射性粒子組織間照射是治療器官惡性腫瘤的新興局部治療手段，原理是術(shù)前將CT掃描信息上傳至TPS系統(tǒng)，設(shè)計(jì)方案，在CT引導(dǎo)下根據(jù)瘤體形態(tài)、大小將125I粒子植入瘤體內(nèi)或受浸潤(rùn)的組織中，使125I粒子的微型放射源近距離、持續(xù)地發(fā)出放射線，最大程度地殺傷腫瘤組織，使腫瘤細(xì)胞壞死、凋亡，病灶萎縮而達(dá)到治療目的[13]。同時(shí)，TPS系統(tǒng)通過(guò)精確計(jì)算，確定125I粒子均勻的空間分布。CT引導(dǎo)下精準(zhǔn)植入，在保證殺傷腫瘤組織有效性的同時(shí)，將周圍正常組織的損傷降到最低或不損傷周圍正常組織，以保證治療的安全性。解決了外放射劑量與組織器官損傷的難題[14]。本研究中采用CT引導(dǎo)下125I粒子植入與 GS化療方案聯(lián)合治療，PR率為29．27%，較對(duì)照組有顯著提高，表明2種方法聯(lián)合使用能有效控制局部腫瘤生長(zhǎng)，客觀療效優(yōu)于吉西他濱化療。

目前，多數(shù)惡性腫瘤尚無(wú)法治愈。晚期局部胰腺癌患者治療的主要目標(biāo)是緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。但由于腫瘤侵犯或壓迫腹腔神經(jīng)叢，導(dǎo)致劇烈的腹部疼痛或頑固性腰背部疼痛，同時(shí)還伴有體力下降、疲勞等。受上述因素的影響，患者不僅時(shí)常需使用鎮(zhèn)痛藥物，生活質(zhì)量也明顯下降。單純化療在緩解臨床癥狀方面效果有限。本研究中對(duì)照組患者疼痛、鎮(zhèn)痛藥物用量和體力陽(yáng)性改善率分別為24．39%，4．88%，0，患者QLQ－C30量表各因子中除疼痛較治療前有所緩解外，其他因素均無(wú)明顯變化，表明患者受益不多，未達(dá)到姑息治療的目的。

125I粒子植入術(shù)能有效殺滅或控制侵犯或壓迫腹腔神經(jīng)叢的腫瘤組織，阻斷相應(yīng)的腹腔神經(jīng)叢，在緩解疼痛，改善臨床癥狀方面優(yōu)勢(shì)明顯[15]。觀察組患者125I粒子植入術(shù)后聯(lián)合全身藥物化療，疼痛、鎮(zhèn)痛藥物用量和體力的陽(yáng)性改善率分別為 56．10%，31．71%和14．63%，均顯著高于對(duì)照組，QLQ－C30評(píng)分5個(gè)功能因子中，軀體、情緒、角色和社會(huì)功能4個(gè)因子評(píng)分較本組治療前和對(duì)照組治療后明顯改善，疼痛、疲倦、惡心嘔吐3個(gè)癥狀因子評(píng)分較本組治療前和對(duì)照組治療后明顯改善。觀察組患者6，12個(gè)月無(wú)進(jìn)展生存率明顯高于對(duì)照組。表明125I粒子植入術(shù)聯(lián)合藥物化療在緩解癥狀，提高生活質(zhì)量方面使患者獲益更多，基本達(dá)到姑息治療的目的。

綜上所述，CT引導(dǎo)下125I粒子植入放療，放射源射線射程短、穿透力低，腫瘤組織可受到較高的劑量，對(duì)周圍組織損傷小，并發(fā)癥少。且125I粒子植入不受腹腔臟器和呼吸運(yùn)動(dòng)移動(dòng)影響，可持續(xù)低劑量照射發(fā)揮作用，提高殺傷效果，是晚期局部胰腺安全、有效的治療方案。但本研究中病例數(shù)較少，觀察時(shí)間短，有待深入研究。

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Clinical Evaluation of CT Guided125I Particle Implantation Combined with Topical Drugs Chemotherapy in Treating Advanced Pancreatic Cancer

Shi Guangyong
（Department of Radiology，Beijing Miyun District Hospital，Beijing，China 101500）

Objective To observe efficacy and safety of the CT guided125I particle implantation combined with topical drugs chemotherapy in treating advanced pancreatic cancer．M ethods Totally 82 patients with unresectable locally advanced pancreatic cancer in 2015 were selected and randomly divided into two groups according to the digital table，41 cases in each group．The control group

gemcitabine chemotherapy，while the observation group was given CT guided125I particle implantation combined with gemcitabine chemotherapy．Results The total effective rate of the observation group was 90．24%，which was obviously better than 26．82% of the control group（P＜0．05）．In the observation group，the positive improvement rate of pain was 56．10%，the positive improvement rate of the dosage of analgesic drugs was 31．71%，and the positive improvement rate of physical was 14．63%，which was significantly higher than 24．39%，4．88%，0 of the control group（P＜0．05）．The rates of progression free survival in the observation group was 56．10% and 26．83% at 6，12 months，respectively，which were significantly higher than 17．07% and 7．32% of the control group（P＜0．05）．After treatment，the scores of 4 functional factors of body，emotion，role and social function in the observation group were significantly higher than those before treatment and those in the control group after treatment（P＜0．05），but the scores of 3 symptoms factors of pain，fatigue and nausea and vomiting were significantly lower than those before treatment and those in the control group after treatment（P＜0．05）．In the observation group，1 cases of upper gastrointestinal hemorrhage occurred after125I particle implantation，and the bleeding stopped after conservative treatment，the particle displacement of the liver was observed in 1 patients with normal liver function during the follow－up period，and no complicationssuch aspancreatic fistula，perforation ofdigestive tract，and acute pancreatitiswere found．Conclusion CT guided125I particles implantation combined with chemotherapy drugs in the treatment of locally advanced pancreatic cancer has the advantages of better short－term curative effect，more benefits and less complications，and can obviously improve the patient′s quality of life．

CT；125I particles implantation；chemotherapy；advanced stage；pancreatic cancer；curative effect；safety

R969．4；R735．9

A

1006－4931(2017)14－0050－04

2017－04－10)

10．3969／j．issn．1006－4931．2017．14．018

師光永，男，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，主要從事 CT、MR診斷，肝臟結(jié)節(jié)的鑒別診斷工作，（電子信箱）313071301＠qq．com。