2016年醫(yī)院門診成人處方合理性分析

韓 莉，張 靜，苗 忠，何欣欣，石祥奎

（江蘇省徐州市婦幼保健院，江蘇 徐州 221009）

·合理用藥·

2016年醫(yī)院門診成人處方合理性分析

韓 莉，張 靜△，苗 忠，何欣欣，石祥奎

（江蘇省徐州市婦幼保健院，江蘇 徐州 221009）

目的 促進(jìn)臨床合理用藥。方法 抽取2016年門診成人處方72 366張進(jìn)行合理性點(diǎn)評(píng)。結(jié)果 每張?zhí)幏狡骄盟?．72種，平均用藥金額188．94元，注射劑處方比例10．89%，抗菌藥物處方比例18．42%，雌孕激素處方比例57．10%，處方合理率98．30%。不合理處方1 230張，主要分布在生殖醫(yī)學(xué)門診（27．72%）、婦科門診（19．02%）、宮頸疾病門診（14．55%）；其中不規(guī)范處方845張（68．70%），主要表現(xiàn)為用藥藥品超過規(guī)定量未注明原因、診斷不規(guī)范或不全、處方醫(yī)師未簽名或未蓋章、處方醫(yī)師簽名與留樣不一致；用藥不適宜處方372張（30．24%），主要表現(xiàn)為用法與用量不適宜、適應(yīng)證不適宜、遴選的藥品不適宜；超常處方13張（1．05%），主要表現(xiàn)為超說明書用藥。結(jié)論 該院2016年門診成人處方合理率高，但仍存在少量問題，建議加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)處方書寫及藥品相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；提升藥師專業(yè)知識(shí)及技能水平，加強(qiáng)處方審核；加強(qiáng)與門診醫(yī)生地溝通，及時(shí)準(zhǔn)確地傳達(dá)最新藥品信息；完善處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，提高門診處方質(zhì)量，促進(jìn)安全、合理用藥。

門診；處方；處方質(zhì)量；合理用藥

處方是醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的，由藥師審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書，具有法律效應(yīng)[1]。處方質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，也是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的重要組成部分，直接反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥水平。處方真實(shí)地記錄了醫(yī)師在整個(gè)醫(yī)療過程中存在的問題[2]，其合理性關(guān)乎患者用藥的安全、有效和經(jīng)濟(jì)[3]，不合理處方不僅影響臨床療效，而且可能危害患者生命安全并產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。處方點(diǎn)評(píng)有利于提高門診處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全。2007年以來，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委相繼頒布實(shí)施了《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，其中詳盡闡述了處方點(diǎn)評(píng)的重要性及必要性，并規(guī)定了處方點(diǎn)評(píng)的各項(xiàng)內(nèi)容。我院為婦幼專科醫(yī)院，門診成人就診患者以孕婦、哺乳期婦女、不孕不育患者、慢性婦科疾病患者居多。為了解處方質(zhì)量及處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，筆者抽取我院2016年全年門診成人處方72 366張，分析不合理用藥類別、原因及改進(jìn)措施，以促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取我院2016年1月至12月每月連續(xù)10 d的門診成人處方72 366張進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。依據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，參考藥品說明書、《新編藥物學(xué)》《婦產(chǎn)科學(xué)》等資料對(duì)處方用藥合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并分析不合理用藥的原因及改進(jìn)對(duì)策。

2 結(jié)果與分析

2．1 結(jié)果

處方點(diǎn)評(píng)總體情況見表1。不合理處方科室分布情況見表2。可見，不合理處方主要分布在生殖醫(yī)學(xué)門診、婦科門診、宮頸疾病門診。我院就診成人患者多為孕產(chǎn)婦、不孕不育患者，用藥較特殊，且療程較長(zhǎng)，婦科患者尤其是慢性盆腔炎患者需長(zhǎng)期用藥，宮頸疾病患者如人乳頭瘤病毒（HPV）感染患者需按療程長(zhǎng)期用藥，加之男性科患者多為不育患者，用藥療程也較長(zhǎng)，等等，易出現(xiàn)不合理用藥。產(chǎn)科門診不合理處方較少，是因?yàn)榛颊叽蠖紴檎．a(chǎn)檢的孕婦，即使有缺鈣、貧血、甲狀腺功能低下等情況，也需兼顧疾病及對(duì)胎兒的影響，因此，醫(yī)師選擇藥品較謹(jǐn)慎，需要用藥者較少，而且給藥劑量、方法、療程均較謹(jǐn)慎。

表1 2016年我院處方點(diǎn)評(píng)總體情況

不合理處方類型分布：不合理處方共 1 230張（1．70%），與其他醫(yī)院報(bào)道的合理用藥水平相當(dāng)[4－6]，表明我院門、急診處方基本合理。其中，不規(guī)范處方845張，占不合理處方數(shù)的68．70%，主要表現(xiàn)為用藥超過規(guī)定量未注明原因，診斷不規(guī)范或不全，處方醫(yī)師未簽名或未蓋章，處方醫(yī)師簽名與留樣不一致；用藥不適宜處方372張，占不合理處方數(shù)的30．24%，主要表現(xiàn)為用法與用量、適應(yīng)證及遴選的藥品不適宜；超常處方13張，占不合理處方數(shù)的1．05%，主要表現(xiàn)為超說明書用藥。

2．2 分析

2．2．1 處方點(diǎn)評(píng)總體情況

處方不僅能反映醫(yī)師的診療水平，還能體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，自2010年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委開展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)以來，該類藥物的合理應(yīng)用得到廣泛重視。我院2016年1月至12月單張?zhí)幏狡骄盟?．72種，與世界衛(wèi)生組織（WHO）要求的發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)1．6～2．8種[1]一致；門診成人抗菌藥物的平均使用率為18．42%，符合《抗菌藥物使用原則》對(duì)于婦幼保健專科醫(yī)院門診抗菌藥物使用率小于20%的規(guī)定，且低于一些婦幼專科醫(yī)院[2]。

表2 不合理處方科室分布情況

我院門診成人注射劑使用率一直較低，2016年僅為 10．89%，與 WHO制訂的發(fā)展中國(guó)家 13．4%～24．1% 的標(biāo)準(zhǔn)[2]相符。其中，2016年7月1日衛(wèi)計(jì)委規(guī)定門診禁止成人使用抗菌藥物輸液以來，我院立即執(zhí)行，且收效明顯，當(dāng)年下半年成人注射劑使用率較上半年明顯下降，目前仍在用的注射劑主要為不孕癥及先兆流產(chǎn)患者使用的皮下、肌肉注射劑，如尿促性腺激素、絨毛膜促性腺激素、黃體酮注射劑等，真正節(jié)約了醫(yī)藥資源，減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)大大降低了患者靜脈用藥的風(fēng)險(xiǎn)。

表3 不合理處方類型分布

基本藥物具有療效好、價(jià)格低的特點(diǎn)，優(yōu)先使用基本藥物是國(guó)家的政策要求[7]。但點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)，2016年我院門診基本藥物使用率不高（14．43%），低于一些婦幼保健專科醫(yī)院水平[3]，可能是由于我院部分醫(yī)師對(duì)基本藥物政策和基本藥物目錄了解不夠全面，未意識(shí)到臨床使用基本藥物的必要性，接下來，我們將加強(qiáng)基本藥物知識(shí)培訓(xùn)，并繼續(xù)堅(jiān)持點(diǎn)評(píng)，進(jìn)一步提高基本藥物的使用率。

“看病貴”一直是民眾及社會(huì)關(guān)注的問題，2016年我院門診成人處方平均金額為189．4元，高于其他醫(yī)院的水平[2]，這與我院不孕不育專科在蘇北地區(qū)知名度較高，門診患者中助孕患者較多，其使用的雌孕激素以及一些促排卵藥物均為進(jìn)口藥，單價(jià)比較貴，且使用療程較長(zhǎng)有關(guān)。

2．2．2 不合理處方原因分析

1)不規(guī)范處方

2015年我院升級(jí)了醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS），處方升級(jí)為電子處方，處方質(zhì)量大大提高，處方字跡潦草難以辨認(rèn)、處方格式不規(guī)范、藥品名稱不規(guī)范等現(xiàn)象基本消失，目前不規(guī)范處方主要表現(xiàn)為以下3方面。

處方診斷不全：如診斷為“正常妊娠監(jiān)測(cè)”開具生血寧片、蒲地藍(lán)口服液或左旋甲狀腺素鈉；診斷為“腸炎”開具鈣劑；診斷為“體檢”開具三味止癢洗劑；診斷為“早孕”開具抗菌藥物或黃體酮膠丸等。

處方超過規(guī)定量而未注明原因：主要出現(xiàn)在生殖醫(yī)學(xué)門診、婦科門診、宮頸疾病門診、男性科門診中，如一次性為不孕癥患者開具20 d用量雌激素；一次性為子宮肌瘤患者開具14 d用量桂枝茯苓膠囊，一次性為HPV感染患者開具30 d用量重組人干擾素α－2b陰道膠囊，一次性為男性弱精癥患者開具30 d用量復(fù)方玄駒膠囊等。《處方管理辦法》規(guī)定，門診處方藥物一般僅限7 d用量，如為慢性病、老年病或特殊情況需延長(zhǎng)用藥時(shí)間，應(yīng)注明理由。

未按相關(guān)規(guī)定開具抗菌藥物：《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）規(guī)定，門診一些小手術(shù)，如人工流產(chǎn)、放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器、宮頸活檢術(shù)等，需預(yù)防性使用抗菌藥物，首選抗菌譜廣、安全性高、不良反應(yīng)小的非限制使用級(jí)抗菌藥物，如第1代、第2代頭孢菌素類（包括頭孢氨芐等），而臨床卻把頭孢地尼、頭孢丙烯等限制使用級(jí)抗菌藥物作為常用抗菌藥物常規(guī)預(yù)防使用，與上述規(guī)定不符。少數(shù)醫(yī)生為單純上呼吸道感染及盆腔粘連患者開具抗菌藥物，不合理，因?yàn)樯虾粑栏腥静≡w通常是病毒，無需使用抗菌藥物[8]；而盆腔粘連一般無病原感染指征，首選物理治療，其次可考慮手術(shù)治療或中藥治療，不必常規(guī)使用抗菌藥物[9]。

2)用藥不適宜處方

適應(yīng)證不適宜：如為黃體功能不全患者開具復(fù)合維生素片，為診斷為宮頸機(jī)能不全患者開具三味止癢洗液，為診斷為流產(chǎn)后患者開具復(fù)方玄駒膠囊等。

遴選藥品不適宜：如為扁桃體炎患者開具奧硝唑膠囊，為細(xì)菌性陰道炎患者開具克霉唑陰道片等。細(xì)菌性陰道炎致病菌以厭氧菌居多，常選用甲硝唑片對(duì)癥治療，而克霉唑陰道片主要用于陰道真菌感染，如霉菌性陰道炎等。特殊人群用藥更應(yīng)該謹(jǐn)慎，個(gè)別醫(yī)生為妊娠期膽汁淤積癥患者開具頭孢泊肟酯干混懸劑口服治療細(xì)菌性感染，而該藥說明書明確提示會(huì)引起膽紅素升高[10]。

用法用量不適宜：占比較大，其中用法不合理多為用藥頻次不合理，如頭孢美唑及頭孢他啶每日給藥1次不合理，因?yàn)轭^孢菌素類呈時(shí)間依賴性，其抗菌作用與血藥濃度的高低關(guān)系不密切，而與血藥濃度不低于最低抑菌濃度的時(shí)間有關(guān)，一般需1日多次給藥以維持足夠的血藥濃度（注射用頭孢曲松鈉除外）[11]；用量不合理多為用量超標(biāo)，如黃柏洗液，說明書規(guī)定，用于婦科疾病時(shí)，每日1次，1次10 mL，加溫水稀釋至100 mL使用，如未稀釋直接使用100 mL該洗液則用量過大；黃體酮膠丸每天用藥3次，1次2丸（100 mg／丸）也是錯(cuò)誤的，因其說明書中規(guī)定，該藥用于先兆流產(chǎn)時(shí)，每日用量應(yīng)為200～300mg，分1～2次服用，每次劑量不超過200mg；再如蒲地藍(lán)消炎口服液每日使用3次，1次20 mL也屬超量，因其說明書中規(guī)定的用法為每日3次，1次10 mL。合適的給藥間隔和給藥劑量對(duì)于確保療效及避免藥品不良反應(yīng)有重要作用，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥品說明書或指南推薦的用法、用量開具處方，如因病情需要改變用法用量，建議處方醫(yī)師再次簽名確認(rèn)。

重復(fù)給藥：如為霉菌性陰道炎患者同時(shí)開具克霉唑陰道片（外用）、硝呋太爾片（口服）、氟康唑膠囊（口服）、黃苦洗液（外洗），該病主要致病菌為白色念珠菌，治療首選可局部陰道給藥的短療程、抗真菌藥物，如克霉唑栓或陰道片、硝酸咪康唑栓。不能耐受局部用藥的未婚婦女及不愿采用局部用藥者方可選用口服藥物，如氟康唑膠囊或伊曲康唑膠囊[12]。過度的重復(fù)用藥會(huì)增加藥品不良反應(yīng)，造成藥源性傷害，還會(huì)增加門診處方金額，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3)超常處方

無適應(yīng)證用藥：如為皰疹性咽峽炎患者、乳腺增生患者開具抗菌藥物，前者為病毒感染性疾病，后者為內(nèi)分泌性疾病，均無使用抗菌藥物的指征。

為同一患者開具至少2種藥理作用相同的藥物：如為先兆流產(chǎn)患者同時(shí)開具黃體酮膠丸、黃體酮注射劑、地屈孕酮片，三藥均屬孕激素，其中前兩者主要成分一樣，僅劑型不同，后兩者藥理作用相似。重復(fù)給藥會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及不良反應(yīng)發(fā)生率，違反了“安全、經(jīng)濟(jì)、有效、適當(dāng)”的用藥原則。

超說明書用藥：超說明書用藥是指藥品使用的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的說明書范圍內(nèi)的用法[13]。我院超說明書用藥表現(xiàn)為，適應(yīng)證超說明書，如戊酸雌二醇用于早孕保胎患者；給藥途徑超說明書，如地屈孕酮片陰道給藥、米索前列醇片陰道給藥；用量超說明書，如肌肉注射黃體酮注射劑100 mg，每日1次，等。對(duì)此，我院2016年1月制訂了超說明書用藥的相關(guān)規(guī)定，包括申請(qǐng)書、申報(bào)流程、知情同意書、專家論證書等，進(jìn)一步規(guī)范臨床合理用藥，保障患者安全用藥。

3 小結(jié)

自從2015年我院更新了HIS系統(tǒng)，運(yùn)用IT技術(shù)手段，編制符合本單位要求的合理用藥軟件[14]，如處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)和抗菌藥物管理系統(tǒng)，處方質(zhì)量穩(wěn)步提升，藥師用藥有據(jù)可依，有效減少了藥物治療的安全隱患[15]。本研究結(jié)果顯示，我院門診成人用藥大多合理，但處方仍有診斷不規(guī)范，醫(yī)師未簽字或蓋章，孕激素類藥物聯(lián)合使用，超量處方未注明原因（如HPV感染療程用藥、不孕癥患者療程用藥、先兆流產(chǎn)患者療程用藥）等問題，處方質(zhì)量有待進(jìn)一步提高。對(duì)此，我院開展了專科點(diǎn)評(píng)，如生殖醫(yī)學(xué)門診專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，先兆流產(chǎn)患者專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、HPV感染專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)等，重點(diǎn)專科重點(diǎn)疾病個(gè)別醫(yī)生進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

處方點(diǎn)評(píng)能防止藥物濫用，減少資源浪費(fèi)，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，有效提高治療質(zhì)量[16]，還可促進(jìn)醫(yī)師提高處方質(zhì)量，更重要的是，可將不合理處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果及時(shí)反饋給處方醫(yī)師及調(diào)劑藥師，從而不斷提升醫(yī)師合理用藥意識(shí)和自律性；督促藥師加強(qiáng)相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷拓展自身的知識(shí)量，包括藥品藥理特性、藥代動(dòng)力學(xué)、藥物相互作用、藥品不良反應(yīng)等信息，繼而提高審方水平，將“事后點(diǎn)評(píng)”變“事前審核干預(yù)”，做到實(shí)時(shí)點(diǎn)評(píng)，保障患者的用藥安全。

[1]梁 華，李 根，高 羽，等．處方點(diǎn)評(píng)工作對(duì)醫(yī)院門診用藥干預(yù)的效果分析[J]．中國(guó)藥業(yè)，2014，23（4）：62．

[2]吳予清．堅(jiān)持處方點(diǎn)評(píng)制度提高門診醫(yī)療質(zhì)量[J]．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（6）：128．

[3]沈云峰，許百虹，梁麗梅，等．處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)對(duì)提高處方質(zhì)量效果分析[J]．廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2013（5）：533．

[4]李 洋，顏 虹．處方信息的分析和利用[J]．中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2005，12（1）：79－82．

[5]秦夢(mèng)春．開封市婦幼保健院門診處方點(diǎn)評(píng)與合理用藥分析[J]．中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2015，15（4）：529－532．

[6]卿 軼，賈 萍，徐文芳，等．四川省婦幼保健院1 300張?zhí)幏近c(diǎn)評(píng)與分析[J]．中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2012，12（9）：842－844．

[7]趙欣欣．我院基本藥物應(yīng)用情況分析[J]．中國(guó)藥房，2010，21（44）：4178－4180．

[8]孫淑娟，張志清．感染性疾病[M]．北京．人民衛(wèi)生出版社，2012：128－129．

[9]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)改司，衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì)．國(guó)家抗微生物治療指南[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：33．

[10]陳新謙，金有豫，湯 光．新編藥物學(xué)[M]．第17版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：57－58，81，95－97，185－186，454．

[11]孫淑娟，吳永佩．時(shí)間依賴性β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物的合理使用[J]．中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2011，20（5）：303－305．

[12]于 洋，徐 紅．口服與陰道使用抗真菌藥治療復(fù)發(fā)性霉菌性陰道炎療效的 Meta分析[J]．中國(guó)婦幼保健，2012，28（18）：3034－3038．

[13]劉皈陽，王心慧，陳召紅．超說明書用藥問題的相關(guān)分析與思考[J]．中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2013，10（3）：123－127．

[14]舒占坤，張小鵬，張新平．處方點(diǎn)評(píng)反饋模型研究[J]．中國(guó)醫(yī)院管理，2012，32（7）：62－64．

[15]李 堅(jiān)，宋海生．2014年門診處方與合理用藥分析[J]．中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2016，11（1）：14－16．

[16]王雯生．中藥處方點(diǎn)評(píng)在中成藥臨床合理使用中的作用[J]．醫(yī)藥前沿，2014，32（27）：320－321．

Rationality of Adult Prescriptions in Outpatient Service in a Hospital in 2016

Han Li，Zhang Jing，Miao Zhong，He Xinxin，Shi Xiangkui
（Xuzhou Maternity and Child Heath Care Hospital，Xuzhou，Jiangsu，China 221009）

Objective To promote rational drug use．M ethods Totally 72 366 adult prescriptions in outpatient service in 2016 were collected for rational review．Results The average kinds of drugs of each prescription was 2．72，the average sum of medication was 188．94 yuan，the proportion of injection prescription was 10．89%，the proportion of antibacterial prescription was 18．42%，the proportion of estrogen and progestin was 57．10%，and the rate of prescription was 98．30%．Therewere 1 230 irrational prescriptions，mainly distributed in reproductive medicine clinic（27．72%），gynecology clinic（19．02%）and cervical disease clinic（14．55%），in which，845 prescriptions（68．70%）were not standardized，mainly for the drug dosage exceeded the prescribed amount and the reason didn′t indicated，the diagnosis wasn′t standard or incomplete，the doctor′s signature wasn′t signed or sealed，and the doctor′s signature was inconsistent with the sample；372 prescriptions（30．24%）were unsuitable for medication，mainly for inappropriate use and dosage，unsuitable indications，and unsuitable drugs；13 prescriptions（1．05%）were supernormal，mainly for the use of over instruction．Conclusion The rational rate of outpatient prescriptions for adults in the hospital in 2016 was high，but there are still a few problems，the training for physician′s prescription writing and drug related knowledge should be strengthened；the pharmacist′s professional knowledge and skills should be improved and the prescription examination should be strengthened；communication with the outpatient doctor should be strengthened to deliver the latest drug information timely and accurately；the prescription review system should be improved and prefected in order to improve the quality of outpatient prescriptions，and promote safe and rational use of drugs．

utpatient；prescription；quality of prescription；rational drug use

R951；R969．3

A

1006－4931(2017)14－0085－04

2017－03－06；

2017－04－06)

10．3969／j．issn．1006－4931．2017．14．031

韓莉，女，漢族，江蘇徐州人，大學(xué)本科，主管藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，（電話）0516－83907198。

△通訊作者：張靜，女，漢族，江蘇徐州人，碩士研究生，主管藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)，（電子信箱）zhangjing0861＠163．com。