河南省HIV感染母親所生嬰幼兒的死亡狀況分析

王奇 司珩 聶玉剛 馬彥民 李寧 孫定勇 王哲

(河南省疾病預防控制中心性病艾滋病防治所 河南 鄭州 450016)

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·論 著·

河南省HIV感染母親所生嬰幼兒的死亡狀況分析

王奇 司珩 聶玉剛 馬彥民 李寧 孫定勇 王哲

(河南省疾病預防控制中心性病艾滋病防治所 河南 鄭州 450016)

目的 了解河南省HIV感染母親所生嬰幼兒的死亡狀況，分析影響嬰幼兒死亡的有關因素。方法 利用國家預防艾滋病母嬰傳播信息系統收集2002—2014年HIV感染母親分娩嬰幼兒的有關干預信息，包括產婦及嬰幼兒的藥物阻斷、嬰幼兒的死亡狀況及原因等，采用Logistic回歸分析HIV感染母親所生嬰幼兒死亡的有關因素。結果 截止2014年12月31日共報告1 705例HIV感染孕產婦分娩的嬰幼兒，其中隨訪至18個月齡存活嬰幼兒1 536例，隨訪過程中失訪58例，死亡111例，HIV感染孕產婦分娩嬰幼兒累計死亡率為67.51‰，1歲以下嬰兒死亡率為57.01‰，新生兒死亡率為23.07‰。不同年度分娩的HIV感染孕產婦分娩嬰幼兒死亡率無下降趨勢(χ2=1.57，P=0.201)。多因素分析顯示低出生體質量(OR=4.97，95%CI：3.12～7.92)是HIV感染孕產婦分娩嬰幼兒死亡的危險因素，孕12周前初檢(OR=0.46，95%CI：0.26～0.80)，嬰幼兒服用聯合抗病毒藥物(OR=0.25，95%CI：0.15～0.42)是其保護因素。結論 河南省HIV感染母親分娩嬰幼兒的死亡水平較高，應針對影響死亡的主要因素采取有效干預措施。

艾滋病；嬰幼兒；死亡率；影響因素

HIV感染母親所生的嬰幼兒在母親孕期、分娩過程中以及產后都可能暴露于HIV。感染HIV的嬰幼兒通常在感染后第1年即出現臨床癥狀，到2歲時如果沒有得到有效的抗病毒治療，死亡率將高于200‰[1-2]。河南省是國內首批開展預防艾滋病母嬰傳播(prevention mother-to-child transmission of HIV，PMTCT)工作的地區之一，了解HIV感染母親所生嬰幼兒的死亡水平、死亡原因及影響因素對于提高嬰幼兒生存質量，消除艾滋病的母嬰傳播有重要意義。為此河南省疾病預防控制中心性病艾滋病防治所對2002—2014年HIV感染母親分娩嬰幼兒的死亡水平進行了調查分析。

1 資料和方法

1.1 對象 2002年1月1日至2014年12月31日，全省開展PMTCT工作中發現并報告的HIV感染孕產婦分娩嬰幼兒1 705例，存活嬰幼兒隨訪至1.5歲。

1.2 相關定義 嬰幼兒失訪：滿18個月齡仍無法隨訪到的嬰幼兒，在21個月齡時需再進行隨訪，仍然隨訪不到定義為失訪。死亡率=所有死亡的嬰幼兒數/未失訪的嬰幼兒總數×100%。

1.3 信息收集 查閱HIV感染孕產婦分娩嬰幼兒各月齡隨訪卡及住院病例、嬰幼兒的死亡登記卡、產婦分娩期間實驗室檢測記錄及產婦治療信息庫等，收集嬰幼兒常見傳染病發病、死亡及產婦孕期免疫狀況檢測等信息。

1.4 統計學分析 從國家預防艾滋病母嬰傳播數據庫下載隨訪管理數據庫，采用EXCEL對數據進行邏輯質控。應用SPSS 21.0統計軟件進行統計描述和分析；定性資料采用率進行描述，組間率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，利用非條件Logistic回歸模型分析HIV感染孕產婦分娩嬰幼兒死亡的影響因素，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 產婦及嬰幼兒基本情況 1 647例HIV感染母親中，漢族1 562例(94.84%)，其他少數民族85例(5.16%)，文化程度中小學以下及初中分別為702例(42.62%)、825例(50.09%)，職業以農民為主共1 437例(87.25%)，婚姻狀況中初婚共1 256例(76.26%)，分娩平均年齡為(30.94±5.98)歲，產婦感染途徑中50.73%(836/1 647)為有償采供血傳播，47.41%(781/1 647)產婦的感染途徑為性傳播，其他不詳占比較小。共發現HIV感染母親分娩嬰幼兒1 705例，隨訪至18個月齡存活的共1 536例，隨訪過程中因隨父母外出而失訪嬰幼兒58例，死亡嬰幼兒111例。排除失訪后，1 647例嬰幼兒中男孩922例(55.98%)，女孩725例(44.02%)。死亡嬰幼兒中男孩69例(62.16%)，女孩42例(37.84%)。

2.2 分年度HIV感染孕產婦分娩嬰幼兒死亡情況 小于28 d死亡即新生兒期死亡共38例，占總數的34.23%，新生兒死亡率為23.07‰(38/1 647)，12個月齡內即嬰兒死亡率為57.01‰(38/1 647)。各年度的死亡率均高于同年度正常嬰幼兒的死亡率，累計死亡率為67.4‰(111/1 647)，死因構成中肺炎死亡共36例(32.43%)，報告疑似艾滋病死亡18例(16.21%)，早產兒14例(12.61%)，腹瀉13例(11.71%)，窒息12例(10.81%)，先天異常7例(6.31%)，營養不良7例(11.71%)，意外死亡4例(3.60%)。見表1。

2.3 綜合干預服務與嬰幼兒死亡 按HIV感染孕產婦接受PMTCT服務情況、分娩服務、確認時期等對死亡率進行分類比較，HIV感染孕產婦CD4+T檢測比例為73.47(1 210/1 647)，產婦藥物阻斷率為79.3%(1 306/1 647)。按嬰幼兒出生體質量身長、服藥情況及嬰幼兒喂養方式等對死亡率進行分類比較。低出生體質量的新生兒死亡率最高為267.3‰(27/101)，未藥物阻斷的嬰幼兒死亡率較高，為196.1‰(74/391)。見表2。

表1 河南省年HIV感染孕產婦分娩嬰幼兒死亡情況(n，‰)

注：2002—2013年資料源于國家衛計委《2013年中國衛生和計劃生育統計年鑒》，2014年資料源于國家衛計委的《2014年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》。

2.4 HIV感染孕產婦分娩嬰幼兒死亡的影響因素 以HIV感染孕產婦接受預防艾滋病母嬰傳播干預情況、孕期保健情況、感染確認情況、嬰幼兒接受預防艾滋病母嬰傳播服務情況、出生體質量身長、喂養方式、輔食添加等為自變量，嬰幼兒是否死亡為因變量，采取逐步向前法進行多因素Logistic回歸分析，多因素分析結果顯示：低出生體質量嬰幼兒死亡風險是正常嬰幼兒死亡的4.97倍，孕產婦初檢孕周較早及嬰幼兒聯合藥物阻斷是其保護因素。見表3。

3 討論

3.1 HIV感染母親分娩的嬰幼兒死亡率較高 河南省自2001年開始作為國家試點省份率先在全國開展預防艾滋病母嬰傳播工作，開展工作以來較好地控制了艾滋病的母嬰傳播，但本次研究中發現中HIV感染孕產婦分娩嬰幼兒的死亡率達67.4‰，這一水平低于國外印度等亞洲國家HIV感染孕產婦分娩嬰幼兒84.9‰的死亡率[3]，接近于國內云南等其他艾滋病高發地區HIV感染孕產婦分娩嬰幼兒的49.0‰～90.9‰死亡水平[4-5]。在撒哈拉開展的14項關于HIV感染孕產婦分娩嬰幼兒死亡情況的研究顯示，HIV感染孕產婦分娩的嬰幼兒中，如果未感染HIV，在12個月齡時死亡水平為55.0‰[6]，這與本文的總死亡率比較接近。河南省2000—2010年度婦幼衛生監測數據[7]顯示嬰幼兒死亡率呈現下降趨勢，2010年農村嬰幼兒死亡率僅為8.4‰，這遠低于HIV感染孕產婦分娩嬰幼兒死亡水平。Brennan等[8]對22項同類研究的META分析也表明HIV感染孕產婦分娩嬰幼兒比正常嬰幼兒的死亡風險高約70%，Thea等[9]在南非的一項針對HIV感染孕產婦分娩的嬰幼兒的隊列研究也發現，53%的感染HIV的嬰幼兒在18個月齡前死亡。較高的死亡率充分說明HIV感染母親分娩的嬰幼兒比正常嬰幼兒面臨更高的死亡風險。

表2 河南省HIV感染母親及分娩嬰幼兒不同干預情況與死亡率(n，‰)

表3 河南省2002—2014年HIV感染孕產婦分娩嬰幼兒死亡的多因素Logistic回歸分析

3.2 導致死亡的病因以呼吸道及疑似HIV感染為主本研究中HIV感染孕產婦分娩嬰幼兒中肺炎是第一死因，其次是疑似HIV感染、早產、腹瀉、窒息、先天性疾病和營養不良等。這與國內外的有關研究類似。Kulna等[10]關于HIV感染嬰幼兒死亡原因的調查中顯示，較多嬰幼兒在死亡前均有反復腹瀉、發熱、咳嗽等癥狀，死亡時常見的診斷是腹瀉、肺炎、生長發育障礙等。張利等[11]對河南省2001—2005年5歲以下嬰幼兒死亡原因回顧性調查顯示，肺炎、先天性心臟病、出生窒息、低出生體質量是5歲以下嬰幼兒死亡的主要原因。死亡時期以嬰兒期死亡為主，占總數的84.68%，這與新生兒宮內宮外的環境等的變化有關，同時受嬰幼兒護理和喂養方式等因素的影響。有研究表明孕產婦圍產期保健服務質量與兒童的死亡率相關，圍產期保健質量越高，5歲以下兒童的死亡率越低[12]。河南作為人口流動大省，較多HIV感染育齡婦女在外務工，這部分人群缺乏孕產期的保健知識，因此應加強對農村地區流動人口的宣傳教育及婦幼衛生網絡的建設，提高基層醫務人員提供婦幼保健服務的能力。同時應該針對死因構成提高HIV感染孕產婦分娩嬰幼兒的兒童保健質量，兒科應該重視對呼吸道、消化道等傳染性疾病的預防和控制。

3.3 嬰幼兒死亡的影響因素分析 本研究中發現HIV感染母親孕早期進行初檢，盡早明確HIV感染狀況，接受PMTCT服務是死亡的保護因素，早期的HIV檢測可以明確感染狀況及機體免疫狀況，盡早開展抗病毒治療，抑制病毒載量，可為胎兒的宮內生長提供良好的環境，這對孕產婦及胎兒、新生兒的生存狀況都至關重要。HIV感染母親懷孕期間免疫健康狀況會對日后嬰幼兒生存狀況產生重要影響[13]，因此在孕期應加大對HIV感染母親的服務，積極監測孕婦免疫健康狀況，從而降低嬰幼兒的死亡風險。抗病毒治療是目前最有效的控制HIV感染后疾病進展的手段，由于嬰幼兒群體的特殊性，嬰幼兒艾滋病的抗病毒治療在全球范圍內都具有挑戰性。嬰幼兒感染HIV后發病特點與成人不同，表現為疾病進展較快、高病毒血癥、嚴重營養不良、快速的免疫學抑制等特點[14]。國家最新治療手冊要求2歲以下的HIV感染嬰幼兒無論臨床分期及免疫狀況如何，都應盡早開展抗病毒治療，2歲以上根據臨床分期及CD4+T水平開展治療。現有研究[15]顯示，即使有免疫重建炎性綜合征、治療藥物毒性、藥物劑量反應時間等因素影響，抗病毒治療的HIV感染嬰幼兒第1年內的死亡率能控制在30.3‰，生存曲線顯示死亡峰值出現在治療剛開始后30～50 d，之后迅速降低至6個月后基本穩定，開始治療前的感染嬰幼兒的CD4+T水平跟死亡率呈現負相關。國內[16]對22例死亡HIV感染嬰幼兒的原因分析中發現，即使在艾滋病晚期開展治療，患兒的病毒載量可以低于檢測閾值。嬰幼兒抗病毒治療效果受眾多因素影響，其中治療前患嚴重營養不良的HIV感染嬰幼兒開展抗病毒治療后早期死亡風險更高[17]，因此建議應該在保證嬰幼兒營養水平的基礎上開展抗病毒治療工作，同時建議治療前積極服用復方新諾明預防侵襲性細菌感染，并糾正嬰幼兒的體質量指數，避免在嚴重營養不良情況下開展治療后導致的高死亡風險。聯合國艾滋病規劃署2015年提出到2020年實現“三個90”的目標[18]，即90%的感染者被確診，90%確診感染者被治療，90%治療的感染者實現病毒學抑制，從而降低死亡率及發病率，HIV感染孕產婦分娩嬰幼兒的早期診斷與治療對實現這一偉大目標有重要意義。按照《預防艾滋病母嬰傳播技術指導手冊》(第3版)[19]中要求，推廣嬰幼兒早期診斷工作，縮短從收樣到反饋結果的時間，于出生后4周～3個月齡時盡早明確感染狀況，從而及時進行抗病毒治療，降低HIV感染孕產婦分娩嬰幼兒的母嬰傳播率及死亡率。出生體質量較低是死亡的危險因素，本研究中發現低出生體質量嬰幼兒的死亡風險是正常出生體質量嬰幼兒的5.71倍。國外多項研究[20-21]也均表明低出生體質量的嬰幼兒死亡風險高于正常嬰幼兒，低出生體質量兒在后期生長發育中，嚴重的營養不良發病率也較高，將面臨更高的死亡風險。由于艾滋病病毒感染會破壞人體的免疫系統，導致孕婦各種機會性感染疾病的發生，因此多數HIV感染孕婦自身營養狀況較差，而感染產婦孕期的營養狀況及健康狀況會影響胎兒的生長發育，導致胎兒宮內生長遲緩，使嬰兒出生體質量、身長和頭圍較差，因此應該加強孕婦的營養監測，合理膳食，平衡營養。對于HIV感染孕產婦分娩嬰幼兒也應該加強營養監測，加強兒科隨訪管理。既往的有關研究[22]表明河南省HIV感染孕產婦分娩嬰幼兒的營養不良發病率普遍較高，或許是HIV感染孕產婦分娩嬰幼兒高死亡率的一個原因。

本研究中有部分嬰幼兒因長期隨父母外出而失訪，嬰幼兒生存狀況不明可能會導致文中死亡水平偏低。本文中HIV感染母親分娩的嬰幼兒只隨訪到18個月齡，且文中死亡嬰幼兒均未進行過HIV的早期診斷，無法明確分析HIV感染對死亡的影響。為了解HIV感染嬰幼兒及未感染嬰幼兒的生存狀況應進一步開展隨訪研究。

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An analysis of mortality situation of children born by HIV-infected mothers in Henan province

Wang Qi, Si Heng, Nie Yugang, Ma Yanmin, Li Ning, Sun Dingyong, Wang Zhe

(InstituteofSTDandAIDSPreventionandControl,HenanProvincialCenterforDiseaseControlandPrevention,Zhengzhou450016,China)

Objective To investigate the mortality situation of children born by HIV-infected mothers in Henan province, explore the risk factors. Methods The data regarded the children born by HIV-infected mothers from 2002 to 2014 were collected by The National HIV/AIDS Mother-to-Child Transmission Information System, drug blocks for maternal and infants, mortality situation of children and the reasons were included. Logistic regression was used to analyze the related factors of children born by HIV-infected mothers. Results 1 705 infants were reported from 2002 to 2014，1 536 infants were followed up to 18 months of age, 111 infants were dead, 58 infants were lost of follow up. The cumulative mortality rate of children born by HIV-infected mothers was 67.51‰, the cumulative mortality rate of children under 1 year old was 57.01‰, the cumulative mortality rate of newborn was 23.07‰. There was no statistical significance of the decrease tendency of mortality(χ2=1.57,P=0.201). Multifactor analysis showed that low birth weight (OR=4.97, 95%CI:3.12～7.92) was the risk factor for the death of children born by HIV-infected mothers. Early pregnancy was detected 12 weeks ago (OR=0.46, 95%CI: 0.26～0.80), and combination antiviral drugs were taken by infants (OR=0.25, 95%CI: 0.15～0.42) were protective factors. Conclusion The mortality of children born by HIV-infected mothers is higher in Henan province, effective interventions should be taken.

HIV；infant；mortality；influnce factor

河南省“十二五”科技重大專項(2012ZX10004905-003-001)。

王哲，E-mail：wangzhe@hncdc.com.cn。

R 512.91

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.14.001

2017-02-01 )