健康城市建設背景下我國綜合醫院建筑發展的驅動力與現狀思考

龍 灝 張瑪璐

健康城市建設背景下我國綜合醫院建筑發展的驅動力與現狀思考

龍 灝 張瑪璐

我國的綜合醫院主要承擔著保障人民健康的艱巨任務，作為實現其功能的物質空間，綜合醫院建筑在很大程度上影響著醫療服務的質量和品質。作為重要的公共服務建筑，綜合醫院建筑的發展不僅要受相關學科技術進步的影響，也受到我國各種國情的制約?；诖?，以醫療領域和建筑領域的不同視角，充分闡釋我國綜合醫院建筑發展的主要驅動力與建設現狀，并在此基礎上對綜合醫院建筑的發展趨勢展開討論，為我國綜合醫院建筑設計的研究和實踐提供借鑒。

綜合醫院建筑 | 發展驅動力 | 發展趨勢

龍 灝

重慶大學建筑城規學院 建筑系山地城鎮建設與新技術教育部重點實驗室副系主任，教授，博士生導師

張瑪璐

重慶大學建筑城規學院 建筑系博士研究生

建設健康城市，是在20世紀80年代面對城市化問題給人類健康帶來挑戰而倡導的一項全球性行動戰略，從相關定義來看，不論是世界衛生組織還是我國公共衛生專家學者均強調“保障居民健康”的重要性。顯然，醫療衛生機構是“保障居民健康”的中堅力量；其中，由于復雜的社會、經濟或心理原因，綜合醫院（其中絕大部分是公立醫院）實際上是我國人民群眾就醫的首選。根據近年來相關統計數據，其數量在我國醫療衛生機構總量中僅占不足2%，卻承擔著國內約1/3的診療服務量，并提供著超過全國1/2的床位數量①數據不含港澳臺地區，下同。（圖1），重要性不言而喻。

1 基本情況

在我國，綜合醫院指“有一定數量的病床，分設內科、外科、婦科、兒科、眼科、耳鼻喉科等各種科室及藥劑、檢驗、放射等醫技部門，擁有相應人員、設備的醫院[1]”。按照承擔醫療服務的規模和任務情況，綜合醫院被劃分為3個等級：一級醫院規模不超過100床，是直接為社區提供醫療、預防、康復、保健綜合服務的基層醫院，屬于初級衛生保健機構；二級醫院規模在101—500床之間，是跨幾個社區提供醫療衛生服務的地區性醫院，屬于地區性醫療預防的技術中心；三級醫院規模超過500床，是跨地區、省、市以及向全國范圍提供醫療衛生服務的醫院，屬于具有全面醫療、教學、科研能力的醫療預防技術中心[2]。

2 發展動力

綜合醫院建筑是綜合醫院實現其醫療功能的物質載體，也是建筑領域的實踐產物。因此，其發展的驅動力也主要包括兩個方面——醫療領域發展帶來的外在刺激與建筑領域發展帶來的內在推動。

圖1 2005—2015年我國綜合醫院與其他醫療衛生機構數量和承擔服務情況對比

圖2 2006—2015年我國各級綜合醫院數量

圖3 2010—2015年我國綜合醫院平均年診療人次

2.1 外部驅動力： 醫療領域的綜合發展

作為承載醫療活動的物質基礎，綜合醫院建筑必然受到醫療領域綜合發展的外部刺激作用。在我國當前國情下，綜合醫院建筑發展的外部驅動力主要包括使用需求增長、醫療制度發展以及醫療模式轉變3個方面。

2.1.1 使用需求增長

目前我國綜合醫院總體上呈現出建設需求量與單位使用負荷均持續增長的趨勢。

在建設需求量方面，我國在2006—2015年間共增加各級綜合醫院4 448所（圖2a），河北、江蘇、山東、四川、貴州、云南等省份的增幅尤為顯著（圖2b）；在單位使用負荷方面，由于人均醫療需求的持續增長，我國綜合醫院年接診量仍在不斷上升，截止到2015年，我國各綜合醫院的平均年診療人次達到約13萬人次（圖3）。其中，一、二級醫院在機構總量上占主導，二、三級醫院則承擔了大部分診療人次。綜合來看，三級醫院在院均接診量及其增長速度上均遠超其他級別的綜合醫院，在2015年底達到約70萬人次，呈現出大型化、集中化的顯著特點。在此基礎上，我國綜合醫院還需接待隨之而來的、數量可觀的陪伴者，相關研究表明，其數量雖然在近幾年有所下降，但仍幾乎與患者本身的數量持平[3-5]。

可見，目前我國綜合醫院盡管在總量上持續增長，但由于數量巨大的患者與陪伴者，因而還是供不應求。這對綜合醫院建筑的發展一方面表現為持續增長的建設需求及其大型化、集中化的發展趨勢；另一方面也表現為人滿為患的沉重建筑使用負荷，既造成了醫院建筑中公共空間擁擠、效率低下，也嚴重影響了空間環境品質，產生噪聲、異味甚至醫院感染等問題。

2.1.2 醫療制度發展

在當前我國綜合醫院大型化、集中化的發展趨勢下，就醫距離遠、掛號難、成本高（診療費高、往來交通成本高）等一系列“看病難、看病貴”問題日益凸顯。作為回應，我國醫療制度呈現出向基層醫療衛生機構傾斜的改革發展趨勢。

建國以來，我國逐步建立起以三級醫療衛生模式為基本框架的分級診療制度，即三級醫院主要承擔部分危重疾病的診療和一般疑難復雜疾病的診療；二級醫院主要承擔一般疑難復雜疾病和常見多發病的診療；基層/社區衛生服務中心主要承擔常見多發疾病診療和慢性疾病管理、康復治療等。

計劃經濟時代，政府管控下的醫療資源分級布局及相關就診規定為分級診療制度的公平性和有效性提供了保障；改革開放初期，政府管控力下降，衛生資源和醫療需求在市場因素的作用下逐漸向大型綜合醫院集中，原有的分級醫療格局被打破，衛生投入的整體效率降低，我國綜合醫院大型化、集中化的弊端初步顯現；對此，我國自1998年開始實施醫療改革，提出了“雙向轉診”、“發展基層醫療衛生機構”等方針政策；2009年新一輪醫改啟動以來，相關政策得到進一步加強和完善，“加強農村醫療服務”、“加強社區醫療服務”、“加強鄉鎮衛生服務”、“提高基層醫療機構門急診量所占比例”、“構建家庭醫生制度體系”等具體措施陸續出臺[6]。

可見，改革開放以來，雖然醫療制度不是主導我國總體醫療格局的唯一因素，但仍然起到宏觀調控和指導作用，是影響我國綜合醫院建筑發展的重要政策因素。這對綜合醫院建筑的發展，一方面表現為未來我國中小型綜合醫院的建設需求可能加速增長，另一方面則有望從根本上解決我國大型綜合醫院建筑使用負荷高度集中所帶來的問題。

2.1.3 醫療模式轉變

以醫學與診療技術為核心的醫療模式是綜合醫院建筑功能與空間、流線組織的基礎。目前，我國醫療模式主要呈現出“技術”與“人本”并重的發展趨勢，一方面更加依賴醫療、信息等現代科技手段，另一方面也更加注重使用者的心理、社會等需求。

在現代科技快速發展的作用下，門急診、住院等各類診療活動對醫技設備的依賴程度也在不斷提高，使門急診、住院等臨床科室與醫技科室之間的交通聯系愈發頻繁，醫技科室承擔的患者數量也隨之增加，醫技科室的布局方式在很大程度上影響著綜合醫院的整體使用情況。此外，醫院信息化管理與運用也使就診流程開始發生改變，從而對綜合醫院空間布局產生影響。

與此同時，隨著現代人本主義思想的發展，人們也開始反思現代醫學中“技術至上”醫療理念的弊端，認為醫院本應該使人們的身心共同得到呵護，但在技術至上的理念下，醫療活動越來越依賴于機械化、電氣化和自動化手段，使得醫院成為僅僅能夠修復患者肉體的“健康工廠”，有研究者以“手術是成功的，而病人卻死了”來批判這種狀況[7]。由此，“生物—心理—社會”醫療理念逐漸代替原來的純粹“生物醫學”醫療理念而成為當下的主流模式[8]。

圖4 2006—2015年我國綜合醫院建筑理論研究發展情況

圖5 2006—2015年圍繞我國綜合醫院建筑研究發文最多的12個機構

圖6 2006—2015年我國綜合醫院建筑研究關注的問題

這種轉變并非要否定和舍棄先進醫療技術，而是強調在利用技術治療疾患本身的同時，也應考慮生理、心理與社交3方面的有機結合，從心理和社會需求方面為患者提供更多的關懷，加速療愈進程。綜合醫院的建筑設計顯然也應對此有所回應。

2.2 內部驅動力： 建筑領域的技術發展

作為建筑學的實踐產物，綜合醫院建筑的發展也必然受到建筑相關領域技術發展的內部推動作用。目前，相關問題已受到建筑學領域的普遍關注（圖4），其中，以設計院為代表的實踐型機構在成果數量上表現更為突出，而以高等院校為代表的研究型機構則在成果影響力上表現更佳（圖5）。從成果數量和影響力兩方面來看，相關探討均主要聚焦于建成環境、人性化、功能流線、改造更新及綠色醫院等問題（圖6-圖7）。

2.2.1 建成環境和人性化

建成環境通常是實現“人性化”的主要載體，二者相輔相成，是對“生物—心理—社會”醫療理念的回應。

具體來說，相關探討主要強調使用者感受，認為舒適的建成環境能夠提高醫生工作效率、輔助患者痊愈。具體研究大致可概括為兩類：一類圍繞自然環境展開，或借鑒我國“天人合一”的哲學思想，如效仿傳統中醫的“杏林”式環境氛圍[9]，或借鑒國外循證設計、療愈環境等現代醫療建筑理論對自然景觀環境的實證研究成果，如病房窗外的自然景觀對于緩解患者術后疼痛、縮短康復時間的有效作用[10]；另一類圍繞人工環境展開，既包括視覺美化、私密空間、家庭空間等心理和社交需求，也涉及便利措施、聲學環境、安全與無障礙、院感控制等生理需求（圖8）。

2.2.2 功能流線

功能流線一直以來都是醫療建筑設計研究的主要議題，這方面雖然目前已形成了針對我國國情的、較為成熟的綜合醫院功能流線模式，但為應對醫療領域的發展以及建筑領域內的其他相關問題，仍有必要展開持續深入的研究探討。

圖7 2006—2015年我國綜合醫院建筑研究中被引數最高的文獻及其主要關注的問題

圖8 綜合醫院建筑的建成環境與人性化（南京鼓樓醫院）

圖9 綜合醫院建筑的功能流線（重慶市涪陵區人民醫院）

圖10 綜合醫院建筑的改造更新（重慶市涪陵中心醫院）

具體來說，近年來的相關探討主要是在已有布局模式的基礎上進行總結和發展，包括3個方面：一是探討如何盡量縮短交通時間，以提高就診、工作效率；二是從醫/患、潔/污、動/靜等各方面綜合考慮如何合理設置功能分區，以提高醫療活動質量；三是從高寬比、層數、平面規模等方面綜合考慮如何合理控制建筑體量，以提高空間利用率、優化建筑造型（圖9）。

2.2.3 改造更新

改造更新問題實際上是在面對舊有建筑的情況下，結合醫院建成環境和功能流線而對未來醫院發展建設的特殊考慮。隨著我國醫療領域的發展，大部分位于舊城區域的原有綜合醫院建筑在質量與數量上均難以滿足當前的醫療活動需求，但建設用地卻趨于飽和，相關問題又很難簡單通過搬遷或新增用地而得到徹底解決，“立足現實、改造更新”成為必然選項。

從宏觀層面來看，這也是我國“城市病”的具體表現之一。對此，在2016年舉行的“中央城市工作會議”精神指導下，住建部于2017年3月發布了《關于加強生態修復城市修補工作的指導意見》（建規[2017]59號），提出科學推進“城市雙修”工作，并計劃在2020年取得初步成效。據此，一方面“統籌規劃建設……、醫療衛生、……等城市公共服務設施，不斷提高服務水平”被作為“修補城市功能，提升環境品質”的一項重要內容；另一方面，“采取小規模、漸進式更新改造老舊城區，保護城市傳統格局和肌理”亦得到進一步提倡?？梢?，在相關政策的統籌規劃下，對已有老舊綜合醫院的改造更新將成為未來我國綜合醫院建筑發展的重要模式。

具體來說，相關探討主要以受原有院區現狀制約為前提條件，強調3個方面：一是尊重原有文脈；二是充分利用原有空間、結構和設備；三是考慮未來發展的可能性（圖10）。

2.2.4 綠色醫院

與改造更新類似，綠色醫院問題實際上也是對綜合醫院建筑建成環境和功能流線的特殊考慮，但主要目的在于應對生態環境問題。

具體來說，相關探討重點關注如何減輕環境負擔，屬于建筑設計、建筑結構、建筑設備、建筑物理等多學科交叉問題，主要強調在滿足綜合醫院建筑使用需求的同時降低資源能源消耗和環境污染（圖11）。篇幅所限，本文不贅述。

圖11 綜合醫院建筑的綠色問題（重慶市全科醫生臨床培訓基地暨涪陵李渡醫院）

圖12 2005—2014年我國綜合醫院院均規模發展情況

圖13 2011—2015年我國各級綜合醫院院均床位數與國家建設標準對比情況

3 發展趨勢

在上述外部和內部驅動力的共同作用下，我國未來綜合醫院建筑的發展主要體現在建筑規模、空間布局以及建成環境3個方面。

3.1 建筑規模

我國綜合醫院建筑規模由于使用需求的持續增長，醫院業務用房面積和床位數總體呈明顯的上升趨勢。由于院均接待量持續上升，我國綜合醫院的院均建筑規模也呈現擴張趨勢（圖12）。截止到2014年，我國各級綜合醫院的院均業務用房面積和床位數分別達到1.77萬m2和213.46床。同時，在“大型化、集中化”的作用下，三級醫院的院均床位規模遠超平均值和標準規定的下限值，在2015年達到了964.59床，而一、二級醫院則基本保持在相應規定范圍的中間值附近（圖13）。在此基礎上，近幾年我國綜合醫院業務用房空間的使用負荷基本維持高位穩定，單位面積業務用房承擔的床位數與年診療人次雖然均存在一定波動，但總體變化不大（圖14）。換言之，我國綜合醫院“人滿為患”的問題在宏觀層面上尚未得到有效緩解。

總體看，目前我國綜合醫院建筑規模的發展主要呈現出以下兩個趨勢：

（1）院均規模持續增長，并向以三級醫院為代表的大型綜合醫院集中。這一方面說明新建綜合醫院正朝著大型化、集中化發展，另一方面也說明原有綜合醫院正以改、擴建方式不斷擴大規模。其中，接待量相對集中的大型綜合醫院（三級醫院）大都朝著突破1 000床的“超大型醫院”發展，且擴張速度快；與此同時，數量相對較多的中小型綜合醫院（一、二級醫院）建筑規模則基本保持在理性狀態，擴張速度也相對緩慢。

（2）業務用房的單位使用負荷長期保持在較高水平，近幾年中并未發生根本變化。這說明綜合醫院“人滿為患”引發的就診效率低、環境品質差等狀況將是我國綜合醫院建筑設計領域需要長期面對并著力解決的重要問題。

3.2 空間布局

綜合醫院建筑在空間布局方面的發展受多重因素影響：一方面應滿足醫療需求的增長以及醫療模式的轉變，另一方面也受到建筑學本體相關研究成果的推動。前者主要表現為規模擴張所帶來的交通流線問題，醫技使用頻率提高所帶來的科室布局問題以及信息化管理所帶來的新型就診流程優化問題，此外還存在建設用地緊張、業務用房的單位使用負荷大等一系列長期存在的現實問題；后者則在于從專業研究出發，回應并指導設計實踐應對前一方面問題。

在總體布局上，由原先的“多層小體量+集中醫技”（圖15）發展為目前的“高層大體量或高低層結合大體量+集中大型醫技、分散小型醫技”，以“集中式”和“醫院街式”為代表（圖16）。前者通常采用豎向分區，空間集約，節省用地，但自然通風采光較差，豎向交通負荷也較大，因而多在用地受限的改擴建項目中采用；后者通常采用水平分區，空間舒展，在適當節省用地的同時，利用主街兩側的天井補充自然采光通風，豎向交通負荷也相對較低，因而在用地條件允許的情況下，是目前我國綜合醫院總體布局的首選模式。

圖14 2006—2014年我國綜合醫院業務用房承擔的使用負荷

圖15 “多層小體量+集中醫技”式綜合醫院總體布局平面示意圖

圖16 “高層大體量或高低層結合大體量+集中大型醫技、分散小型醫技”式綜合醫院總體布局

圖17 “大面寬、大進深”式綜合醫院單體布局平面示意圖

在單體布局上，由原先的“大面寬、小進深”發展為目前的“大面寬、大進深”。在住院樓中以“雙廊式”為代表，各類總體布局均適用；在門急診樓中以“廳式”和“街巷式”為代表，前者多用于集中式總體布局，后者則主要用于醫院街式布局（圖17）。此外，單體布局的發展還體現在掛號收費等公用科室的布置上：由原來的集中設置發展為目前的分樓層設置，甚至利用自助設備靈活設置。

在此基礎上，目前還出現了針對超大型綜合醫院的“醫療城”式布局，其主要功能空間由數個專科組團組成：各組團內部包含與本?？朴嘘P的門診、住院、小型醫技等功能；各組團之間可共用大型醫技、綜合門急診及后勤保障系統[12]。其優勢在于能夠有效提高患者的就診效率，但往往也存在占地較大、醫院人力物力過于分散等問題。

總的來看，目前我國綜合醫院空間布局的發展主要呈現出以下兩個趨勢：

（1）為應對規模擴張與用地緊張之間的矛盾而向集約化模式發展，建筑單體在層數、進深上均大幅提升，多利用通高大廳、采光井等方式彌補自然采光通風的不足，“醫院街式”和“集中式”代替“分散式”成為空間布局的主流模式。

（2）為應對建筑體量的急劇膨脹，在保證基本流程的基礎上，更加注重縮短患者的交通距離，例如分散設置小型醫技科室、公用科室，甚至在超大型醫院中以疾病種類來分組團組織功能等，但也會在一定程度上造成醫療資源的分散，提高了運營成本。

3.3 建成環境

與空間布局類似，我國綜合醫院建筑在建成環境方面的發展也受到多重因素的影響，但在相關外部因素作用與建成環境研究成果二者之間存在一定的矛盾沖突。

理論上，建成環境應當盡量讓使用者感到身心愉悅，這就不僅需要提高建設成本以美化環境、添加輔助設施，還需要提供額外空間以滿足綠化、活動和社交需求。而實際上，一方面目前我國綜合醫院多為非營利性機構，投資預算有限，無法在裝飾美化上投入大量資金；另一方面其業務用房和建設用地面積本就緊張，很難在滿足診療活動需求的基礎上額外提供大量室內外公共空間。此外，基于我國綜合醫院人滿為患的現象，無論設計多么優雅舒適的硬件環境，使用中嘈雜、擁擠、異味等問題都很難在短時間內得到根除。

基于此，目前我國綜合醫院建筑在建成環境方面的發展趨勢還是以應對業務用房單位使用負荷大而帶來的相關問題為主，并在條件允許的情況下盡量照顧使用者感受。概括起來，主要包括以下3個方面。

（1）根據實際需求精細化來分配各功能面積，充分利用空間。與早期相比，人員密集的公共空間，如大廳、候診廳、電梯廳等，在面積占比上普遍已經有所提高；地下空間利用率也在大幅提升，主要用于停車、設備、后勤以及自然采光通風需求較弱的部分大型醫技科室。在利用直通地下的庭院自然采光通風的基礎上，亦可將部分臨床功能設置于地下/半地下空間，或借鑒交通建筑的布局模式，將入口大廳設置于地下空間并與地下公共交通接駁。

（2）通過建筑構造措施來減輕噪音、異味、摔倒、跌落、院感等問題。主要反映在推廣吸聲材料、獨立通風系統、加強防滑措施、提高安全護欄、設置洗手池、減少陰角空間等細節措施的運用上。

（3）在不影響基本功能的前提下，盡量為患者提供公共交往空間、便利設施，并保護隱私。與早期相比，兒童活動區、家庭病房、家庭產房等人性化空間已被逐漸推廣，網上掛號預約、自助繳費、自助打印檢查結果、自助售賣等便利設施逐漸普及，少床化的單人診室、單/雙人病房等有利于提高患者隱私的診療空間模式也正在逐漸取代早期的多人共享模式。

4 綜合思考

綜上所述，當前我國綜合醫院建筑在相關實踐需求和理論發展的共同推動下，其建筑規模、空間布局及建成環境均基本呈現良性發展態勢。但由于醫療資源過于集中而帶來的規模急速擴張、就診效率低下問題以及由于使用負荷居高不下而帶來的環境品質問題，雖可通過建筑學手段得到一定程度的緩解，仍無法從根本上得到解決，是阻礙我國綜合醫院建筑進一步發展的瓶頸。

對此，我國已出臺相關改革應對政策。目前雖然尚未見到顯著成效，但假以時日，隨著相關技術、制度的發展完善和居民就醫習慣的轉變，諸如遠程就醫、分級就醫等模式將得以充分普及，應該有可能在解決上述問題的同時帶來包括綜合醫院在內的醫療建筑規劃設計的創造性發展。

因此，從建筑學科的角度來說，一方面應著眼實際，利用專業手段盡量緩解相關問題帶來的不利影響；另一方面也應放眼未來，突破學科界限，研究綜合醫院建筑未來在功能、流線、空間，甚至基本功能組成上將可能發生的改變。

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1673-8985（2017）03-0037-07

TU981

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