醫療保險模式對流動人口醫療衛生服務可及性影響研究
——基于大連市的調查數據

馮 桂 平， 喬 楠, 屈 楚 博, 張 媛 媛

(大連理工大學 人文與社會科學學部， 遼寧 大連 116024)

醫療保險模式對流動人口醫療衛生服務可及性影響研究
——基于大連市的調查數據

馮 桂 平， 喬 楠, 屈 楚 博, 張 媛 媛

(大連理工大學 人文與社會科學學部， 遼寧 大連 116024)

基于2015年大連市流動人口調研數據，建立logistic回歸模型，就醫療保險模式對流動人口醫療衛生服務可及性影響進行探討。結果顯示：醫療衛生服務可及性對流動人口居留意愿產生顯著影響；流動人口醫療衛生服務可及性整體程度偏低，預防性醫療衛生服務尤為明顯；參加不同醫療保險的流動人口在醫療衛生服務可及性上存在較大差異；醫療保險對參保者醫療衛生服務可及性影響存在人群上的結構性差異。

流動人口；醫療保險模式；醫療衛生服務；可及性

一、引 言

“十二五”時期，我國流動人口年均增長約800萬人，2014年年末達到2.53億人[1]，大規模人口流動已成為我國經濟社會的主要特征。但由于種種因素的限制，流動人口醫療衛生服務可及性不高，整體健康狀況令人擔憂。醫療保險模式(在具體醫療保險制度下，醫療保險中所有組成部分、因素及其間的相互關系的規定[2])是影響醫療衛生服務可及性的重要因素，因此有必要對醫療保險模式對可及性的影響及其機理進行評估，從而提高流動人口醫療衛生服務利用，改善流動人口整體健康狀況。

學術界關于醫療衛生服務可及性影響因素的研究大多涉及兩大方面，一方面討論了個人特征對可及性的影響[3-4]，另一方面對醫療衛生服務可及性的社會影響因素進行了分析，如醫療費用負擔方式[5]、醫院機構類型[6]、是否參加醫療保險[3]等。醫療保險模式通常只被作為醫療衛生服務可及性眾多影響因素的一個被提及，缺乏較深入具體的探討。

目前僅有少量研究從某種單一的醫療保險模式角度專門討論其對醫療衛生服務可及性的影響，如張思鋒、周忠良探討了新型農村合作醫療對農村居民衛生服務可及性的影響[7-8]，于大川、胡宏偉則對城鎮居民醫療保險對醫療衛生服務可及性進行了研究[9-10]，還有極少數關于農民工的研究[11]，以流動人口為研究對象探討多種醫療保險模式對其醫療衛生服務可及性影響的研究仍是空白。由于群體構成的復雜性以及適用政策的多樣性，流動人口可選擇的醫療保險包括新型農村合作醫療、城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、商業保險，也可能存在重復參保情況，無法將其歸為任何一種醫療保險模式的受影響人群，因此只有探討多種醫療保險模式對其醫療衛生可及性的影響才具有全面性。

大連市是我國流動人口密集城市之一，同時也被國家衛生計生委列入15個全國流動人口社會融合示范試點城市，因此以大連市為例探討其醫療保險模式實施效果及存在的問題對我國的流動人口醫療保險制度的完善有著一定的借鑒和指導意義。本研究將主要基于2015年大連市流動人口醫療衛生服務調研數據，通過建立二元回歸分析中的Logistic模型，專門對醫療保險模式如何影響流動人口醫療衛生服務可及性進行研究，并提出相關的政策建議。

二、數據描述與變量定義

1.研究對象

流動人口一般被定義為在流入地居住一個月以上，非本區、縣、市戶口、15～65周歲的人口，因此本文選取在大連市居住達一個月以上，年齡為15～65周歲間的非本地城市戶口人群為調查對象。數據來源為課題組于2015年6～9月在遼寧省大連市開展的流動人口醫療衛生服務利用情況調查。調查一是通過判斷抽樣選取4個流動人口聚居的社區，每個社區調查150名左右的流動人口；二是通過隨機抽樣選取5個流動人口散居的社區，在社區居委會的協助下，每個社區調查了50名流動人口。本次共調查了850名流動人口，回收問卷831份，其中有效問卷751份，有效回收率為88.3%。樣本的基本特征如表1所示。

表1 樣本的基本特征(n=751)

2.主要變量的選取

在文獻研究基礎上，本研究選取了參保類型[12]、醫療費用是否需要墊付、醫療費用是否需要回鄉報銷、報銷水平四個方面探討醫療保險模式對醫療衛生服務可及性的影響。本研究參照周欽[4]的研究將醫療衛生服務可及性分為預防性醫療服務可及性與常規性醫療服務可及性，用定期體檢與否衡量預防性醫療衛生服務可及性，患病就診與否衡量常規性醫療衛生服務可及性。

3.變量賦值

本文主要采用分層Logistic回歸分析，并根據方法要求，對所有的自變量和因變量重新進行了賦值。定期體檢與就醫選擇兩個變量作為因變量，定期體檢與患病就診賦值為1，不定期體檢與患病不就診賦值為0。自變量的具體賦值如表2所示。

三、數據分析與結果

1.描述性分析

流動人口醫療衛生可及性因變量與其自變量的基本特征如表3所示。

表3 變量描述性分析

從表3可以看出，流動人口定期體檢頻率為15.8%，患病就醫頻率為73.8%，說明常規性醫療衛生服務可及性相對較高，而預防性醫療衛生服務可及性并不理想。體現了長期以來，國家醫療政策側重于“治病”而忽略了“預防”，流動人口對預防性醫療衛生服務認識不足。

表4 居留意愿與醫療衛生服務可及性交互分類表(%)

從交互分類表(表4)中可看到定期體檢的流動人口居留意愿(83.9%)要高于不定期體檢(16.1%)的流動人口，而患病就診的流動人口居留意愿(79.5%)也是遠遠超過患病不就診(20.5%)的流動人群，且均通過了卡方檢驗，說明醫療衛生服務可及性是流動人口居留意愿的重要影響因素。為了有效促進流動人口有序進入城市，切實解決流動人口在城市定居的民生問題，探究醫療保險模式如何影響到流動人口醫療衛生服務可及性以及如何改善就顯得十分必要。

2.回歸分析

(1)預防性醫療衛生服務可及性

主要采用分層Logistic回歸模型進行分析。第一步加入個體特征變量(模型1)，第二步加入醫療保險模式變量(模型2)以考察在控制其他變量的情況下，各類變量對預防性醫療衛生服務可及性的影響。結果如表5所示。

結果顯示，在只考慮個體特征變量(模型1)的情況下，性別(男性)，年齡(30歲以下，31～40歲)，婚姻狀況(未婚)，教育狀況(初中，高中)，外地農業戶口，收入(2000～2999元，3000～3999元)均對預防性醫療衛生服務產生顯著影響。具體而言，男性比女性預防性醫療服務可及性差，一方面可能由于自感狀況男性普遍較女性良好，另一方面由于女性作為弱勢群體，國家加大了婦產保健方面投入使得女性流動人口預防性醫療衛生服務可及性更高；另外，從表中可以看出隨著年齡的增長，定期體檢人口比例增多，體現出預防醫療的滯后性，人們沒有預防意識，體現了相關宣傳不到位；初中、高中學歷的流動人口比大學學歷的流動人口定期體檢比例小，這可能是因為學歷越高，對體檢的認識更充分；此外，隨著工資升高，體檢率呈上升趨勢，這體現了經濟因素對預防性可及性的制約。

當加入醫療保險模式變量(模型2)后，只有參加商業保險、城鎮職工保險對預防性醫療可及性產生顯著影響，參加商業保險的流動人口是沒有參保的流動人口定期體檢的2.296倍，95%CI為[1.780，4.046]，這體現了商業保險在預防性醫療中的重要作用；擁有城市職工醫療保險的流動人口定期體檢的可能性顯著較高(OR值為2.999，95%CI為[1.639,15.079])而參合流動人口進行健康體檢的傾向明顯較低(OR值為1.165，95%CI為[0.452,2.145])。這說明城市醫療保險促進流動人口定期體檢預防作用較為明顯，而新農合未能在預防性醫療服務上發揮有效作用。這可能源于醫療保險制度的設計差別，基本醫療保險制度往往要求參保人員在醫保指定機構進行免費健康體檢，或享受一定的健康體檢優惠，參加城市職工醫療保險的流動人口因其身在城市而能夠更加方便地接受健康體檢，但是對于參合流動人口而言，特地回鄉進行健康體檢的可能性非常小。此外，對醫療報銷水平滿意的流動人口醫療衛生可及性遠高于對其不滿意的流動人口，說明報銷水平是制約其發揮作用的關鍵因素。

表5 各因素對流動人口預防性醫療衛生服務可及性影響的Logistic回歸

注：*、**、***分別代表10%、5%、1%水平上顯著。

(2)常規性醫療衛生服務可及性

控制其他變量的情況下，各類變量對常規性醫療衛生可及性的影響結果如表6所示。

在只考慮個體特征變量(模型1)的情況下，見表6，常規性醫療服務可及性與預防性醫療衛生服務可及性同樣受到年齡(30歲以下)，婚姻狀況(未婚)，教育狀況(小學及以下)，工資(3000～3999)等因素制約更為明顯。

當加入醫療保險模式變量(模型2)后，見表6，只有醫療費用墊付制度對常規性醫療衛生服務可及性產生顯著影響。與無保險的流動人口相比，參保但醫療費用需要墊付的流動人口的就醫行為與其沒有明顯差別，見表7。上述結果表明，醫療費用墊付制度抑制了醫療保險對提高流動人口常規醫療衛生服務可及性作用的發揮，決定流動人口在生病后是否選擇醫療機構進行積極診治的關鍵因素不是有無參保，而是參加的醫療保險是否需要墊付醫療費用。

四、分析與討論

從上述分析中可看出醫療保險模式對流動人口預防性醫療衛生服務可及性和常規性醫療衛生服務可及性產生不同程度的影響，但是是否所有流動人口的醫療衛生可及性都會因參保而提高，醫療保險模式是否有效提高了其中弱勢群體如年長者，低收入者的醫療衛生服務可及性，這些是進一步值得探討的問題。為進一步細分醫療衛生服務可及性的結構性差異，本研究將分人群檢驗醫療保險模式的影響。在具體劃分人群時，主要考慮了具有典型性的弱勢群體特征，最終選擇是否是年長者(根據本研究樣本情況，將年齡50歲以上者作為年長者)、是否是低收入者(2000元以下)為劃分標準，并通過二元Logistic回歸分析醫療保險模式分別對不同流動人口群體的預防性醫療衛生服務可及性與常規性醫療衛生服務可及性的影響。

表6 各因素對流動人口常規性醫療衛生服務可及性影響的Logistic回歸

注：*、**、***分別代表10%、5%、1%水平上顯著。

表7 參保情況、墊付情況與常規性醫療衛生服務可及性交互分類表

1.醫療保險模式對流動人口預防性醫療衛生服務可及性影響的人群差異性分析

從表8可以看出，醫療保險對于參保者預防性衛生服務可及性的影響是非常穩定的，醫療保險顯著地促進了各個人群對健康體檢的利用。但是從影響幅度來看還是有差異的，主要表現在對年長者的影響幅度小于青壯年，對低收入群體的影響幅度小于中高收入群體，年長者尤為顯著。

表8 醫療保險模式對不同流動人口群體的預防性醫療衛生可及性影響

注：*、**、***分別代表10%、5%、1%水平上顯著。

表9 醫療保險模式對不同流動人口群體的常規性醫療衛生可及性影響

注：*、**、***分別代表10%、5%、1%水平上顯著。

2.醫療保險模式對流動人口常規性醫療衛生可及性影響的差異性分析

從表9可以看出，醫療保險對青壯年、低收入者的常規性醫療衛生服務可及性有顯著的促進作用。與上文回歸結果不同的是，醫療保險對參保者常規性醫療衛生服務可及性影響在不同收入參保者中并不存在顯著結構性差異?？偟膩砜?，醫療保險顯著促進了參保者常規性醫療衛生服務可及性，提高了參保者利用衛生服務的能力，但這種影響在年長者中并不顯著。對于高齡流動人口來說，需要回鄉報銷對常規性醫療衛生可及性有顯著影響，這可能由于高齡流動人口的身體欠佳、精力不足，如果醫療保險需要回鄉報銷，他們大多會選擇放棄醫療服務。而對于低收入流動人口來說，墊付制度對常規性醫療衛生可及性產生顯著影響，這說明制約低收入群體最大的因素仍是經濟因素。

五、結 論

本文通過對751名大連市流動人口的調查，描述了流動人口醫療衛生服務以及可及性的狀況，并進一步分析了個體特征和醫療保險模式對可及性的影響。研究獲得如下幾點結論與建議:

1.流動人口醫療服務可及性對居留意愿產生顯著影響

從本文分析中可看到定期體檢的流動人口居留意愿要高于不定期體檢的流動人口，而患病就診的流動人口居留意愿也遠遠超過患病不就診的流動人群，且均通過了卡方檢驗，說明醫療衛生服務可及性是流動人口居留意愿的重要影響因素，政府應重視提高醫療衛生服務可及性從而有效促進流動人口在城市定居。

2.流動人口醫療衛生服務可及性整體程度偏低，預防性醫療衛生服務尤為明顯

提高流動人口的醫療衛生可及性是一個長期的漸進過程。就目前的總體情況來說，流動人口的常規性醫療衛生服務可及性相對較高，而預防性醫療衛生服務可及性并不理想。長期以來，國家醫療政策側重于“治病”而忽略了“預防”。應加強對流動人口聚集地宣傳教育，提高流動人口健康素養和對公共衛生服務的關注度。對于一些專門為流動人口制定的醫療保障政策，相關部門應結合流動人口的工作和居住特點，深入外來人口聚集地進行宣傳。

3.參加不同類型的醫療保險的流動人口在醫療衛生服務可及性上存在較大差別

在預防性醫療衛生服務方面，由于醫療保險制度的設計差別，流動人口專門回鄉進行健康體檢的可能性小，新農合對提高可及性未能發揮有效作用，城市職工醫療保險對可及性促進作用較為明顯。在常規性醫療衛生服務可及性方面，醫療費用墊付制度抑制了醫療保險對流動人口常規醫療衛生服務利用的促進作用。對此，應加快完善流動人口的醫療保障體系，突破醫療費用墊付制度和異地報銷制度缺陷。推廣新農合與醫院網絡對接實時報銷制度，使參保流動人口只需要支付自己承擔的醫療費用，大大減輕流動人口的經濟負擔，從而釋放其合理的常規醫療服務需求，讓流動人口真正受惠。

4.醫療保險對參保者醫療衛生服務可及性影響存在人群上的結構性差異

在預防性醫療衛生服務可及性方面，醫療保險對不同人群衛生服務利用的促進是穩定且顯著的，但對于青壯年、中高收入人群的促進作用相對更大；而在采取治療措施、常規性醫療衛生服務方面，醫療保險顯著促進了青壯年、低收入參保者等的衛生服務可及性。調研中發現老年人人群并沒有因為獲得醫療保險而廣泛增加醫療服務利用，可能是因為很多老年人長期患有慢性病，大多采取自我醫療等方式，從而限制了對正規醫療服務的利用。所以在老齡化不斷加深的背景下，醫療保險制度應當適應老年人的醫療保障需要，進一步延展針對老年人的衛生保障項目，適度增加慢性病、醫療護理等方面的醫療保障項目，并逐步提升相應保障水平，進而改善老年人的衛生服務利用狀況，提高老年人的健康水平。

[1] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會. 中國流動人口發展報告2015 [EB/OL]. (2015-11-11) [2016-02-01]. http://www.nhfpc.gov.cn/xcs/s3574/201511/07b8efe02

46e4a59bd45d1fd7f4e3354. shtml.

[2] 何立輝. 醫療保險模式對醫療保險水平的決定機制研究[D]. 武漢：武漢科技大學，2008.

[3] 徐嘉，張磊，周令,等. 大連市流動人口衛生服務可及性及影響因素分析[J]. 中國衛生經濟，2014，33(7)：72-74.

[4] 周欽，秦雪征，袁燕. 農民工的實際醫療服務可及性——基于北京市農民工的專項調研[J]. 保險研究，2013，(9)：112-119.

[5] 高建民，周忠良，門菊娥，等. 我國基本醫療保障制度衛生服務可及性實證研究[J]. 中國衛生經濟，2010，2(7)：5-8.

[6] 楊清紅. 農村醫療衛生服務的可及性研究——基于CHNS數據的實證分析[J]. 暨南學報(哲學社會科學版)，2012，(8)：82-88.

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[8] 周忠良,高建民,周志英,等. 新型農村合作醫療改善衛生服務可及性效果評價[J]. 中國衛生經濟,2011,(12):43-45.

[9] 于大川. 城鎮居民醫療保險是否促進了醫療服務利用?——一項對制度運行效果的實證評估[J]. 金融經濟學研究，2015，30(5)：117-128.

[10] 胡宏偉. 城鎮居民醫療保險對醫療服務利用的影響—政策效應與穩健性檢驗[J]. 中南財經政法大學學報，2012，(5)：21-28.

[11] 吳少龍. 珠江三角洲中小企業農民工參加城鎮醫療保險的影響因素研究[J]. 當代港澳研究，2013，(9)：54-66.

[12] 李麗博. 我國城鎮兒童醫療保障模式研究[D]. 北京：首都經濟貿易大學，2008.

The Impact of Medical Insurance Models on the Accessibility of Medical and Health Services Among the Migrating Population

FENG Guiping， QIAO Nan， QU Chubo， ZHANG Yuanyuan

( Faculty of Humanities and Social Sciences, Dalian University of Technology, Dalian 116024, China )

Based on the survey of migrating population in Dalian in 2015, this paper builds the logistic regression model and explores the impact of medical insurance models on the accessibility of medical and health services among migrators. The results show that the accessibility of medical and health services has a significant impact on whether migrators would decide to stay in the city. The overall level of health services accessibility, in particular, the preventive medical services, among migrating population is low. There is a big difference in medical accessibility for the migrant population under different health insurance policies. Structural discrepancies in medical service accessibility have also been found among different insured population groups.

migrant population; medical insurance models; medical and health services; accessibility

2016-01-22;

2016-10-06

國家社科基金一般項目：“‘互聯網+’背景下基于醫養結合協同發展的健康養老模式及路徑研究”(16BGL147)

馮桂平(1971-)，女，遼寧大連人，副教授，博士，主要從事公共服務管理研究，E-mail:guiping.1971@163.com；張媛媛(1988-)，女，內蒙古赤峰人，大連理工大學人文與社會科學學部碩士研究生，研究方向為行政管理。

10.19525/j.issn1008-407x.2017.01.022

C913.7

A

1008-407X(2017)01-0144-07