PFNA、DHS、Gamma釘治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較

劉成恩+李興邦+呂桂

摘 要 目的：探討PFNA、DHS、Gamma釘3種方法治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法：選取95例老年股骨粗隆間骨折患者按照手術方式不同，分為DHS組（n=31）、 Gamma釘組（n=30）和PFNA組（n=34）。對比3組患者的臨床療效及安全性。結果：PFNA組和Gamma釘組手術時間、負重時間優于DHS組（P<0.05）。PFNA組術后3個月Harris評分優于DHS組和Gamma釘組（P<0.05）。結論：PFNA、DHS、Gamma釘3種方法治療老年股骨粗隆間骨折，均取得了顯著的療效，其中PFNA組在手術指標和療效方面具有較高的優勢，但具有術中出血量較高的缺點。

關鍵詞 PFNA DHS Gamma釘 股骨粗隆間骨折

中圖分類號：R683.42； R687.32 文獻標識碼：B 文章編號：1006-1533（2017）15-0045-03

Comparative study of the effect of PFNA， DHS and Gamma nail in the treatment of femoral intertrochanteric fracture

LIU Chengen， LI Xingbang， LV Gui

（the First Department of Orthopaedics， Xinxing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Yunfu 527400， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the clinical effects of PFNA， DHS and Gamma nail in the treatment of intertrochanteric fracture in the elderly. Methods： Ninety-five elderly patients with intertrochanteric fracture were divided into a DHS group （n=31）， Gamma nail group （n=30） and PFNA group （n=34） based on different surgical methods. Their clinical efficacy and safety were compared. Results： The operation time and weight-bearing time were better in the PFNA and Gamma groups than in the DHS group （P<0.05）. The Harris scores were better in the PFNA group than in the DHS and Gamma groups 3 months after operation （P<0.05）. Conclusion： Three methods for the treatment of senile intertrochanteric fractures have achieved remarkable curative effect in surgical indicators and efficacy but a disadvantage of high amount of intraoperative bleeding in the PFNA group.

KEY WORDS PFNA； DHS； Gamma nail； femoral intertrochanteric fracture

股骨粗隆間骨折高發于老年人群，其發病率約為髖部骨折的60%，早期死亡率較高。手術是目前老年股骨粗隆間骨折較為有效的治療方，主要包括動力髖螺釘（dynamic hip screw， DHS）、Gamma釘以及近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation， PFNA）固定，均具有創傷小、手術時間短、風險低等優點[1]。本文旨在探討3種不同固定法之間的差異。例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，按照手術方式不同，分為DHS組31例，Gamma釘組30例，PFNA組34例。DHS組：男18例，女13例，年齡55～88例，平均年齡（67.5±10.6）歲；骨折側別：左側19例，右側12例。Gamma釘組：男19例，女11例，年齡55～86例，平均年齡（66.2±9.3）歲；骨折側別：左側19例，右側11例。PFNA組：男20例，女14例，年齡55～89例，平均年齡（68.8±11.3）歲；骨折側別：左側19例，右側15例。三組患者一般資料比較無統計學差異（P>0.05）。

1.2 方法

DSH組：患者取仰臥位，于骨科牽引床上，患肢外展20°～30°，臀部墊高，采用硬膜外麻醉。在C型臂X線機下，對骨折部位在機器透視下進行牽引復位，隨后取髖部外側入路，充分顯露股骨近端和大粗隆部分，于大粗隆下方2～3 cm處，向下縱向作15 cm切口，向股骨頭方向，鉆入導針（頸干角135°，前傾角15°），在C型臂X線機的透視下，確認導針位置和方向，確定良好后，擴孔，安裝鋼板，并擰入合適長度的螺紋釘，用加壓螺絲進行加壓，固定鋼板。有效復位骨折后，沖洗止血，置引流管引流，逐層縫合后，關閉切口。

Gamma組：患者仰臥于骨科牽引床上，硬膜外麻醉，麻醉生效后，C型臂X線機下持續，對患肢進行牽引，并內收內旋患肢，透視正側位至滿意后，于平髂前上棘向近端作一2～3 cm切口，分離臀中肌，在大轉子頂點稍偏內側前1/3與后2/3交界處，以空心尖椎開孔，并經空心尖錐插入導針，取出尖錐，近端擴髓后，插入主釘，取出導針。根據拉力螺釘位置，調整主釘深度，待主釘位置滿意后，插入股骨頸內導針至關節面下5～10 mm，測深后，沿導針使用階梯鉆鉆入，至導針頂端，旋入選好長度的拉力螺釘，保持拉力螺釘改錐垂直或平行于瞄準器后，經主釘的尾端將防旋螺釘旋入，確認其位于拉力螺釘凹槽后，將防旋螺釘反向旋轉90°，然后打入遠端鎖定螺釘，根據患者情況選擇靜態或動態鎖定，拆除瞄準器，插入手柄后，擰入尾帽，再次經X線下確定位置滿意后，放置皮片，沖洗止血，逐層縫合切口。

PFNA組：患者采用PFNA內固定法，硬膜外麻醉或者腰硬聯合麻醉或者全麻，置于骨科牽引床上，健側肢體外展，患側內收10～15 °。牽引復位，必要時器械輔助復位或者切開復位，透視確認位置。手術入路：大轉子頂點向近端延長5 cm切口，顯露大轉子尖端。進針點：正位在大轉子頂點，側位在前中1/3交界處。進針方向：向內向前，置入導針透視確認。打開股骨皮質依次擴髓腔，遠端擴髓至相應直徑（比所用直徑粗1 mm）近端擴至17 mm。安裝瞄準器，手動旋轉置入主釘至適當位置。置入近端螺旋刀片：股骨頸內打入導針，透視確認位置（位置在股骨頸中點偏下遠端到關節面下5～10 mm），安裝螺旋刀片，置入遠端鎖釘，拍片，縫合切口。

1.3 觀察指標

比較3組患者的手術時間、總出血量（術中出血量+術后線性出血量+術后隱性出血量）、骨折愈合時間、負重時間等，并統計并發癥發生率，用Harris療效評分標準[2]評估患髖受傷前與術后3個月功能。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術情況

3組比較結果顯示，DHS組手術時間最長，Gamma釘組次之，PFNA組最短，組間比較差異具有統計學意義（P<0.05）；PFNA組和Gamma釘組總出血量顯著高于DHS組，組間比較差異均具有統計學意義（P<0.001）；PFNA組、Gamma釘組骨折愈合時間和負重時間相當（P>0.05），均短于DHS組（P<0.05，表1）。

2.2 并發癥發生率

DHS組出現2例髖內翻，治療前AO分型均屬于 A2型，1例頭頸切割，屬于A1型，分析原因，由于患者負重較多，垂直壓力較大；患者遵醫囑停止負重后，骨折愈合，未發現螺釘位置的進一步移動。2例患者螺釘向后退出，屬于A2型，骨折部位塌陷，分析原因，由于患者骨質疏松嚴重，且負重垂直壓力和扭轉壓力較大，導致骨折部位塌陷；囑患者停止負重，并定期來院復查，X線結果顯示骨折愈合，之后再次負重后，隨訪期間未發生內固定失效。Gamma釘組和PFNA組未出現髖內翻、頭頸螺釘切割等并發癥。

2.3 髖關節Harris評分

術前3組患者髖關節Harris評分結果顯示，組間無統計學差異。術后1月和術后3月3組髖關節Harris評分均顯著提高，其中PFNA組優于DHS組和Gamma釘組（P<0.05，表2）。

3 討論

DHS是臨床常見的髓外固定術式，并被普遍認為是治療穩定性股骨粗隆間骨折的金標準[3]，但手術創傷大，時間長，易發生內固定松動、髖內翻等并發癥，適用于穩定性骨折。但是股骨粗隆間骨折，老年患者較多，多伴有不同程度的骨折疏松癥和糖尿病、高血壓等多種并發疾病。PFNA系統和Gamma系統是依據生物學固定原理結合最新的鎖定技術設計的新型內固定器械，固定更堅強可靠，創口小，適用于伴有骨質疏松的老年人。Gamma釘抗張力、傳導應壓力及局部加壓作用較強，且可有效防止骨折端移位與髓內釘旋轉等，降低并發癥的發生。但具有繼發性股骨骨折等風險。PFNA具有操作方便、內固定效果更優、手術切口小、術中不需擴髓處理，避免了對其血運的干擾等優點，PFNA對主釘末端與鎖定螺釘之間的距離進行改進，遠端可屈曲性設計，有效避免了股骨遠端應力集中的弊端，最大限度地減少了股骨干骨折的發生。

本研究結果顯示，3組中PFNA組手術時間、負重時間最短， Gamma釘組次之；DHS組總出血量少，但是并發癥較多，骨折愈合時間最長。術后3月，3組髖關節Harris評分均顯著提高，其中PFNA組優于DHS組和Gamma釘組。

綜上所述，PFNA、DHS、Gamma釘3種方法治療老年股骨粗隆間骨折，均取得了顯著的療效，其中PFNA組在手術指標和療效方面具有較大的優勢，但具有術中出血量較高的缺點，因此應綜合考慮患者身體狀況等因素，合理選擇最優固定方式，提高療效和安全性。

參考文獻

[1] 陶文生. DHS、Gamma釘和PFNA治療老年股骨粗隆間骨折療效對比研究[J]. 中國骨科臨床與基礎研究雜志， 2016， 8（5）： 315-318.

[2] 段文江， 吳宇， 趙紅軍， 等. PFNA與DHS內固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較[J]. 創傷外科雜志， 2013， 15（1）： 41-44.

[3] 陳建東， 戴廣兵， 韓金龍. DHS和PFNA固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較[J]. 當代醫學， 2011， 17（26）： 45-47.