腹膜透析患者殘腎功能對血管內皮細胞功能的影響

司博林，申瑞芳，羅燕萍，余 姝

(江蘇大學附屬醫(yī)院 腎內科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

·論著·

腹膜透析患者殘腎功能對血管內皮細胞功能的影響

司博林，申瑞芳，羅燕萍，余 姝

(江蘇大學附屬醫(yī)院 腎內科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

目的 探討影響腹膜透析患者血管內皮細胞功能的因素。方法 選取45例腹膜透析患者為研究對象。收集2組患者的臨床資料及實驗室數(shù)據(jù)。采用血流介導的肱動脈擴張法(flow-mediateddiameter，F(xiàn)MD)來評估血管內皮細胞功能。采用腎臟尿素、肌酐清除率評估殘腎功能。結果 根據(jù)殘腎腎小球濾過率(glomerularfiltrationrate，GFR)分為2組，A組(殘腎GFR<1ml/min)，B組(殘腎GFR>1ml/min)。兩組間血壓、血紅蛋白、血磷、甲狀旁腺激素(PTH)、血清白蛋白、總膽固醇、甘油三酯，每周KT/V差異無統(tǒng)計學意義，而透析時間、FMD差異有統(tǒng)計學意義。相關分析示FMD與殘腎GFR成正相關，與透析時間成負相關。多元逐步回歸分析示殘腎GFR是FMD獨立的危險因素。結論 腹膜透析患者殘腎功能水平和血管內皮細胞功能相關，殘腎功能下降是血管內皮細胞功能紊亂的獨立危險因素。

腹膜透析；內皮細胞；腎功能不全

近年研究發(fā)現(xiàn)，血管內皮功能紊亂是心血管事件的始發(fā)因素，各種心血管事件包括急性冠狀動脈綜合征、猝死和心力衰竭等都與內皮功能紊亂有關。在長期透析患者中，各種心血管疾病是其首要的死亡原因，Morris等[1]研究發(fā)現(xiàn)在血液透析和腹膜透析的患者中，均存在不同程度的內皮功能紊亂。研究終末期腎臟病(endstagerenaldisease，ESRD)患者內皮細胞功能紊亂的危險因素及病理生理機制，成為預防治療ESRD心血管疾病的研究熱點。本研究旨在通過對腹膜透析患者肱動脈血流介導的血管擴張(flow-mediateddiameter，F(xiàn)MD)檢測，來探討影響血管內皮細胞功能的因素。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2013年4月至2016年2月在江蘇大學附屬醫(yī)院腎內科接受腹膜透析治療的患者45例，男26例，女19例，平均年齡(44.02±11.27)歲，透析齡(32.89±17.18)月。根據(jù)殘余腎功能將患者分成兩組：A組：殘腎腎小球濾過率(GFR)<1ml/min；B組：殘腎GFR>1ml/min；其中A組22例，B組23例。兩組間性別、年齡， 體重指數(shù)(BMI)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 入選標準 ①透析齡大于3個月；②年齡在18～70歲；③無吸煙、飲酒嗜好；④均使用Baxter醫(yī)療用品有限產(chǎn)的雙聯(lián)系統(tǒng)腹膜透析液，每日交換腹透液6 000～8 000ml。剔除標準：①近1個月發(fā)生過腹膜炎；②腫瘤患者；③近1個月服用硝酸酯類藥物；④周圍血管疾病和充血性心力衰竭(NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級)；⑤糖尿病，風濕性心臟病，自身免疫系統(tǒng)疾病；⑥近1個月有手術創(chuàng)傷。所有患者均知情同意，本研究已經(jīng)過本院倫理委員會批準。

1.3 血管內皮細胞功能評估 采用血流介導的肱動脈擴張法。應用高分辨率超聲機(SIEMENSSONOLINEG50)評估患者血管內皮功能。患者于安靜狀態(tài)下仰臥，右上肢外展15°，掌心向上，連接3 導聯(lián)同步心電圖電極，血壓計袖帶置于上臂，將超聲探頭置于右側肘上2cm處，對肱動脈進行縱向掃查，以舒張末期(即同步心電圖顯示R波)肱動脈前后內膜之間的距離為肱動脈的基礎直徑為D0，然后加壓袖帶至收縮壓基礎上增加50mmHg，持續(xù)5分鐘后袖帶放氣，1 分鐘后測反應性充血后的肱動脈內徑值D1，分別測3 個不同心動周期在同一位置的D0 和D1，取平均值。計算反應性充血后肱動脈內徑較基礎內徑變化的百分比[FMD=(D1-D0)/D0×100%]，即FMD。

1.4 殘腎功能的測定[2]留取24小時尿液，記尿量，送檢尿液尿素氮(bloodureanitrogen，BUN)、SCr(creatinine，SCr)，抽取當日空腹靜脈血，查血清BUN、SCr。殘腎GFR(ml/min)=(腎BUN清除率+腎SCr清除率)/2，腎BUN清除率(ml/min)=(尿BUN/血清BUN)×24小時尿量/1440，腎SCr清除率(ml/min)= (尿SCr/血清SCr)×24小時尿量/1440。

1.5 透析充分性指標 計算每周尿素Kt/V作為透析充分性指標[2-3]。

1.6 其他指標 空腹靜脈血，檢測血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、白蛋白、血磷、甲狀旁腺素(PTH)。

2 結 果

2.1FMD和臨床指標比較 兩組間血壓、血紅蛋白、血磷、PTH、血清白蛋白、總膽固醇、甘油三酯，每周KT/V比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組間FMD差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組間透析時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較

2.2 影響FMD的相關因素分析 將FMD分別與殘腎GFR、收縮壓、舒張壓、血紅蛋白、血磷、血PTH、血清白蛋白、總膽固醇、甘油三酯、透析時間、每周KT/V進行相關分析，發(fā)現(xiàn)FMD與殘腎GFR成正相關，與透析時間成負相關，與血紅蛋白、血磷，血PTH，血清白蛋白、總膽固醇，甘油三酯之間未發(fā)現(xiàn)存在相關性。見表2。之后我們作了多元逐步回歸分析，結果顯示殘腎GFR是FMD獨立的危險因素(β=0.36，P=0.01)。

表2 FMD與其他指標間的Pearson相關分析

3 討 論

大量研究證明[4]，終末期腎臟病患者存在不同程度的內皮細胞功能障礙，這可能是導致終末期腎臟病患者較高心血管病死率的原因。目前，由于彩色多普勒超聲測定FMD技術有無創(chuàng)、可靠、簡便易行等優(yōu)點，在臨床得到廣泛應用。超聲檢測FMD的機制是通過前臂加壓增加切應力，刺激血管內膜釋放一氧化氮(NO)，導致血管擴張，利用超聲觀測血管內徑變化的百分率，間接評估血管內皮細胞功能[5]。

臨床上，腹膜透析患者除伴有糖尿病、高血壓、高脂血癥等并發(fā)癥外，高同型半胱氨酸血癥和高超敏C反應蛋白血癥[6]也較為常見。該兩者是形成血栓的獨立危險因子，但其對血管內皮細胞功能的影響目前尚處在研究階段[7]，同型半胱氨酸血癥與腹膜透析患者動脈粥樣硬化等密切相關[8]。目前NO與內皮素1(ET-1)用于評估血管內皮細胞功能[9]，促進NO的合成，下調血清ET-1表達，具有心腎保護作用[10]。

血流動力學紊亂、神經(jīng)內分泌系統(tǒng)興奮性異常可引起腎臟的繼發(fā)性損害[11]。血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)評價腎功能敏感性差，且當該類指標出現(xiàn)升高時，患者腎功能惡化程度已較為嚴重[12]。

貧血是慢性腎臟病患者的常見并發(fā)癥[13]，導致畏寒、乏力、失眠、厭食、認知障礙等[14-15]。貧血也是終末期腎臟疾病患者增加住院病死率、出院后死亡及再入院等的危險因素[16-17]。糾正貧血則與改善慢性腎臟病患者心臟功能以及生活質量密切相關[18]。經(jīng)腹膜透析后的患者殘腎功能下降可引起紅細胞生存周期縮短以及進一步紅細胞生成素的產(chǎn)生減少，導致患者貧血加重[19]。此外，殘腎功能下降還與透析患者的營養(yǎng)不良、炎癥等問題也密切相關[20]。

越來越多的終末期腎臟病患者接受腹膜透析作為治療手段，相比起血液透析，腹膜透析的方法較為簡單，能夠在家中獨立進行操作，對患者殘余腎組織中的濾過功能等，都能夠進行較好的保護，腎臟分泌紅細胞生成素的功能也能夠得到一定程度的維持，并且更好地保障患者的水電解質平衡。但腹膜透析不可避免地對腹膜內皮細胞造成損傷，反饋性地提高血管內皮生長因子(VEGF)水平，VEGF能夠修復損傷的血管內皮，促進血管新生和生長，而新生血管增多往往造成透析相關腹膜纖維化。

本研究對腹膜透析患者行肱動脈FMD的測定，發(fā)現(xiàn)A組(殘腎GFR<1ml/min)患者肱動脈FMD明顯小于B組(殘腎GFR>1ml/min)(P<0.01)，說明隨著殘腎功能的下降，血管內皮細胞功能也隨之下降。推測原因可能是病態(tài)增生的內皮細胞無法行使完整的功能。

兩組患者腹透析時間A組(殘腎GFR<1ml/min)長于B組(殘腎GFR<1ml/min)(P<0.01)，說明隨著透析時間的延長，患者的殘腎功能存在不斷下降的趨勢。對肱動脈FMD與殘腎GFR、收縮壓、舒張壓、血紅蛋白、血磷、血PTH、血清白蛋白、總膽固醇、甘油三酯、透析時間、每周KT/V進行相關分析，發(fā)現(xiàn)FMD與殘腎GFR成正相關，與透析時間成負相關。多元逐步回歸分析顯示殘腎GFR是FMD獨立的影響因素。進一步說明殘腎功能下降可導致血管內皮細胞功能障礙。內皮細胞功能障礙與血壓、血紅蛋白、血清白蛋白、血磷、血PTH、血脂、每周KT/V未見明顯相關性。說明保護腹透患者的殘腎功能對減少內皮細胞功能障礙，從而降低心血管疾病的病死率極其重要。

由于本研究是一個斷面的研究，因此尚不能在殘腎功能與FMD之間給出一個明確的因果關系。盡管我們在逐步回歸分析中包括了現(xiàn)在掌握的所有臨床和生化指標，但可能存在一些現(xiàn)在尚未認識的因素干擾研究結果。還需進一步研究，加以驗證。

[1]MorrisST，McMurrayJJ，RodgerRS，etal.Impairedendothelium-dependentvasodilatationinuraemia[J].NephrolDialTransplant， 2000，15(8):1194-1200.

[2] 陳香美. 腹膜透析標準操作規(guī)程[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社， 2011: 160-161.

[3]NophKD，MooreHL，TwardowskiZJ，etal.Cross-sectionalassessmentofweeklyureaandcreatinineclearancesinpatientsoncontinuousambulatoryperitonealdialysis[J].ASAIO，1992，38(3):M139-142.

[4]Recio-MayoralA，BanerjeeD，StreatherC，etal.Endothelialdysfunction，inflammationandatherosclerosisinchronickidneydisease:across-sectionalstudyofpredialysis，dialysisandkidney-transplantationpatients[J].Atherosclerosis， 2011， 216(2):446-451.

[5]TomiyamaH，YamashinaA.Non-invasivevascularfunctiontests:theirpathophysiologicalbackgroundandclinicalapplication[J].CircJ， 2010， 74(1):24-33.

[6] 司博林， 申瑞芳， 余姝， 等. 腹膜透析患者同型半胱氨酸和超敏CRP對血管內皮細胞功能的影響[J]. 內科， 2017， 12 (1):17-19.

[7] 于雷， 楊洪濤. 血管緊張素Ⅱ對腎小球血管內皮細胞損傷機制的研究[J]. 中國實驗方劑學雜志， 2016， 22(2) : 207-210.

[8]BeardRS，ReynoldsJJ，BeardenSE.Metabotropicglutamatereceptor5mediatesphosphorylationofvascularendothelialcadherinandnuclearlocalizationofβ-catenininresponsetohomocysteine[J].VascularPharmacology， 2012， 56(3-4):159-167.

[9] 周鵬. 前列地爾對老年慢性心力衰竭患者心功能和血管內皮細胞分泌功能的影響[J]. 中國老年學雜志， 2013， 33( 12) : 2874-2876.

[10] 左亞東. 芪藶強心膠囊對急性心腎綜合征大鼠心腎功能的影響[D]. 鄭州: 河南中醫(yī)學院， 2015.

[11] 陳瑩恩， 梁好， 趙奕霖， 等. 辛伐他汀對慢性心力衰竭兔心功能及血清白細胞介素-18、白細胞介素-33、可溶性基質裂解素水平的影響 [J]. 新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報， 2016， 33(4): 281-284.

[12] 劉建峰， 武藝， 華琦. 中性粒細胞/淋巴細胞比值與原發(fā)性高血壓患者早期腎功能損害的相關性分析[J]. 山西醫(yī)科大學學報， 2015， 46(9): 914-919.

[13]EisengaMF，DullaartRP，BergerSP，etal.Associationofhepcidin-25withsurvivalafterkidneytransplantation[J].EurJClinInvest， 2016， 46(12): 994-1001.

[14]KokotF，WiecekA.Evidencethattheanemiaofrenalfailureparticipatesinoveralluremictoxicity[J].KidneyInt， 1997， 62(Suppl):83-86.

[15]RademacherJ，KochKM.Treatmentofrenalanemiabyerythropoietinsubstitution.Theeffectsonthecardiovascularsystem[J].ClinNephrol， 1995， 44(Suppl):56-60.

[16]PortolesJ，Lopez-GomezJM，AljamaPA.Prospectivemulticentrestudyoftheroleofanaemiaasariskfactorinhaemodialysispatients:theMARStudy[J].NephrolDialTransplant， 2007， 22(2):500-507.

[17]LocatelliF，PisoniRL，Akizawa，etal.Anemiamanagementforhemodialysispatients:KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative(K/DOQI)guidelinesandDialysisOutcomesandPracticePatternsStudy(DOPPS)findings[J].AmJKidneyDis， 2004， 44 (5Suppl2):27-33.

[18]ParfreyPS，LauveM，Latremouille-ViauD，etal.ErythropoietintherapyandleftventricularmassindexinCKDandESRDpatients:ameta-analysis[J].ClinJAmSocNephrol， 2009， 4(4): 755-762.

[19]LankhorstCE，WishJB.Anemiainrenaldisease:diagnosisandmanagement[J].BloodRev， 2010， 24(24): 39-47.

[20]WangAY，LaiKN.Theimportanceofresidualrenalfunctionindialysispatients[J].KidneyInt， 2006， 69(10):1726-1732.

Relationshipofresidualrenalfunctionandendothelialdysfunctioninperitonealdialysispatients

SiBolin，ShenRuifang，LuoYanping，YuSu

DepartmentofNephrology，theAffiliatedHospitalofJiangsuUniversity，Zhenjiang212001，China

SiBolin，Email:gansu8562@163.com

ObjectiveToelucidatefactorsofendothelialdysfunctionforpatientswithperitonealdialysis.MethodsForty-fiveperitonealdialysispatientsinasinglecenterwererecruited.Demographicandclinicaldatawererecorded.Residualglomerularfiltrationrate(GFR)wasmeasured.Endothelialfunctionwasassessedbybrachialarteryendothelium-dependentvasodilation(FMD).Renalureaandcreatinineclearancewereusedtoassessresidualkidneyfunction.ResultsAccordingtoresidualGFR，peritonealdialysispatientsweredividedintotwogroups:groupA(residualGFR<1ml/min)，groupB(residualGFR>1ml/min).Bloodpressure，hemoglobin，serumalbumin，totalcholesterol，triglyceride，serumP，PTHandweeklyKT/VhadnosignificantdifferencebetweengroupAandgroupB(P>0.05).TheFMDingroupBwassignificantlyhigherthanthatingroupA(P<0.05).CorrelationanalysisrevealedthatresidualGFRwaspositivelycorrelatedwithFMD，whereasPDdurationwasinverselycorrelatedwithFMD.Inmultivariatelinearregressionanalysis，residualGFRwasfoundtobeanindependentdeterminantofFMD(β=0.36，P=0.01).ConclusionThisstudyshowedthattheresidualrenalfunctionwasindependentlyassociatedwithendothelialdysfunctioninpatientswithperitonealdialysis.

peritonealdialysis;endothelialcells;renalinsufficiency

江蘇大學醫(yī)學臨床科技發(fā)展基金(JLY20120152)

司博林，Email:gansu8562@163.com

R

A

1004-583X(2017)08-0691-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.08.011

2017-04-05 編輯:武峪峰