107例次惡性腫瘤患者深靜脈導管相關性血流感染情況分析及預防對策

程曉健，楊 雪，郝皖蓉，劉軍清

(1.蕪湖市第一人民醫院 a.腫瘤科; b.院感科，安徽 蕪湖 241000; 2. 安徽中醫藥大學第二附屬醫院 腫瘤內科，安徽 合肥 230000; 3.安陽地區醫院 腫瘤內科，河南 安陽 457000)

·論著·

107例次惡性腫瘤患者深靜脈導管相關性血流感染情況分析及預防對策

程曉健1a，楊 雪1b，郝皖蓉2，劉軍清3

(1.蕪湖市第一人民醫院a.腫瘤科;b.院感科，安徽 蕪湖 241000; 2. 安徽中醫藥大學第二附屬醫院 腫瘤內科，安徽 合肥 230000; 3.安陽地區醫院 腫瘤內科，河南 安陽 457000)

目的 通過回顧性分析惡性腫瘤患者深靜脈導管相關性血流感染情況，為臨床防治該類患者提供參考。方法 回顧性分析蕪湖市第一人民醫院、安徽中醫藥大學第二附屬醫院、安陽地區醫院2014年1月至2016年12月共107例次惡性腫瘤患者發生的深靜脈導管相關性血流感染情況及病原學結果。結果 107例次深靜脈導管感染，其中培養出革蘭陽性菌46例(42.98%)，革蘭陰性菌38例(35.51%)，真菌23例(21.51%)；其中導管留置后在7～30天內出現的感染率最高，達43.90%；不同的導管維護方式的經外用靜脈導入中心靜脈置管(PICC)導管感染情況亦不同，個體診所、外院維護和自行維護的感染例數的構成比分別達到48.7%和28.3%。結論 惡性腫瘤患者深靜脈導管相關性血流感染主要以革蘭陽性菌為主，導管留置后在7～30天內出現的感染率最高，應加強預防，不正確的維護方式將導致相關性血流感染率明顯增高。

癌；導管插入術；細菌感染

隨著惡性腫瘤發病率的提高，惡性腫瘤患者，尤其是化療期間及晚期姑息性治療的患者越來越多，此類患者大多數需要長期和(或)多次靜脈輸液治療；由于深靜脈置管技術的普及，方便了更多的臨床患者，越來越多的惡性腫瘤患者輸液時采用深靜脈導管輸注[1]，主要的置管方式有：頸內靜脈置管、鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管、經外周靜脈導入中心靜脈置管(peripherallyinsertedcentralcatheters，PICC)、輸液港等等方式；因留置導管是有創的侵入性操作，發生導管相關性血流感染(catheterrelatedbloodstreaminfections，CRBSI)的報道也越來越多[2-3]。感染會延長患者的住院時間，增加相關的治療費用[4]，可能出現其他的并發癥，是導致拔管的主要原因之一[5]，患者的生活質量和預后也變差，嚴重者甚至死亡[6-7]。本研究收集了蕪湖市第一人民醫院、安徽中醫藥大學第二附屬醫院、安陽地區醫院近3年來惡性腫瘤患者導管相關性血流感染的情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2013年1月至2016年12月蕪湖市第一人民醫院、安徽中醫藥大學第二附屬醫院、安陽地區醫院3所醫院共計107例次發生導管相關性血流感染的惡性腫瘤患者，男64例，女43例，年齡10～91歲，平均年齡53.3歲。其中同一患者重新置管后再感染者按新病例計算，本研究中有7例屬此類。所有病例的導管留置時間3～210天，其中≤7天6例，>7～30天47例，>30～60天33例，>60天21例。

1.2 方法 對高度懷疑有深靜脈導管相關性血流感染的患者，立即拔除深靜脈導管，無菌剪刀將導管尖端約5cm處剪下，送細菌培養及藥敏試驗，并同時做雙側血培養和藥敏試驗明確診斷。同時查血常規、C反應蛋白、降鈣素原等協助診斷。

1.3 診斷標準 臨床疑有導管相關性血流感染的患者，行導管尖端和(或)血培養得到陽性診斷為導管相關性血流感染[8]。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0處理數據，計數資料采用構成比和率進行分析。

2 結 果

2.1 不同置管部位的感染情況 107例次導管相關

性血流感染情況見圖1；其中由頸內靜脈置管引起的感染21例(19.60%)，鎖骨下靜脈置管引起的感染10例(9.30%)，股靜脈置管引起的感染37例(34.60%)，PICC置管引起的感染39例(36.50%)。

圖1 不同置管部位感染分析

2.2 不同置管時間的感染情況 導管留置后在7～30天內出現的感染率最高，達43.9%，其中深靜脈導管留置≤7天6例(5.60%)，7～30天47例(43.90%)，>30～60天33例(30.90%)，>60天21例(19.60%)。見圖2。

圖2 不同置管時間的感染情況

2.3 病原學分布 導管相關性感染的病原菌分類及比率情況，見表1。

表1 導管相關性血流感染的病原學分布[例(%)]

注： *有3例為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)

2.4 不同導管維護方式的PICC導管感染情況 深靜脈置管大多數在住院患者中使用，屬有創操作，需定期進行維護，達到預防及減少感染的機會，大部分出院時立即拔除；其中僅有少部分導管出院后外帶，股靜脈置管的外帶率為0，頸內靜脈置管、鎖骨下靜脈置管只有個別導管外帶；而PICC導管的外帶比例較高(本研究中為37/39，94.9%)。分析不同導管維護方式的PICC導管感染情況，可見個體診所或外院維護、自行維護的感染例數均較多，分別達到48.7%和28.3%，見表2。

表2 不同導管維護方式的PICC導管感染情況

3 討 論

深靜脈置管技術為惡性腫瘤患者的營養支持、化療等輸液治療、危重患者的搶救治療提供了一條安全、無痛且能長期使用的靜脈通道，大大方便了臨床[9]。但留置導管是有創的侵入性操作，為細菌的入侵打開了門戶，由此所致的感染問題也不斷增多[10]，不僅增加了患者的住院費用，延長了住院時間，而且影響了患者的預后[11]。

既往有學者報道股靜脈置管的感染率高，但本研究資料顯示的是不同置管部位感染構成比情況，不能代表某個部位的感染率高。臨床上較少選擇股靜脈置管，因為靠近會陰部，難以長期暴露在外，不方便臨床觀察，置管部位易受大、小便污染，且置管部位易潮濕，故感染率較高；臨床上大多數選擇其他部位。

不同置管時間的感染情況，隨著置管時間的延長，病原菌定植、侵入、復制增殖的概率增加，導管感染的發生率也隨之增高；研究顯示，導管留置后在7～30天內出現的感染率最高，這與張明等[12]的報道一致；超過60天置管的患者感染率下降的原因可能與本研究中長期置管(>60天)的患者較少有關，實際臨床工作中頸內靜脈置管、鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管的留置時間大部分在1個月左右，很少超過2個月；也可能與長期置管(>60天)的患者自我保護意識較強有關，實際臨床工作中，我們發現這類患者的治療依從性都較高，能按醫護囑進行定期維護，自我保護意識亦較強，PICC導管可留置時間較長，可達1年。

107例次深靜脈導管感染，其中培養出革蘭陽性菌46例(42.98%)，革蘭陰性菌38例(35.51%)，真菌23例(21.51%)；這與國內學者的報道一致；但張明等[12]報道中心靜脈導管感染以革蘭陰性菌和真菌為主，可能與ICU重癥患者較多，大量應用廣譜抗菌藥物和糖皮質激素有關。在醫療場所，醫務人員實施的醫療行為都是由手展開的，醫務人員的手帶菌率高，接觸前后應注意洗手，有學者報道醫護人員的手是醫院感染傳播的主要途徑[13]，工作中應當注意，我們采用非接觸式速干手消毒劑，取得了較好的預防效果，已在一線臨床使用。

PICC導管留置時間較長，可長達1年[14]，故PICC導管的外帶比例較高(本研究中為37/39，94.9%)。外帶期間維護方式參差不齊，大多數維護人員缺乏專業的PICC導管維護知識，有些人員雖經過培訓，但實際操作不規范，也不能及時的發現問題，院外維護的感染率較高[15]；故正確規范的維護對預防導管感染很重要。

筆者通過分析臨床資料，總結工作經驗，提出導管感染的預防對策，認為有以下幾點值得臨床醫護人員注意，希望能幫助更多的患者降低感染率。具體措施分3部分，①操作前：加強與患者的溝通，做好宣傳教育工作，使患者認識到置管的重要性及風險、防控感染的措施，取得患者的積極配合。應對治療操作間的室內空氣消毒(我們采用了三氧機及紫外線聯合消毒的方式)，減少了空氣中的菌落；醫護人員應嚴格按照七步法洗手，戴口罩、帽子，目的是減少病菌傳播(因罹患感染性疾病未愈的醫護人員不得進行操作)；應對所使用材料的品質進行嚴格檢查，確保材料質量。②操作時：嚴格皮膚消毒，使操作過程最大無菌化，選擇好穿刺點后，以穿刺點為中心向外螺旋式消毒3次[16]，應當由技術熟練的醫護人員操作(至少獨立穿刺成功30例次以上者)，操作動作應盡量輕柔，盡量一次成功，有學者報道多次穿刺將會增加感染率[17]。穿刺成功后應做好標識(包括置管時間、留管深度等資料)。有學者報道，采用超聲引導下穿刺，可提高操作的安全性和可靠性[18]。③操作后及隨訪：置管成功后及每次輸液、封管時，醫護人員應不厭其煩的告知患者深靜脈導管的重要性及維護方法，提高患者的意識；應注意定期更換貼膜，若發現貼膜卷邊、貼膜內潮濕等，應及時更換；輸液時，輸注腸外營養大袋、脂肪乳、激素、血制品、化療藥物后，應及時更換輸液皮條，減少細菌污染和血栓形成的幾率。注意定期隨訪，加強非輸液期的導管維護工作，盡可能延長使用時間；當然，若無后期使用需要時，應及時拔除導管，不留感染機會。導管使用、維護工作由經過專業培訓且經驗豐富的護理人員負責置管后期的日常使用、維護工作；對每例置管患者需登記建立檔案，由專人負責，定期隨訪至拔管。

臨床工作中，預防和控制深靜脈導管是每個醫護人員的責任，我們要嚴格培訓，強化防控措施，降低感染率。

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Analysisandpreventionofdeepvenouscatheterrelatedbloodstreaminfectionin107patientswithmalignanttumor

ChengXiaojian1a，YangXue1b，HaoWanrong2，LiuJunqing3

1a.DepartmentofOncology; 1b.DepartmentofInfectionControl，WuhuNo1People'sHospital，Wuhu241000，China;2.DepartmentofOncology，theSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei230000，China; 3.DepartmentofOncology，AnyangDistrictHospital，Anyang457000，China

ChengXiaojian，Email: 13675845017@163.com

ObjectiveToanalyzedeepvenouscatheter-relatedbloodstreaminfectioninpatientswithmalignanttumorforreferenceinpreventionandtreatmentofthedisease.MethodsRetrospectiveanalysiswasmadein107casesofpatientswithmalignanttumorinthehospitalfromJanuary2014toDecember2016，includingtheincidenceofdeepvenouscatheter-relatedbloodstreaminfection.ResultsIn107patientsofdeepvenouscatheterrelatedbloodstreaminfection，grampositivebacteriawereculturedin46cases(42.98%)，gramnegativebacteria38cases(35.51%)andfungi23cases(21.51%).Thehighestinfectionratewasfoundin7-30daysaftercatheterindwelling，upto43.90%.Thewaysofcathetermaintenanceofperipherallyinsertedcentralcatheters(PICC)infectionalsoshowedsignificantdifference.TheconstituentratiosoftwoPICCinfectionsfromindividualclinicsor/externalhospitalsmaintenanceandselfmaintenanceswererespectively48.7%and28.3%.ConclusionMalignanttumorpatientswithdeepvenouscatheter-relatedbloodstreaminfectionweremainlygrampositivebacteria.Thehighestinfectionratewasfoundin7-30daysaftercatheterindwelling.Preventionshouldbestrengthened.Impropermaintenancewillresultinasignificantincreaseintherateofinfection.

carcinoma;catheterization;bacterialinfections

安徽中醫藥大學青年科學研究基金(2014qn033)

程曉健，Email: 13675845017@163.com

R

A

1004-583X(2017)08-0695-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.08.012

2017-04-25 編輯:武峪峰