檔案在“居民醫保”與“新農合”合并重組中的作用

楊宇+萬輝

整合城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）和新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度，是推進醫藥衛生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措。2016年1月3日《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）下發后，全國已有17個省份制定出臺實施意見或實施方案，按照先整合職能、機構、人員、資產，后整合制度、基金、信息系統等的原則，實施“六統一”，即統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。作為該項改革任務牽頭部門，基層人力資源社會保障部門如何以檔案工作為基礎，加快推進機構整合、業務融合、隊伍聚合，讓醫保檔案在機構整合中釋放政策紅利。這不僅是一個業務操作問題，是“記錄一生、保障一生、服務一生”的客觀要求，更是彰顯制度公平的務實之舉。

一、制度無縫對接，資源整合是前提

1. 長期以來，職工醫保、居民醫保和新農合一同構成了具有中國特色的基本醫療保障體系，較好地解決了各類群體的基本醫療問題，實現了基本醫療保障的制度全覆蓋。根據有關規定，人社部門負責職工醫保和居民醫保，衛生部門負責新農合，制度之間相對獨立。

1.1 居民醫保是面向不屬于職工醫保制度覆蓋范圍的中小學階段學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民的一項醫療保險制度。

1.2 新農合是指由農民自愿參加，采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金，以大病統籌兼顧小病理賠為主的農民醫療互助共濟制度。

2. 新農合和居民醫保制度的推行，雖然較好地解決了城鄉居民的基本醫療保障，但由于受城鄉二元結構和經濟發展不平衡的制約，在城鄉間、職業間存在著巨大差距，呈現出多元化、 “碎片化”的現狀，兩項制度城鄉分割，缺乏銜接與協調，資源分散和重復建設等問題日益凸顯。

2.1 由于待遇上的不均衡，一些外出打工人員在城市參加職工醫保后，往往還會在農村老家參加新農合，出現重復參保、重復享受待遇的制度漏洞。

2.2 制度整合后，隨著兩項制度經辦機構和信息系統的合并重組，檔案資源無縫對接，可有效防止此類現象發生。

3. 為了確保在居民醫保和新農合兩大機構的整合進程中參保繳費和就醫報銷不受影響，首要前提就是要按照標準統一、資源共享、數據集中、服務延伸的要求，做到“三個整合”，而其中的關鍵就是業務經辦檔案信息資源的整合和利用。

3.1 整合居民醫保和新農合相關檔案信息資源，建立統一的參保人員數據庫。

3.2 整合居民醫保和新農合管理信息系統，建立覆蓋城鄉的醫療保險信息網絡。

3.3 整合居民醫保和新農合藥品、診療項目、服務設施、范圍目錄，實現信息系統與定點醫療機構聯網互通。

二、業務深度融合，公平共享是根本

1. 社會保險業務檔案是參保單位和個人履行繳費義務和享受社會保險權益的原始憑證，是對參保單位和個人權益的真實記錄，是確定參保個人享受社會保險待遇的重要依據， 是實現為參保對象“記錄一生、保障一生、服務一生”的重要條件，也是反映社會保險事業發展的寶貴資料和重要歷史憑證。

2. 社會保險業務檔案管理貫穿于社會保險登記、征繳、統計、待遇核發、稽核等經辦業務的全過程，與社會保險經辦業務既緊密關聯又相輔相成，是正確處理各項具體經辦業務、支持經辦工作順利進行的重要基礎，在整個社保工作中具有非常重要的地位。

3. 針對改革后的城鄉居民醫療保險由人力資源社會保障部門管理的政策規定，人社部門應當主動擔負起機構整合中的檔案管理職責，指導新設立的城鄉居民醫療保險經辦機構設立檔案室，建立檔案工作制度，加強檔案工作人員隊伍建設，做好檔案的交接、收集、整理、保管和利用工作。衛生計生部門應當主動配合，積極做好新農合檔案移交工作。

4. 移交方應站在“對歷史負責，為現實服務，替未來著想”的高度，按有關標準對須移交的全部檔案進行系統整理、編目，編制好移交清冊，連同到期檔案的電子版本目錄一并向人社部門移交。

4.1文書檔案要按照《歸檔文件整理規則》（DA/T22-2000）以件為單位進行整理；不同的專業檔案要符合相關專業檔案整理規范的要求。

4.2 會計檔案要符合《會計檔案管理辦法》和《會計檔案案卷格式》（DA/39-2008）的要求。

4.3 不同的特殊載體檔案要符合各自的整理規范要求。

4.3.1 印章檔案要符合《印章檔案整理規則》（DA/T40-2008）的要求。

4.3.2 照片檔案要符合《照片檔案管理規范》（GB/T11821-2002）的要求。

4.3.3 電子檔案要符合《電子檔案移交與接收辦法》（檔發[2012]7號）的要求。移交檔案時，必須移交相應的紙質目錄、電子目錄及全宗介紹，并按照《全宗指南編制規范》（DA/T14-94）編寫全宗介紹。

4.4 移交檔案時，同時移交單位的組織機構沿革、編輯出版的圖書、大事記等有關資料。

5. 檔案管理人員要按照檔案管理“三合一制度”和檔案整理標準規范進行收集整理，除建立案卷級目錄數據庫、文件級目錄數據庫，并錄入檔案管理軟件外，對本單位文書檔案保管期限為永久、長期、30年的，以及部分利用頻繁的專業檔案、照片檔案進行全文掃描，建立全文數據庫。

6. 要嚴格按照同一全宗的檔案不可分散和不同全宗的檔案不能混淆的原則，原單位的各類檔案，包括文書檔案、會計檔案、科技檔案、業務檔案和磁帶光盤、照片、印章等特種載體檔案必須對照案卷目錄，重新清點，登記造冊，做到賬實相符。

7. 機構整合中的職能、編制、人員、資產等的劃轉，兩大基金合并納入社會保障基金財政專戶統一管理，整合建立覆蓋城鄉的醫療保險信息網絡，整合參保范圍、統籌層次、籌資方式和標準、基本醫療保險待遇、大病保險和醫療救助、醫療服務和管理、基金管理和監督等基本制度，等等，都必須以檔案資料的歸類重組和信息資源的共建共享為基礎。

8. 新設立的城鄉居民醫療保險經辦機構要按照《社會保險業務檔案管理規定（試行）》的要求，配備專門的管理人員和必要的設施、場所，確保檔案的安全，并根據需要配備適應檔案現代化管理要求的技術設備。同時，認真落實檔案保管、保密、利用、移交、鑒定、銷毀等管理要求，保證檔案資料妥善保管、有序存放，能夠及時為城鄉居民公平共享醫保待遇提供基本信息和基礎資料。

三、管理精準發力，服務創新是關鍵

1. 檔案是維護群眾根本利益的重要依據，是經辦機構科學規范安全運行的基礎保障，是公民維護自身權益的重要工具。加強檔案工作的規范化、科學化、現代化建設，既是歷史賦予的重任，更是體現社保檔案“參保一生、記錄一生、服務一生”的客觀需要。

2. 醫療保險檔案是人力資源社會保障部門檔案全宗的組成部分，是國家檔案全宗的重要構成，是維護參保人員合法權益的重要憑證。無論是經辦管理的“六統一”，還是新制度的公平性、保障待遇的均衡性、經辦服務的規范性，無一不是建立在醫保檔案的綜合利用之上。

3. 要加強制度和標準化建設。

3.1 建立以檔案管理辦法、檔案管理崗位職責等為主要內容的制度體系，完善文件材料歸檔以及檔案保管、保密、登記統計、查閱利用、鑒定銷毀等內部規章。

3.2 制訂檔案分類方案，對業務過程中直接形成的具有保存和利用價值的專業性文字材料、電子文檔、圖表、聲像等不同載體的歷史記錄，明確歸檔范圍及保管期限，建立“三合一制度”。遵循文件材料的形成規律，對綜合類檔案以件為單位裝訂保管，區分年度和保管期限，按事由結合時間順序排列。

3.3 參保人員個人檔案可細分為申請、變更、繳費、結算、清算等類別，一人一檔，終身使用。就具體業務而言，可結合經辦特點和業務分工，按照“誰經辦、誰收集、誰整理”的原則，由各業務科室負責收集、積累、整理其在業務經辦工作中形成的應歸檔保存的文件材料，并對所收集、積累歸檔業務文件材料的真實、完整、準確、系統負責，定期移交檔案室，實行集中統一管理。

4. 要加強硬件和信息化建設。

4.1《社會保險業務檔案管理規定（試行）》第五條規定，社會保險經辦機構應配備專門的管理人員和必要的設施、場所，確保檔案的安全，并根據需要配備適應檔案現代化管理要求的技術設備。

4.2 要按照庫房、閱覽、辦公“三室分開”的原則，配備密集架、防磁柜、消毒柜、滅火器、吸塵器、除濕器等現代化管理設備和計算機、打印機、復印機、裁紙機、裝訂機、掃描儀等常用辦公設備，以及數碼相機、數碼攝像機、音視頻轉換、刻錄機等檔案數字化設備，有條件的還可配備服務器、交換機、光盤柜、小型機等電子檔案存儲、應用設備，加強檔案室基礎建設。

4.3 要主動適應社會保險信息化建設步伐和網上業務經辦的需求，加強參保人員檔案和業務經辦檔案的數字化處理，實行紙質檔案與數字化檔案并存、業務經辦與檔案系統共享，加快信息化建設。

5. 加強服務“一體化”對接。

5.1 按照標準統一、資源共享、數據集中、服務延伸的要求，加快檔案管理系統與業務經辦系統互聯互通，對經辦過程中的紙質檔案進行影像化掃描存儲，探索網上無紙化經辦模式，形成業務經辦和檔案管理無縫銜接，檔案收集整理與業務“同生同結”，提高檔案收集、立卷和查詢利用的服務效率，讓參保人員足不出戶就可辦理相關業務。

5.2 運用檔案管理軟件這一新型管理手段，建立檔案資料查閱平臺，逐步實現檔案信息資源互聯共享。要借助社會保障“金保工程”信息平臺，加快發放應用社會保障卡，發揮社會保障卡的功能作用，做到持卡繳費、憑卡就醫、按卡結算，人手一卡，方便快捷。

（作者單位：江蘇省東臺市人民醫院 江蘇省東臺市人力資源和社會保障局）