小腿外側皮支鏈逆行島狀皮瓣的應用

伍美藝，徐亞非，邱輝，李春光，曾輝，李冠軍

（南海區(qū)第三人民醫(yī)院 骨一區(qū)，廣東 佛山 528244）

足部、踝部的解剖特點決定了在遭受外傷時容易出現(xiàn)軟組織缺損合并肌腱、骨外露[1]。由于下肢需要負擔全身重量并容易出現(xiàn)磨損等特點，所以常需使用皮瓣修復足部、踝部皮膚缺損創(chuàng)面。2007年3月-2016年3月，我們采用小腿外側皮支鏈島狀皮瓣逆行移位修復足部、踝部皮膚缺損11例，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男7例，女4例；年齡15～56歲，平均34歲。車禍傷7例，機器割傷3例，重物壓砸傷1例，均為足、踝部外側皮膚軟組織缺損并骨骼肌腱外露，足背外側皮膚5例，外踝皮膚軟組織6例，缺損面積8.0 cm×6.0 cm～3.0 cm×2.0 cm。應用小腿外側皮支鏈逆行島狀皮瓣移植修復，切取皮瓣面積10.0 cm×7.0 cm～5.0 cm×3.0 cm。全部病例均急診修復。

1.2 手術方法

清創(chuàng)：徹底清除創(chuàng)面的失活壞死組織，徹底止血。

皮瓣設計：在腓骨小頭后側沿外踝引一條連線作為皮瓣的軸心線。皮瓣旋轉點距離創(chuàng)面近端3.0～4.0 cm處，皮瓣應設計成“水滴”狀，避免皮瓣蒂部受壓，皮瓣面積較創(chuàng)面大1.0～2.0 cm，避免皮瓣回縮。

切取方法：先以旋轉點為中心縱向切開軸線4.0～6.0 cm，觀察腓動脈的肌間隙穿支情況，找到稍粗大的動脈穿支血管1～3條，視情況以其中1條作為皮瓣的最終旋轉點。調整皮瓣的設計，根據(jù)最終旋轉點量出旋轉點與創(chuàng)面的距離，確定皮瓣蒂部的長度。再切開皮瓣，在深筋膜下層游離皮瓣，注意將深筋膜與皮瓣皮膚縫合數(shù)針，防止皮瓣游離過程撕脫。掀起皮瓣后再切取蒂部筋膜，蒂部是軸心線為中心4.0～5.0 cm寬的血管筋膜蒂，可深達肌膜層，最后完全掀起皮瓣、蒂部。放松止血帶，觀察皮瓣滲血情況10～15 min，觀察時可用熱水外敷蒂部，以解除小血管痙攣，促進皮瓣血運恢復。將旋轉點至創(chuàng)面的皮膚切開形成明道，皮瓣轉移覆蓋創(chuàng)面，縫合皮膚。注意縫合蒂部皮膚時應保持皮膚寬松狀態(tài)，避免過緊導致術后腫脹并壓迫，放置膠片引流。皮瓣供區(qū)稍小即直接縫合；供區(qū)稍大，拉緊縮小后仍不能直接縫合的，取大腿中厚皮片移植于皮瓣供區(qū)，加壓包固定。

2 結果

術中完全游離皮瓣后，放松止血帶，觀察皮瓣滲血情況10～15 min，可見皮瓣有毛細血管反應，皮瓣邊緣滲血良好，術后9例皮瓣成活良好，2例皮瓣術后48 h皮色輕度暗紫，出現(xiàn)1～2個血皰，血皰用針刺破即可，保留血皰的表皮完整，14 d后11例皮瓣均成活。術后隨訪3～24個月，皮瓣色澤正常，質地柔軟，無硬塊，與正常皮膚無差別，彈性好，耐磨性佳，未出現(xiàn)破潰現(xiàn)象，接合神經(jīng)重建感覺的皮瓣也恢復了部分感覺。4例皮瓣面積出現(xiàn)輕度回縮。皮瓣供區(qū)植皮或直接縫合。患者恢復正常行走功能，外觀滿意（圖 1-10）。

圖1 術前創(chuàng)面

圖2 皮瓣設計

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣修復

圖5 術后隨訪

圖6 術前創(chuàng)面

圖7 皮瓣切取

圖8 皮瓣修復

圖9 術后隨訪

圖10 術后隨訪

3 討論

3.1 足踝部皮膚修復的原則

足踝部皮膚血供差，外傷、破潰后易造成皮膚壞死，且足踝部肌肉極少，皮下組織和脂肪菲薄，皮膚壞死后即出現(xiàn)肌腱、骨骼外露，進一步導致肌腱干性壞死及骨感染[1]，所以要求足踝部創(chuàng)面修復及時有效。由于下肢有負重、耐磨等特殊要求，足部、踝部組織缺損如果用植皮修復，容易出現(xiàn)植皮破潰，常需使用皮瓣移植修復創(chuàng)面。既往采用交腿皮瓣[2]、游離組織瓣[3]修復，這兩種修復方法操作復雜，需要精湛的顯微外科技術來保證[3]，且要犧牲一條主干動脈，有一定局限性；帶腓動脈的小腿外側皮瓣由于腓動脈在腓骨后緣，位置深，對小腿損傷嚴重[4，5]；腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣要以切取腓腸神經(jīng)、小隱靜脈為代價，均有所限制[6,7]。隨著微小動脈網(wǎng)解剖學的研究不斷深入，以微小動脈網(wǎng)供血而不損害主干動脈的皮支鏈皮瓣不斷開展[8,9]，以小腿遠端為蒂的小腿外側皮支鏈逆行島狀皮瓣[10-12]移植術因對供區(qū)破壞小、受區(qū)覆蓋良好、操作簡單、易成活，近年來已逐漸應用于臨床。

3.2 小腿外側皮支鏈逆行島狀皮瓣的鏈型血供基礎

該類皮瓣具有很好的血供來源：小腿下段粗大的動脈有腓動脈，另外，外踝附近有4條動脈，腓動脈穿支、外踝前動脈、跗外側動脈跟外側動脈[13]。張世民等[14]的解剖實驗發(fā)現(xiàn)，小腿外側肌間隙特別是趾長伸肌與腓骨長、短肌之間數(shù)目很多但口徑較小(0.3～0.5 cm)的肌間隙穿支動脈，每一肌間隙穿支動脈又分成3～5個放射狀的分支(升支、降支、橫支)，在深筋膜深淺面錯綜復雜、縱橫交錯、“蜘蛛網(wǎng)”樣的進行各方吻合，形成類似鐵鏈的環(huán)環(huán)相扣的縱向鏈型血管叢，血管叢內有鮮明的縱行方向血流“渠道”性[14]，從而提出鏈型血供、鏈型皮瓣概念[13]，這些血管叢繼續(xù)向淺層行走營養(yǎng)皮下組織及皮膚。3.0～4.0 cm寬蒂內可有幾十條縱向細小血管，總和口徑不小于1.5 mm[14]，這就保證了皮瓣有足夠的動脈供血。在鏈型血供的基礎上，學者進一步提出了皮支鏈的概念，認為皮支鏈皮瓣的血供是依靠與軸型動脈平行的、恒定的皮微細血管鏈，但蒂部應設計在穿支動脈發(fā)出處。這是切取不帶知名血管的小腿外側皮支鏈島狀皮瓣的血供理論基礎[8-14]。

3.3 小腿外側皮支鏈逆行島狀皮瓣的的優(yōu)缺點

通過臨床應用，我們發(fā)現(xiàn)不帶知名血管的小腿外側皮支鏈逆行島狀皮瓣有如下優(yōu)點：⑴皮瓣切取容易，只需在深筋膜下，從肌間隙間找到一穿支，并以此為軸點，調整皮瓣位置，轉移覆蓋創(chuàng)面即可，無需刻意分離軸心血管，操作簡單。⑵切取面積大，成活可靠。⑶不損傷重要血管，對小腿、足部傷害較少。⑷應用范圍廣，可以修復足踝部、小腿的創(chuàng)面。

3.4 手術注意事項

通過本組病例的手術治療，我們體會在應用不帶知名血管的小腿外側皮支鏈逆行島狀皮瓣時需注意： ⑴傷口清創(chuàng)要徹底、充分，要徹底止血，以防止感染，影響皮瓣的成活。⑵皮瓣蒂部應保留4.0～5.0 cm寬的筋膜，這樣筋膜內可保留足夠數(shù)量的微小血管叢，可為皮瓣提供足夠的血液供應。⑶術前可以使用多普勒超聲血流探測儀確定旋轉點附近的皮支動脈[10]。在旋轉點附近操作時注意勿損傷從動脈主干發(fā)出的間隔穿支，使其保留在蒂部，使鏈型吻合血管叢血供來源軸型化，皮瓣得到較多的血液和較高的壓力灌注。⑷在可能的情況下，皮瓣旋轉點設在軸線上離創(chuàng)面3.0～4.0 cm處，不宜過長或過短，過長影響動脈供血，過短影響靜脈回流。皮瓣設計成“水滴”狀，避免蒂部受壓迫。⑸皮瓣下放置膠片引流，以防形成血腫，如蒂部腫脹嚴重，應及時拆除部分明道的縫線。

綜上所述，應用不帶知名血管的小腿皮支鏈筋膜皮瓣，有適用范圍廣、切取方便、成活可靠、不損傷重要血管的優(yōu)點，值得推廣應用。

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