密閉包扎法與指動脈島狀皮瓣治療指端缺損的臨床療效比較

尹成國，郝作斌，高廣輝，王鑫，趙亮，姚保兵，王業本

（濟南市第三人民醫院 手外科，山東 濟南 250132）

指端組織缺損是一種常見的手外傷，據國內文獻報道，指端組織缺損可占手外傷患者的16%[1]。治療的目的是盡量恢復患指的外觀及功能，國內外學者[1-3]報道了多種類型的皮瓣修復指端缺損創面以保留傷指長度。然而，任何皮瓣均無法滿足既能保留長度又無供區瘢痕的理想治療效果。近年來，臨床報道[4]采用生物半透膜密閉包扎法治療指端缺損取得了令人滿意的效果。本科自2012年6月-2014年6月應用密閉包扎法與指動脈島狀皮瓣治療指端組織缺損創面80例，取得了不同的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標準：指端缺損創面大小在1.0 cm×1.0 cm～2.0 cm×2.5 cm（無法直接縫合或應用“V-Y”皮瓣修復）；骨質有無外露均可；新鮮無感染創面；獲得隨訪時間超過6個月。A組(密閉包扎組)45例，男25例，女20例。年齡13～72歲，平均45.3歲。受傷至手術時間0.5～5.5 h，平均2.5 h。B組(指動脈皮瓣組)35例，男20例，女15例。年齡25～58歲，平均43.2歲。受傷至手術時間1.0～7.0 h，平均3.8 h。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

1.2 治療方法

密閉包扎方法：相對清潔創面，無麻醉下生理鹽水反復沖洗（血凝塊可不予以清理）并壓迫止血；挫傷污染較重的創面，局麻下清創并電凝止血，反復應用生理鹽水沖洗；合并有末節皮膚挫裂傷口的，局麻下清創縫合并創面止血。指端創面清創后，生理鹽水沖洗、止血、酒精擦拭正常皮膚，予生物半透膜密閉包扎。指端創面每5～7天更換半透膜1次，若發現滲出液外溢，及時更換。每次換藥時，只應用生理鹽水沖洗創面以及擦洗創面和附近正常皮膚，附著于創面的血漿樣凝塊可不予清除，創面無需碘伏消毒，包扎方法與首次相同。創面包扎后口服抗生素3～5 d，指體適當抬高；1～2周創面滲出減少后，開始患指屈伸功能練習。

指動脈逆行島狀皮瓣手術：臂叢神經阻滯麻醉，不驅血下上氣囊止血帶。以手指近節側面中心線為軸，皮瓣近端以指蹼為限，血管蒂遠端游離不超過中節中遠1/3處，寬度不超過指背及指掌側正中線，切取平面為腱周膜。沿設計線切開皮瓣近側，切斷指動脈近端并結扎，按設計線游離皮瓣，蒂部切口為“齒”狀，仔細分離指神經，使指神經保留原位，蒂部寬約0.4 cm，以保護伴行靜脈，電凝止血，觀察皮瓣血運良好，皮瓣覆蓋創面無張力縫合。供區應用全厚皮片植皮，打包加壓。術后予抗生素2～3 d，活血等藥物治療1周左右，術后2周拆線，指導患指功能練習。

1.3 統計學方法

應用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，計量資料用±s)表示。兩組的手術時間、住院時間、治療費用、指端感覺恢復以及指間關節活動度采用兩獨立樣本t檢驗，進行性別、年齡等計數資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組患者術后獲6～24個月 (平均13個月)隨訪。兩組創面均Ⅰ期愈合，未發生感染及皮瓣壞死。A組在手術時間、住院時間、治療費用等方面明顯低于B組，差異有統計學意義(P＜0.01，表2)。術后6個月遠指間關節以及近指間關節活動度明顯大于B組，差異有統計學意義(P＜0.01，表3)。術后6個月兩點辨別覺：A組明顯優于B組，差異有統計學意義(P＜0.01，表 4)。

表1 兩組病例術前一般資料比較(n，±s)

表1 兩組病例術前一般資料比較(n，±s)

組別 例數 性別 年齡（歲） 受傷至手術時間（d）男 女A組 45 25 20 41.4±15.6 3.3±1.4 B組 35 17 8 42.5±10.8 3.6±1.7檢驗值 - χ2=0.847 t=0.711 t=-1.269 P值 - ＞0.05 0.711 0.209

表2 兩組在住院時間、手術時間、治療費用方面的比較±s)

表2 兩組在住院時間、手術時間、治療費用方面的比較±s)

組別 例數 住院時間（d） 手術時間（min） 治療費用（元）A 組 45 2.5±3.5 9.6±5.2 1160.9±860.4 B 組 35 10.2±2.1 69.9±13.7 7678.8±579.9 t值 - -12.130 -20.634 -40.378 P值 - ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表3 兩組在指間關節活動范圍方面的比較±s)

表3 兩組在指間關節活動范圍方面的比較±s)

組別 例數 遠指間關節活動 近指間關節活動范圍（度） 范圍（度）A 組 45 68.3±9.5 89.4±4.1 B 組 35 55.7±6.8 84.3±3.8 t值 - 6.898 5.835 P值 - ＜0.01 ＜0.01

表4 兩組感覺功能分級及兩點辨別覺比較(±s)

表4 兩組感覺功能分級及兩點辨別覺比較(±s)

注：參照1954年英國醫學研究會的標準

組別 例數 感覺功能分級（例） 兩點辨別覺S4 S3+ S3 S2 S1 S0 A組 45 19 15 11 0 0 0 6.4±1.2 B組 35 8 14 13 0 0 0 7.8±1.1 t值 - - -5.396 P值 - - ＜0.01

根據總主動活動度(TAM)法[5]評定末次隨訪時手指功能：A組優30例，良12例，可3例，優良率為93.3%；B組優17例，良15例，可3例，優良率為91.4%；兩組優良率評估比較，差異無統計學意義(P=0.06)。

典型病例：患者1男，45歲。擠壓傷致左環指末節遠端組織缺損，指骨外露，創面大小1.8 cm×0.9 cm，指端創面清創后，采用生物半透膜密閉包扎。術后指動脈皮瓣成活良好，外形美觀。術后6個月指間關節屈曲活動正常，局部有輕度瘢痕（圖1-3）。

患者2男，49歲。擠壓傷致右中指末節遠端組織缺損，指骨外露，創面大小2.0 cm×1.1 cm，采用指動脈逆行島狀皮瓣修復，術后指動脈皮瓣成活良好，外形美觀。術后1年可見皮瓣供區瘢痕明顯，指間關節伸直活動輕度受限，遠指間關節伸直活動受限（圖 4-6）。

圖1 術前創面

圖2, 術后6個月隨訪

圖3 術后6個月隨訪

圖4 術前創面

圖5 術后1年隨訪

圖6 術后1年隨訪

3 討論

目前指端缺損的治療方式多樣，取得了不同的治療效果。甲床無缺損、指骨無外露的AllenⅠ型[6]指端缺損，經過清創后油紗敷料包扎換藥處理，創面可以逐漸愈合，但是愈后瘢痕較大。孫凱等[7]認為“海膚康”指套組織反應小，創面感染率低，對247指指端缺損采用海膚康護創指套套住創面，無菌紗布適當加壓包扎，有232指獲得Ⅰ期愈合，大部分3～4周創面愈合，遠期隨訪發現指腹飽滿、自然，無殘端疼痛；然而，由于創面干燥，容易與指套粘連，換藥時疼痛感明顯。殘端修復術操作簡單，基層醫院能夠廣泛開展，適用于損傷嚴重，不接受再造、皮瓣等其他方法修復的患者。但殘端修復術后指體短縮、指甲缺失、影響外觀并存在一定功能的障礙。“V-Y”皮瓣位于指體遠端，與缺損處皮膚質地相似，具有耐磨、不臃腫、成活率高等特點。文獻報道[7]，“V-Y”皮瓣最大推進范圍在10.0～15.0 mm，適用于缺損面積小于（1.0～2.0）cm2的水平缺損，對于面積較大或掌向傾斜的指端缺損創面很難修復。指動脈皮瓣修復指端缺損是一種相對簡單、安全的手術方式。王文德等[8]長期隨訪指動脈逆行島狀皮瓣修復指端缺損42例，術后皮瓣感覺均達S3級以上，而且手指功能恢復好。應用皮瓣修復或殘端修復指端組織缺損后，雖然對手指功能影響較小，但對手指外形、感覺以及精細動作影響較大。指尖再造術無論在外形還是在感覺、運動功能恢復方面均較滿意[9]，甚至可以達到“以假亂真”的效果，但其缺點是破壞部分足趾。

密閉包扎技術是一種簡單、經濟、實用的治療指端組織缺損的方法，臨床效果滿意[4]。其適應證為單純指端軟組織缺損、單純甲床缺損、指端軟組織和甲床及骨質均有缺損、單純末節指腹軟組織缺損。指端創面面積不足0.5 cm×0.5 cm～2.0 cm×2.5 cm（中末節指腹皮膚缺損）均可在3～6周完全愈合。指動脈逆行島狀皮瓣是治療指端組織缺損的傳統方法，其血供來源于對側指固有動脈，通過中節指骨遠端指動脈交通支吻合，靜脈回流依靠兩條恒定的伴行靜脈迷宮式回路交通。而且指動脈周圍包含約0.4cm寬筋膜蒂，能確切地保證皮瓣的靜脈回流，手術操作簡單，是一種安全可靠的手術方法。文獻報道[2]皮瓣切取面積1.5 cm×1.0 cm～4.0 cm×2.5 cm，同時將皮瓣的感覺神經與指神經終末支接合，可獲得滿意外觀，最大限度地恢復手部功能。然而，相比密閉包扎技術，指動脈皮瓣明顯增加了手術瘢痕長度，供區外形欠飽滿。

為增加兩組患者的可比性，本研究制定病例納入標準時將創面大小設置為1.0 cm×1.0 cm～2.0 cm×2.5 cm，而且排除了可以應用“V-Y”皮瓣修復的創面。密閉包扎技術操作簡單，無需住院或住院時間短，術后1周創面滲出明顯減少后即可主被動活動指間關節，運動功能恢復良好；而指動脈皮瓣術后2周拆線后才允許功能鍛煉，由于指側方軟組織水腫以及瘢痕，導致指間關節活動恢復緩慢。國外有學者[10]研究發現，濕潤環境不僅能維持細胞的存活，使它們釋放生長因子，而且能調節和刺激細胞的增殖；密閉傷口的滲出液中，成纖維細胞生長因子、表皮細胞生長因子以及血小板衍生生長因子等含量顯著高于傷口開放組；這些滲液本身也能促進離體培養的成纖維細胞、角質細胞和內皮細胞的生長。炎性細胞及單核巨噬細胞在密閉濕性環境下聚集較多，其分泌的生長因子也較多，因而更強烈地刺激成纖維細胞活躍，有利于指端組織感覺的恢復[11]。本研究通過對符合條件的80例指端組織缺損患者的術后隨訪，對兩種治療方式在手術時間、住院時間、治療費用以及感覺、運動功能恢復等方面進行了比較，進一步證實了密閉包扎組術后指端感覺、運動功能優于皮瓣組，手術時間、住院時間、治療費用等方面明顯少于皮瓣組。

臨床研究以及動物實驗均發現密閉濕潤環境、缺氧微酸環境有利于創面愈合[12,11]。密閉性敷料正是利用相對密封與保濕原理，形成創面低氧或相對缺氧的微酸環境能抑制創面的細菌生長、刺激血管增生，加速了創面的愈合。通過對本組45例密閉包扎病例的長期隨訪，我們發現其具有如下優勢：⑴操作簡單，治療費用低；⑵無需供皮區，無需增加輔助切口，不增加手術瘢痕；⑶肉芽組織及上皮細胞較傳統敷料包扎生長速度快；⑷治療期間可早期進行患指功能練習，手指功能恢復好；⑸創面愈合后皮膚可新生指紋，瘢痕程度輕；⑹感覺恢復較傳統皮瓣快而且好；⑺創面環境密閉濕潤，減輕疼痛，降低了感染幾率。但該技術相關的病理生理有待進一步深入研究。

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